M U N I C I PAL I DAD D E T R E S D E F E B R E RO

S E C R E TAR I A D E D EP O RTE S , C U LTU R A Y E DU C ACI O N

L I . B A . T R E S – L I . V O . T R E S
Juan B. Alberdi 5.040 - (1678) Caseros ~ Tel/fax 4716-0338 / 0339 ~ www.ligas3.com.ar | FORM Nº 200/k7 |

F200 - SOLICITUD DE PASE

Buenos Aires, _____ de ____________________ de 200__

Por la presente solicitamos el pase del jugador/a ________________________________________________

de la Institución _________________________________________________________________________

para la Institución ________________________________________________________________________

Firma del Firma del

Jugador/a: ______________________________ Padre o Tutor: ____________________________

Nº Documento: ___________________________ Nº Documento: ___________________________

Firma de la Institución Solicitante: ___________________________

Aclaración: _____________________________________________

Nº Documento: __________________________________________ Sello de la

Institución Solicitante

C ON FOR MI D AD D E PA S E

Buenos Aires, _____ de ____________________ de 200__

Dejamos constancia que el jugador/a _________________________________________________________

Licencia Nº ______________________ al día de la fecha no mantiene ninguna deuda monetaria, como

tampoco retención de algún elemento o indumentaria deportiva de propiedad de la Institución

______________________________________________________ por tal, la misma RESUELVE conceder

el pase según lo estipulado en el Reglamento Oficial.-

Firma de la Institución que concede:__________________________

Aclaración: _____________________________________________

Nº Documento: __________________________________________

Sello de la
Institución que
cede el pase