HOSPITAL MARÍA

AUXILIADORA

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CIRUGIA

GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

LIMA – PERÚ

2012

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AUXILIADORA

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ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:

Lic.: Berna GONZALES MEZA.

ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION DE

GUIAS:
Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.

ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGIA:

Lic.Esp: Mónica YANET RÍOS TORRES

ENFERMEROS PARTICIPANTES:
Lic. Agustina ALARCÓN ARENAS
Lic. Gloria ALEJOS SANDOVAL
Lic. GardeniaALIAGA VELÁSQUEZ
Lic. DeysiALGUIAR TIRADO
Lic. SoniaBARRIGA GUILLEN
Lic. MarleneCORRALES FARFÁN
Lic. RosarioFANOLA TORRES
Lic. CristinaGUERRERO AGUINAGA
Lic.Herrera Ore Marissa
Lic.MaritaHUARANCA LOO
Lic. Elizabeth HUÁNUCO MOLINA
Lic. MirianHUAMÁN QUISPE
Lic. EdithHUAMÁN VILLA
Lic. SilviaLLAIQUI QUISPE
Lic. Guadalupe MALDONADO SÁENZ
Lic. NormaMÉNDEZ CORCINO
Lic. RossabelOCHOA MITACC
Lic. Guillermina PACHECO BERNAL
Lic. VilmaALOMINO ROJAS
Lic. Giovanna SALAZAR BLAS
Lic. Juana SUICA ROJAS
Lic. María SARATE CÓNDOR
Lic. Zaldívar Palomino Esperanza

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INTRODUCCION
Las Guías deCuidados de Enfermería, son instrumentos que describen el

quehacer profesional de enfermería, así mismo, la información se organiza y está basado

en el proceso de atención de enfermería, es inherente a la función independiente de la

enfermera. Estas guías, han sido elaboradascomo una necesidad para modificar la

situación existente y para facilitar el trabajo del profesional de enfermería, considerando

además, las primeras causas de morbilidad del Servicio de Cirugía del Hospital María

Auxiliadora.

Estas Guías de los cuidados de enfermería fueron desarrolladas con criterios de

validez, confiabilidad, uso práctico, flexibilidad, claridad; para lo cual se establecieron

sesiones de discusión entre todas las enfermeras del Servicio. Finalmentefueron

revisadas y aprobadas por el Departamento de Enfermería.

Cada Guía en su contenido considera las etapas del Proceso de Atención de

Enfermería, como son la valoración que se evidenciada en los datos objetivos: el

diagnóstico de enfermería, las intervenciones y finalmente la evaluación.

Por ello, el Departamento de Enfermería a través de su área de capacitación y en

coordinación con la enfermera Jefe del Servicio de Cirugía y su Comité Científico, ha

creído conveniente estandarizar y unificar criterios de cuidados en enfermería que

permitan calidad en la atención del paciente sobre todo de las patologías con mayor

incidencia como son: Apendicitis aguda,colecistitis, traumatismo encéfalo craneano,

hemorragia subaracnoidea,traumatismo vertebro medular.

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ÍNDICE

Pg.

Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con Apendicitis

Aguda……………………………………………………… 05

Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con Colecistitis

……………………………………………………… 11

Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con

Traumatismoencéfalo craneano…………………………………………………16

Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con

Hemorragia subaracnoidea……………………………………………………… 22

Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con

Traumatismo vertebro medular ……………………………………………….…28

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GUIA Nº 1
GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA

NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Apendicitis Aguda

GENERALIDADES
Definición:
Es la intervención de enfermería frente a un paciente con inflamación del apéndice
vermiforme, que puede ser agudo, necesita diagnóstico precoz, caso contrario
evoluciona rápidamente hacia la perforación llegando inclusive a una complicación
grave. El agente etiológico se relaciona con el bloqueo por acumulo de heces
(fecaloma), retención fecal del colon derecho y prolongación en el tiempo del tránsito
fecal.Además los parásitos pueden ocluir la luz del apéndice.
Se debe identificar que existe una clasificación de la apendicitis, como:
Congestiva, flemonosa, gangrenosa o necrótica y perforada.

Datos Objetivos y subjetivos

Dolor punzante y sensibilidad abdominal
Fiebre 38° a 38.5°C y escalofríos
En ancianos- no hay fiebre y presentan hipotermia,
Pérdida de apetito
Náuseas y vómitos
Estreñimiento

POBLACIÓN OBJETIVO
Niños, adolescentes, adultosjóvenes, adultosmaduros y adultos mayores que acuden
al servicio.

OBJETIVO
Identificar las complicaciones de la apendicetomía su prevención y tratamiento.

PERSONAL RESPONSABLE:
Licenciada en enfermería

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DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS
META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES
ENFERMERÍA ESPERADOS

PRE OPERATORIO MANEJO DEL DOLOR:

Alteración del bienestar Paciente Valore el dolor: localización, Agitación psicomotriz Paciente manifiesta
general relacionado a manifestará características (duración, disminución del
Ansiedad.
dolor agudo evidenciado disminución del frecuencia, intensidad) dolor:
por Informe verbal y dolor con Valore signos vitales Irritabilidad.
EN =3 puntos
gesticular del dolor, intervención
posiciónantálgica para bifocal de Canalice vía periférica. (Escala Numérica),
evitarlo. Escala enfermería. Administre líquidos IV 100 C/h
Numérica (EN)= 8/10 según orden médica. Escala gestual según
Escala Gestual (EG) en realidad.
COMODIDAD Y CONFORT:
niños.
Proporcione un ambiente tranquilo
Brinde comodidad y confort.

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Desequilibrio Paciente Controle peso diario Deshidratación Paciente con

hidroelectrolítico mantendrá el equilibrio de líquidos
Valore los signos de deshidratación Desequilibrio de
relacionado a pérdida equilibro hidro y electrolitos.
y diuresis horaria. líquidos y electrolitos.
activa de líquidos electrolítico
Verifique una vía permeable, Paciente presenta
(vómitos). Evidenciado
piel y mucosas
por debilidad, Sed, Reponer líquidos y electrolitos húmedas.
sequedad de la piel y
mucosas, Disminución Realice balance hídrico estricto. Niños:
de la diuresis Observe perdida de líquidos
(hemorragia, vómito, diarrea, ) Flujo urinario
adecuado >10kg de
Valore los resultados de electrolitos 12-80 ml/SC/hora
séricos.
Adultos:
Valore características de piel y
mucosas. Diuresis >30cc/hora

Ansiedad R/C temor Paciente COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA Temor Paciente se

a procedimiento disminuirá comunica
quirúrgico evidenciado ansiedad y estrés. Realice una relación terapéutica Intranquilidad espontáneamente y
conel Paciente. muestra actitud
por Inquietud,
positiva.
incertidumbre, Explique al pacienteelprocedimiento
angustia, preocupación

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creciente. que se le realiza.

APOYO EMOCIONAL

Valore el nivel de ansiedad.

Anime al paciente a queexprese sus
emociones.
Escuche las expresiones de
sentimientos y creencias

POST OPERATORIO MANEJO DEL DOLOR Ansiedad. Paciente manifiesta

alivio del dolor, EN=
Dolor agudo relacionado Paciente Valore la intensidad de dolor según Irritabilidad.
la EN y EG en niños. 3/10 y EG niños.
a procedimiento manifestará
quirúrgico disminución del Valore signos vitales
(apendicetomía) dolor con
evidenciado por intervención Verifique la permeabilidad del
fasciesde dolor, Informe bifocal de catéter.
verbal del paciente. enfermería. Revalúe la intensidad del dolor
Administre analgésicos según
prescripción médica.
Brindar comodidad y confort.

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Deterioro de la Paciente mejorará Controle de los signos vitales Infección. Paciente con
integridad tisular integridad tisular Realice lavado de manos y Sepsis. integridad tisular en
relacionado a demás técnicas asépticas. proceso de
extirpación del apéndice cicatrización
(Apendicetomía) Inspeccione el sitio de
evidenciado por incisióndeherida quirúrgica en
alteración dela superficie busca de signos de infección.
de la piel (epidermis).
Curación de la herida quirúrgica con
Suero salino 0.9%.

Registre y notificar cualquier cambio

producido en la herida.

Administre antibióticos según

prescripción médica.

Brinde una dieta hiperproteica, y

Vitamina C.

Realice caminatas diarias y pasivas

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA

VALORACION DX. DE ENFERMERÍA INTERVENCION DE ENFERMERÍA

-Dolor Valore el dolor: localización, características (duración,

Alteración del bienestar general r/a dolor frecuencia, intensidad)
punzante y agudo e/ p facies de dolor y posición Controle signos vitales
sensibilidad antálgica. Canalice vía periférica.
Administre tratamiento analgésico indicado.
Paciente abdominal P Proporcione un ambiente tranquilo
Hospitalizado R f
-Fiebre 38° a E
38.5°C y O Controle peso diario
P Valore signos de deshidratación y diuresis horaria.
escalofríos E Verificar una vía permeable,
Desequilibrio hidro electrolítico r/c Reponer líquidos y electrolitos
-En ancianos: R pérdida activa de líquidos (vómitos). E/p
A Realizar balance hídrico estricto.
no hay fiebre y debilidad, Sed, sequedad de piel y Observar perdida de líquidos (hemorragia, vómito,
T mucosas, Disminución de la diuresis
presentan O diarrea, )
R Valore los resultados de electrolitos séricos.
hipotermia. I Valorar características de piel y mucosas
-Pérdida de O
Ansiedad R/C temor a
apetito procedimiento quirúrgico e/p Inquietud, Realice relación terapéutica con el paciente
-Nauseas y incertidumbre, angustia, Explique al paciente el procedimiento que realiza.
preocupación creciente. Valorar el nivel de ansiedad.
vómitos Anime al paciente a expresar emociones.
-Estreñimiento Escuche expresiones de sentimientos y creencias

Valore nivel de intensidad del dolor según la EN Y EG

Paciente verbaliza alivio del dolor
en escala de 10/10 en 5/10,
mantiene hidratado, BH 0 ó (
),expresa planes de futuro positivo
a familiares y equipo de salud ,piel
en proceso de cicatrización.
P en niños.
O Valorar signos vitales
S Dolor agudo r/c agente lesivo físico e/p
Verificar la permeabilidad del catéter.
T facies de dolor, respuesta verbal
Revalúe la intensidad del dolor
O Administrar tratamiento analgésicos según
P prescripción médica.
E Brindar comodidad y confort.
R
A
T Controle de los signos vitales Realice lavado de
O manos y demás técnicas asépticas.
R Inspeccione el sitio de incisión de herida quirúrgica
Deterioro de la integridad tisular r/a en busca de signos de infección.
I extirpación del apéndice
O Curación de la herida quirúrgica con Suero salino 0.9%.
(Apendicetomía) e/p alteración del a Registre y notificar cualquier cambio producido en la
superficie de la piel (epidermis). herida.
Administre antibióticos según prescripción médica.
Brinde una dieta hiperproteica, y Vitamina C.
Realice caminatas diarias y pasivas

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GUIA Nº 2

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON COLECISTITIS

NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Colecistitis

GENERALIDADES
Definición: Esla intervención de enfermeríafrente a la inflamación aguda de la
vesícula biliar, se acompaña de dolor y síntomas digestivos, se produce por la
impactación de cálculos en la vesícula provocando la obstrucción del conducto
colédoco y/o cístico reteniendo la bilis y por ende la distensión de la vesícula.
El dolor abdominal; es agudo, tipo cólico o sordo aparece y desaparece.

Datos Objetivos y subjetivos

Dolor grave y constante en la región epigastrio tipo cólico se irradia hombro
Pérdida de peso
Anorexia
Nauseas, vómitos.
Ictericia
Evacuaciones intestinales pálidas
Orina concentrada, oscura
Sudoración y escalofríos
Fiebre>38°C
Taquicardia
Taquipnea
Distensión abdominal
Heces de color arcilla

POBLACION OBJETIVO
Niños, adolescentes, adultos jóvenes, adultos maduros y adultos mayores que
acuden al servicio.

OBJETIVO
Disminuir las complicaciones en el paciente adulto y pediátrico previniendo
complicaciones y mejorando su calidad de vida.

PERSONA RESPONSABLE

Licenciada en enfermería.

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DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES RESULTADOS

ENFERMERIA ESPERADOS

Alteración en el El paciente Mantener reposo en cama en posición Hipertensión Paciente

bienestar por Dolor manifestará cómoda; levantar la cabecera 30 a 45 grados manifiesta
Ansiedad
relacionado a disminución reducción de la
proceso infeccioso del dolor Valorar la localización, intensidad y tipo de intensidad del
dolor; según escala numérica (EN), escala
secundario a dolor, EN = 3/10 y
gestual en niños.
inflamación de la EG niños.
vesícula biliar Administrar analgésicos, anti colinérgicos según
evidenciado fascie indicación.
de dolor. Instruya sobre las medidas alternativas de alivio
del dolor ,técnicas de relajación
Cambio de postura frecuente
Cuidados cutáneos para aliviar el prurito y la
incomodidad

Riesgo de déficit de Paciente Monitoree los signos vitales cada 4horas Deshidratación Pacientehidratado
líquidos y electrolitos mantendrá .
Evalúe presencia de signos de deshidratación. Desequilibrio
relacionado a adecuada hidroelectrolítico
hidratación Ausencia de
pérdidasorgánicas Administre líquidos y electrolitos parenterales signos de
evidenciado por

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vómitos, aspiración según indicación medica Ictericia deshidratación,

gástrica. Electrolitos en
Coloque sondanaso gástrica Nº 14 o16 dejar a límites normales
gravedad y evaluar las características de
secreciones gástricas. Balance hídrico
cero o positivo
Ausculte los ruidos intestinales 3 veces al día
Flujo urinario
Mida la eliminación de drenaje de sonda naso niños adecuado:
gástrica (SNG)
< 10 kg. 0.5 -5
Realice higiene oral según necesidad ml/kg/ h
> 10 kg.12-80
Monitorice electrolitos séricos
ml/sc /h
Observe si hay ictericia, prurito y el color de las Diuresis >30cc/h
deposiciones.
Densidad urinaria
Administre antieméticos 10110- 1012

Realice un balance hídrico estricto

Evalué el estado de hidratación.

Coloque al paciente de decúbito lateral

Valore el estado nutricional y nivel de

Alteración de la El paciente conciencia. Desnutrición Paciente tolera la
nutrición por defecto presentara dieta prescrita,

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relacionado con adecuado Controle y valore el peso diario mantiene peso

ingesta nutricional aporte deseado.
disminuida por nutricional. Valore tolerancia oral
dolor, náuseas y/o
Monitorice los ruidos intestinales observe
vómitos
presencia de distención abdominal
Promover la actividad y de ambulación
Proporcione un ambiente tranquilo a la hora de
las comidas
Promueva la actividad y la de ambulación

Oriente sobre el proceso de su enfermedad al

Ansiedad / temor Paciente paciente y familia Crisis reactiva Paciente se
relacionado manifestará situacional comunica
desconocimiento de disminución de Enseñe técnicas de relajamiento espontáneamente
estado actual de la ansiedad Depresión y muestra actitud
salud evidenciado Permita que el paciente exprese todas sus positiva.
por caminatas angustias, temores con apoyo emocional
frecuentes de un
lado a otro.

Alteración del patrón Paciente Brinde acompañamiento al paciente Ansiedad Paciente logra
del sueño logrará recuperar sueño
relacionado con retomar el Realice Terapia de relajación
ruidos externos sueño. Duerme en su

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evidenciado por Realice masajes simples unidad

fascie cansada,
movimientos en Cambie de posición.
cama.
Brinde comodidad y confort
Prepare un ambiente libre de ruidos externos.

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON COLECISTITIS

VALORACION DX. DE ENFERMERÍA INTERVENCION DE ENFERMERÍA

Mantener reposo en cama en posición cómoda; levantar la

Dolor grave y cabecera 30 a 45 grados
constante en la Valorar la localización, intensidad y tipo de dolor; según
Dolor R/ A proceso infeccioso s/ a escala numérica (EN), escala gestual en niños.
región derecha del inflamación de la vesícula biliar Administrar analgésicos, anti colinérgicos según indicación.
abdomen, se irradia Instruya sobre las medidas alternativas de alivio del dolor
,técnicas de relajación
hombro derecho o Cambio de postura frecuente
Paciente
Hospitaliz entre omoplatos Cuidados cutáneos para aliviar el prurito y la incomodidad
ado Nauseas, vómitos.
Ictericia Valore el estado nutricional y nivel de conciencia.
Controle y valore el peso diario
Evacuaciones Alteración de la nutrición por defecto
Valore tolerancia oral
R/C ingesta nutricional disminuida por
intestinales pálidas Monitorice los ruidos intestinales, observe presencia de
dolor, náuseas y/o vómitos
distención abdominal
Orina oscura
Promover la actividad y de ambulación
Fiebre>38°C Proporcione un ambiente tranquilo a la hora de las comidas
Promueva la actividad y la de ambulación
Sudoración y
escalofríos
Oriente sobre el proceso de su enfermedad al paciente y
Disminución del Ansiedad / temor r/a desconocimiento
familia
de estado actual de salud e/p
apetito Enseñe técnicas de relajamiento
caminatas frecuentes de un lado a
Permita que el paciente exprese todas sus angustias,
Distensión otro
temores con apoyo emocional
abdominal
Heces de color
arcilla Brinde acompañamiento al paciente
Realice Terapia de relajación
Alteración del patrón del sueño Realice masajes simples
relacionado con ruidos externos. Cambie de posición.
Brinde comodidad y confort
Prepare un ambiente libre de ruidos externos.

Monitoree los signos vitales

Evalúe presencia de signos de deshidratación.
Administre líquidos y electrolitos parenterales según
indicación medica
Coloque sonda naso gástrica Nº 14 o 16 dejar a gravedad
Riesgo de déficit de líquidos y y evaluar las características de secreciones gástricas.
electrolitos relacionado a pérdidas Ausculte los ruidos intestinales 3 veces al día
de líquidos orgánicos: vómitos. Medir la eliminación de drenaje de sonda nasogástrica
Paciente manifiesta (SNG)
reducción del dolor, en Monitorice electrolitos séricos
escala de 10/10 a Observe si hay ictericia, prurito y el color de las
5/10, tolera dieta, logra deposiciones.
dormir más de 6 Hs, Administre antieméticos
Realice un balance hídrico estricto
Evalué el estado de hidratación.

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GUIA N° 3

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON PROBLEMAS

QUIRÚRGICOS TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO (TEC)

NOMBRE
Guía de Cuidados De Enfermería en pacientes con problemas Quirúrgicos
Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC)

GENERALIDADES
Definición:
Es una intervención de enfermería frente a una lesión traumática producida en
el cuero cabelludo, bóveda craneal y/o su contenido; produciendo lesión
cerebral primaria inmediata y no modificable por el tratamiento, causada por
impacto directo (fracturas, hematoma epidural, confusión cerebral, hemorragia
infra parenquimatosa) o por un mecanismo de aceleración-desaceleración (
hematoma subdural daño axial difuso, lesiones por contragolpe).

Datos Objetivos y subjetivos:

Alteración en el nivel de conciencia: pupilas anisocóricas
Asimetría facial, cefalea, mareo, vértigo
Lesiones en cuero cabelludo y cara,
Hematomas palpebrales (Signo apache)
Otorragia
Rigidez de decorticación y descerebración.
Alteraciones en el patrón respiratorio

POBLACION OBJETIVO:
Pacientes, adolescentes, adultos jóvenes, adultos maduros y adultos mayores
que acuden al servicio de Cirugía.

OBJETIVO:
Disminuir las complicaciones en el paciente adulto y pediátrico previniendo secuelas,
complicacionesy mejorando su calidad de vida.

PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada e

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DIAGNOSTICO RESULTADOS
DE META INTERVENCION DEENFERMERIA COMPLICACIONES ESPERADOS
ENFERMERIA

Perfusión tisular El paciente Paciente mantiene

cerebral inefectiva mantendrá una Valore el estado de conciencia del Hipertensión indicadores:
relacionada con adecuada paciente.
interrupción del flujo perfusión tisular Glasgow de 12 a 14
Controle funciones vitales, monitoreo de la Intracraneana.
sanguíneo al cerebro cerebral puntos.
PAM.
evidenciado por Isquemia cerebral.
confusión, agitación Coloque cabecera del paciente 30° Pupilas foto reactivas a la
motriz, parálisis parcial, luz
cefalea. Examine pupilas: tamaño, simetría y
reacción pupilar y reflejos. Presión Arterial Media:
70ml/Hg
Realice monitoreo respiratorio.

Realice monitorización cardiaca. Glicemia>90Mg/dl

Coloque tubo oro faríngeo Frecuencia Cardiaca: 60-

80x’
Administre oxigenoterapia y tratamiento
según indicación médica

Verifique permeabilidad de vía periférica

Realice monitorización cardiaca.
Coordine para la toma de muestras.

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Coloque al paciente con la cabecera 30°

Limpieza ineficaz de Paciente El paciente conFrecuencia
vías aéreas relacionada mantendrá vías Valore y vigile la función respiratoria y las Bronco aspiración. Respiratoria (FR) 12 – 20
con la función aéreas secreciones cada 30a 60 minutos por min.
Hipoxia.
neurológicaafectadaevid permeables. Se Ausculta pasaje de aire
enciada por roncus. Controle saturación de oxigeno Neumoníaaspirativa. en ambos campos
pulmonares (ACP). No ron
Obtenga y vigile los gases arteriales. Paro respiratorio cantes.

Ausculte ambos campos pulmonares. Cavidad oral libre de

secreciones.
Asegurar la permeabilidad de vías aéreas. .

Nebulice al paciente con suero salino.

Realice aspiración de secreciones oro

faringe, nasofaringe y endo traqueales.

Registre las características de las

secreciones.

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Eleve la cabecera del paciente (30 a 40

Deterioro del Paciente grados) Paciente evidencia:
intercambio gaseoso mantendrá Paro
Mantenga una vía aérea permeable. Cardiorrespiratorio. F.R. 16-20 por min.
relacionado con adecuado
cambios en la perfusión Intercambio Realice aspiración de secreciones a
demanda. Shock Sat.de oxígeno (O2): 95%
y membrana alveolar, gaseoso.
oclusión de la vía aérea Coloque tubo oro faríngeo. AGA:PH =7.4
por caída de la lengua
evidenciado por Administre oxigenoterapia, y tratamiento PO2 =80- 100mmHg.
cianosis peri oral y según indicación médica.
lecho unguial. PCO2=35- 45mmHg.
Coordine para la toma de gasometría
Valore los resultados de laboratorio HCO3=22-26meq/lt

Prepare el equipo en pacientes que no

responden.

Monitorice la saturación de oxígeno.

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Valore intensidad, características del dolor

Dolor, relacionado con Paciente utilizando la valoración numérica (0-10) Paciente refiere alivio del
proceso y evolución de manifestara alivio escala gestual en niños. Shock Neurogénico. dolor. Escala numérica:6-
la enfermedad del dolor
7
evidenciada por fascie Enseñe al paciente a solicitar apoyo Arritmia cardiaca.
de dolor. analgésico.

Prepare un ambiente agradable para el

descanso del paciente.

Administre analgésicos u opiáceos

Observe reacciones y efectos del fármaco

Aplique técnicas de relajación, masajes,
baño caliente y posiciones antálgica si no
existe contraindicación.

Realice técnicas asépticas: como el lavado Paciente evidencia::

Riesgo de infección Paciente de manos, uso de mandilones, mascarillas. Temperatura normal
intrahospitalario disminuirá el Infección
relacionado con la riesgo de Indique y verifique si se lleven a cabo el intrahospitalaria No signos de infección
inserción de líneas infección. uso de estas medidas de bioseguridad durante su hospitalización.
Neumonía.
intravenosas, tanto del personal de salud, como delos
dispositivos terapéuticos visitantes. Shock. Hemocultivos negativos
y de vigilancia,
evidenciado por Realice el cambio de líneas, sondas y Flebitis.
presencia de catéter catéteres de acuerdo a las normas de

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control de infecciones del hospital.

ITU
Monitorice los valores del laboratorio del
paciente: elevación del recuento
leucocitario, análisis de orinay observar los
cultivos de secreciones, material drenado y
muestras de catéteres que se envían al
laboratorio según indicaciones sanitarias.

Valore los puntos de presión, según

necesidades.

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TEC

VALORACION DX. DE ENFERMERÍA INTERVENCION DE ENFERMERÍA

Valore el estado de conciencia del paciente.

Alteración en el nivel de Controle funciones vitales, monitoreo de la PAM.
Perfusión tisular cerebral inefectiva R/C Coloque cabecera del paciente 30°
conciencia: pupilas interrupción del flujo sanguíneo al cerebro Examine pupilas: tamaño, simetría y reacción pupilar y
Paciente evidenciado por confusión, agitación motriz, reflejos.
Hospitalizado anisocóricas
parálisis parcial, cefalea Realice monitoreo respiratorio.
Asimetría facial. Realice monitorización cardiaca.
Lesiones en cuero Coloque tubo oro faríngeo
Administre oxigenoterapia y tratamiento según indicación
cabelludo y cara, médica
Hematomas Verifique permeabilidad de vía periférica
Realice monitorización cardiaca.
palpebrales (Signo Coordine para la toma de muestras.
apache)
Coloque al paciente con la cabecera 30°
Otorragia Valore y vigile la función respiratoria y las secreciones cada
Posturas de 30a 60 minutos
Controle saturación de oxigeno
decorticación y Obtenga y vigile los gases arteriales.
Limpieza ineficaz de vías aéreas r/c la función
descerebración. neurológica alterada evidenciado por roncus. Ausculte ambos campos pulmonares.
Asegurar la permeabilidad de vías aéreas.
Alteraciones en el Nebulice al paciente con suero salino.
patrón respiratorio Realice aspiración de secreciones oro faringe, nasofaringe y
endo traqueales.
Registre las características de las secreciones.

Eleve la cabecera del paciente (30 a 40 grados)

Deterioro del intercambio gaseoso R/C
cambios en la perfusión y membrana alveolar,
oclusión de la vía aérea por caída de la lengua
E/P cianosis peri oral y lecho ungueal.
Mantenga una vía aérea permeable.
Realice aspiración de secreciones a demanda.
Coloque tubo oro faríngeo.
Administre oxigenoterapia, y tratamiento según indicación
médica.
Coordine para la toma de gasometría
Valore los resultados de laboratorio
Prepare el equipo en pacientes que no responden Monitorice
la saturación de oxigeno.

Valore intensidad, características del dolor utilizando la

Dolor, R/C proceso y evolución de la
enfermedad evidenciada por fascie de dolor
valoración numérica (0-10) escala gestual en niños.
Enseñe al paciente a solicitar apoyo analgésico.
Prepare un ambiente agradable para el descanso del
paciente.
Administre analgésicos u opiáceos
Observe reacciones y efectos del fármaco Aplique técnicas

Realice técnicas asépticas: como el lavado de manos, uso

de mandilones, mascarillas.
Riesgo de infección intrahospitalario R/C con la Indique y verifique si se lleven a cabo el uso de estas
inserción de líneas intravenosas, dispositivos medidas de bioseguridad tanto del personal de salud, como
terapéuticos y de vigilancia, evidenciado por de los visitantes.
presencia de catéter Realice el cambio de líneas, sondas y catéteres de acuerdo
Paciente mantiene Glasgow mayor a las normas de control de infecciones del hospital.
13puntos,pupilas simétricas Monitorice los valores del laboratorio del paciente: elevación
reactivas ,PAM 70mmhg,retorno a la
normalidad de valores de AGA del recuento leucocitario, análisis de orina, observar los
,ausencia cianosis, ,verbaliza cultivos de secreciones, material drenado y muestras de
disminución del dolor, normo termia catéteres que se envían al laboratorio según indicaciones
, hemocultvo ( ),puntos de inserción
catéteres limpios sin secreciones. sanitarias.
Valore los puntos de presión, según necesidades

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GUIA N° 4
GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON PROBLEMAS
QUIRÚRGICOS - HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA.

NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería En Pacientes con Problemas Quirúrgicos -
Hemorragia Sub Aracnoidea.

GENERALIDADES
Definición:
Es la intervención de enfermeríafrente a una hemorragia subaracnoidea por un
derrame de sangre que se produce de repente en el espacio comprendido
entre el cerebro y la capa que lo rodea (espacio subaracnoideo); Es la rotura
súbita de un vaso o debilitado (bien sea por una malformación aterió venosa o
un aneurisma).

Datos Objetivos y subjetivos:

Cefalea súbita severa.
Mareos, fatiga.
Diplopía, fotofobia
Rigidez de nuca,
Dolor en el cuello y espalda
Anomalías del campo visual
Parálisis oculomotoras
Hemiparesias
Confusión, agitación y Coma
Hipertensión arterial
Náuseas y vómitos.
.
POBLACION OBJETIVO:
Adultos jóvenes, adultos maduros y adultos mayores y niños que acuden al
servicio de Cirugía.

OBJETIVO:
Disminuir las complicaciones en el paciente, previniendo las secuelas y
mejorando su calidad de vida.

PERSONA RESPONSABLE:
Licenciado en enfermería.

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA EN
PACIENTESCON COLESCISTITIS

RESULTADOS
META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES
DIAGNOSTICO DE ESPERADOS
ENFERMERIA
Realice monitoreo neurológico de
Alteración en la Paciente enfermería
perfusión tisular mejorará la Vaso espasmo Paciente mejora
Controle de funciones vitales. perfusión cerebral:
cerebral relacionado a perfusión tisular
Hidrocefalia
la ruptura de un vaso cerebral. Administre anti hipertensivos según Glasgow de 14
sanguíneo intracraneal prescripción médica. Hipertensión puntos.
e interrupción del flujo endocraneana.
venoso. Eleve la cabecera de la cama a 30°. Pupilas foto reactivas
Evidenciado por Convulsiones e isquemia a la luz.
Mantenga vías aéreas permeables. cerebral
cefalea intensa rigidez
de nuca, hipertensión Presión arterial (PA) :
Valore los resultados de gases arteriales. 120/80mmHg
arterial, vómitos y
confusión. Mantenga la normo termiaen el paciente. Presión Intracraneana
(PIC) menor a
Evite maniobras de val salva. 20mmHg
Administre anti convulsivantes en caso sea SAT O2 mayor 98 %
necesario.
No convulsiones.
Administre benzodiacepinas o haloperidol
según indicación médica.

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Mantenga al paciente en reposo físico y

psíquico.

Mantenga la Presión Intracraneana por

debajo de 25mmhg y la presión de perfusión
cerebral (PPC) de 80mmHg.

Control de electrolitos, glicemia y AGA.

Enseñe al paciente a describir el dolor con
Dolor agudo Paciente escala numérica (0-10) y escala gestual en
relacionado con manifestara niños. Hipertensión arterial. Paciente con escala
irritación meníngea. disminución del numérica = 3 y escala
Coloque al paciente con la cabecera de 30°. Hipertensión gestual según
Evidenciado por: dolor dolor.
endocraneana realidad.
cefálico, diaforesis, Proporcione un ambiente tranquilo.
cambios de la presión Aumento del edema
arterial, respiración, Brinde comodidad y confort. cerebral.
pulso y cambios del
tamaño pupilar. Mantenga la unidad con baja iluminación.

Administre analgésicos según prescripción

médica.

Observe presencia de sangrado.

Acompañe al paciente. Paciente manifiesta
Ansiedad y /o temor Paciente satisfacción por
relacionado con disminuirá el Coordine con servicio social. Depresión. información recibida

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desconocimiento en estado de
cambio de su estado ansiedad y Oriente al paciente sobre su evolución, Aislamiento. Colabora con los
de salud evidenciado temor. tratamiento, procedimientos al que va ser procedimientos de
sometido y los cambios de ambiente. enfermería.
por aprensión e
irritabilidad. Escuche dudas y temores del paciente.
Aplique la técnica aséptica de lavado de
Déficit del auto Paciente manos.
cuidado: baño/higiene, satisfacerá Proceso dermatológico Paciente se mantiene
alimentación y necesidades Prepare el equipo a utilizar. en buen estado de
eliminación básicas. Dermatitis. higiene
relacionada con Respete la individualidad del paciente.
trastorno neurológico Lesiones en piel Paciente recibe dieta
evidenciado por piel Realice baño de esponja. indicada.
sudorosa.
Realice higiene perineal. Paciente satisface
necesidades de
Realice higiene de cavidad oral. eliminación.

Cambie la ropa de cama diario.

Cumpla con las medidas de bioseguridad.

Administre dieta indicada.

Controle y ayude en las necesidades de

eliminación (orina, heces)

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Riesgo de aspiración Paciente

relacionado con disminuirá Monitoreo neurológico de enfermería. Bronco aspiración El paciente mantiene:
disminución del nivel riesgo de
de conciencia. Mantener la cabeza elevada a 30°. Neumonía aspirativa Vías aéreas
aspiración
permeables.
durante su Mantenga el equipo de aspiración completo Insuficiencia respiratoria.
hospitalización. y funcionable. Buen pasaje de aire
Paro Respiratorio. en ACP.
Mantenga el manguito insuflado en
pacientes con tubo orotraqueal (TOT). Cavidad oral libre de
secreciones.
Aspire según sea necesario.

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA

VALORACION DX. DE ENFERMERÍA INTERVENCION DE ENFERMERÍA

Valore el estado de conciencia del paciente. Controle
funciones vitales, monitoreo de la PAM.
Coloque cabecera del paciente 30°
Alteración en la perfusión tisular cerebral Examine pupilas: tamaño, simetría y reacción pupilar y
R/C con la ruptura de un vaso sanguíneo reflejos.
intracraneal e interrupción del flujo venoso. Monitorice frecuencia respiratorio, cardiaca.
e/p cefalea intensa rigidez de nuca, Colque tubo oro faríngeo
hipertensión arterial, vómitos y confusión. Mantenga vías aéreas permeables.
Cefalea súbita severa. Valore los resultados de gases arteriales.
Mareos, fatiga. Mantenga la normo termia en el paciente.
Paciente
Evite maniobras de val salva.
Hospitalizado Diplopía, fotofobia Administre anti convulsivantes en caso sea necesario.
Rigidez de nuca, Administre benzodiacepinas o haloperidol según indicación
médica.
Dolor en el cuello y Mantenga al paciente en reposo físico y psíquico.
espalda Mantenga la Presión Intracraneana por debajo de 15mmhg y
la presión de perfusión cerebral (PPC) de 80mmHg.
Anomalías del campo
visual ,déficit motores Enseñe al paciente a describir el dolor con escala numérica (0-
Dolor agudo R/C la irritación meníngea.
focales Parálisis E/p dolor cefálico, diaforesis, cambios de la 10) y escala gestual en niños.
presión arterial, respiración, pulso y cambios Coloque al paciente con la cabecera de 30°.
oculomotoras Proporcione un ambiente tranquilo.
del tamaño pupilar.
Hemiparesias Brinde comodidad y confort.
Mantenga la unidad con baja iluminación.
Confusión, agitación y Administre analgésicos según prescripción médica.
Coma Observe presencia de sangrado.
Hipertensión arterial
Ansiedad y /o temor R/C desconocimiento en Acompañe al paciente.
cambio de su estado de salud e/p aprensión Coordine con servicio social.
e irritabilidad. Oriente al paciente sobre su evolución, tratamiento,
procedimientos al que va ser sometido y los cambios de
ambiente.
Escuche dudas y temores del paciente.

Aplique la técnica aséptica de lavado de manos.

Déficit del auto cuidado: baño/higiene,
alimentación y eliminación r/c trastorno
neurológico.
Prepare el equipo a utilizar.
Respete la individualidad del paciente.
Realice baño de esponja.
Realice higiene perineal.
Realice higiene de cavidad oral.
Cambie la ropa de cama diario.
Cumpla con las medidas de bioseguridad.
Administre dieta indicada.

Monitoreo neurológico de enfermería.

Paciente mantiene Glasgow mayor
13puntos ,pupilas simétricas reactivas
,PAM 70mmhg,verbaliza disminución
del dolor, mantiene equilibrio ,satisface
necesidades básicas ,sonidos
respiratorios normales, no presencia de
contenido gástrico en secreciones.
Riesgo de aspiración R/C disminución del
nivel de conciencia.
Mantener la cabeza elevada a 30°.
Mantenga el equipo de aspiración completo y funcionable.
Mantenga el manguito insuflado en pacientes con tubo oro
traqueal (TOT).
Aspire según sea necesario.

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GUIA N°5

GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN TRAUMATISMO

VERTEBRO MEDULAR

NOMBRE:
Guía de Intervención de Enfermería en Traumatismo Vertebro Medular

GENERALIDADES
Definición:
Es una intervención de enfermería frente a un traumatismo vertebro medular,
es una lesión ósea vertebral con lesión mielo radicular o viceversa, producida
por aceleración o desaceleración generalmente de manera accidental.

Datos objetivos y subjetivos

Perdida de la conciencia
Dolor
Alteración respiratoria,
Perdida de sensibilidad y nivel sensorial.
Presencia de anisocoria o hiperreactividad de las mismas.
Perdida de continuidad en la piel.
Distensión abdominal y/o vesical.
Presencia de algún otro tipo de alteración ( fracturas, heridas en la
cabeza etc.).

POBLACION OBJETIVO
Niños, adolescentes, adultos jóvenes, adultos maduros y adultos mayores que
acuden al servicio de Cirugía.

OBJETIVO
Disminuir las complicaciones en el paciente niño, adolescente, adulto y adulto
mayor, previniendo las secuelas y mejorando su calidad de vida.

PERSONAL RESPONSABLE
Licenciado en enfermería.

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DIAGNOSTICO RESULTADOS
DE META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES ESPERADO
ENFERMERIA
Valore respuesta y sensibilidad
Alteración de la Paciente motora.
movilidad física disminuirá los Ulceras por decúbito Paciente manifiesta
R/C proceso y riesgos de Coloque corsé incremento en la fuerza
evolución de la complicaciones Deformidades y resistencia de sus
enfermedad por inmovilidad. Realice movilización en bloque musculo esqueléticas músculos.
evidenciado por
disminución de Cambie de posición cada 4 horas
fuerza muscular
Valore el estado de la piel

Realice masajes en zonas de presión.

Coloque colchón neumático

Revalore la respuesta y sensibilidad

motora.
Aplique la técnica aséptica de lavado
Déficit del auto Paciente de manos.
cuidado higiene, satisfacerá sus Enfermedades Paciente logro
alimentación, necesidades Prepare el equipo a utilizar. infecciosas satisfacer sus
eliminación R/C básicas necesidades básicas
inmovilidad física Respete la individualidad del paciente. Desnutrición con apoyo del personal
y familiares
Realice baño de esponja. Estreñimiento

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Realice higiene perineal. Presencia de globo

vesical
Realice higiene de cavidad oral.

Cambiela ropa de cama diario.

Cumpla con las medidas de

bioseguridad.

Administre dieta indicada.

Controle y ayude en las necesidades

de eliminación (orina, heces).

Realice cambios posturales.

Valore fuerza y resistencia de las

extremidades del paciente.
Facilite la expresión de sentimientos
Riesgo a un Paciente será del paciente.
autoestima capaz de Rechazo Paciente verbaliza su
disminuido R/C mejorar su Identifique barreras de comunicación. auto aceptación.
imagen corporal autoestima Pánico
funcional y Analice aspectos positivos y negativos
cambios del rol del proceso de su enfermedad. Ansiedad
social
Brinde apoyo emocional y mantenga Depresión
informada la familia.

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Determinar la confianza del paciente

en sus propios juicios.

Animarle a identificar sus virtudes.

Lavado de manos antes y después de
Riesgo de Paciente cada procedimiento. Infección Paciente evidenciara:
infección r/c disminuirá intrahospitalaria Temperatura normal
procedimientos riesgo de Mantener medidas de bioseguridad Sepsis generalizada No signos de infección
invasivos Infección (uso correcto de gorro, mandilones, durante su
evidenciado, durante su mascarilla y guantes) hospitalización.
Sonda vesical, hospitalización
vía periférica Mantener asépticos los procedimientos
invasivos (tubo de traqueotomía, SNG,
vía periférica)

Verificar permeabilidad y fechas de

cada procedimiento invasivo.

Paciente Realizar higiene corporal del paciente.

Riesgo de mantendrá piel Ulceras por presión Paciente mantuvo piel
deterioro de la integra durante Sepsis foco dérmico integra durante estancia
integridad estancia hospitalaria con
cutánea r/c hospitalización. Realizar cambio de posición c/2hrs. ausencia de UPP.
inmovilización
física Realizar masajes en zonas de presión.

Administrar cremas hidratantes en

área corporal o en zonas de mayor

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presión.

Colocar materiales que eviten la

aparición de UPP (guantes con agua).

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR

VALORACION DX. DE ENFERMERÍA INTERVENCION DE ENFERMERÍA

Valore respuesta y sensibilidad motora.

Perdida de la conciencia
Alteración de la movilidad física R/C proceso y Coloque corsé
Dolor evolución de la enfermedad e/p disminución de Realice movilización en bloque
fuerza muscular. Cambie de posición cada 4 horas
Alteración respiratoria,
Valore el estado de la piel
Perdida de sensibilidad Realice masajes en zonas de presión.
Paciente Coloque colchón neumático
Hospitalizado y nivel sensorial.
Revalore la respuesta y sensibilidad motora.
Presencia de anisocoria
o hiperreactividad de las
Aplique la técnica aséptica de lavado de manos.
mismas. Prepare el equipo a utilizar.
Respete la individualidad del paciente.
Perdida de continuidad Déficit del auto cuidado higiene, alimentación, Realice baño de esponja.
en la piel. eliminación R/C inmovilidad física Realice higiene perineal.
Realice higiene de cavidad oral.
Distensión abdominal
Cambie la ropa de cama diario.
y/o vesical. Cumpla con las medidas de bioseguridad.
Administre dieta indicada.
Presencia de algún
Controle y ayude en las necesidades de eliminación
otro tipo de alteración (orina heces)
( fracturas, heridas en
Riesgo a un autoestima disminuido R/C Facilite la expresión de sentimientos del paciente.
la cabeza etc.).
imagen corporal funcional y cambios del rol Identifique barreras de comunicación.
social Analice aspectos positivos y negativos del proceso de su
enfermedad.
Brinde apoyo emocional y mantenga informada la familia.
Determinar la confianza del paciente en sus propios
juicios.
Animarle a identificar sus virtudes.

Lavado de manos antes y después de cada

Riesgo de infección r/c procedimientos procedimiento.
invasivos evidenciado, Sonda vesical, vía
periférica Mantener medidas de bioseguridad (uso correcto de
gorro, mandilones, mascarilla y guantes)

Mantener asépticos los procedimientos invasivos (tubo de

traqueotomía, SNG, vía periférica)

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Realizar higiene corporal del paciente.

r/c inmovilización física Realizar cambio de posición c/2hrs.
Realizar masajes en zonas de presión.
Administrar cremas hidratantes en área corporal o en
Paciente incrementa fuerza y resistencia
muscular ,satisface necesidades básicas, zonas de mayor presión.
mantiene relación ( )con su entorno Colocar materiales que eviten la aparición de UPP
inmediato ,interés en su aspecto personal, (guantes con agua).
normo térmico, puntos de inserción de
catéteres limpios sin secreciones, piel
integra

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BIBLIOGRAFIA

1. DUGAS, Beverly. / Tratado de Enfermería Práctica. Ed México. Editorial

Interamericana S.A.
ESTEVE J. MITJANS J. / Técnicas Clínicas de Enfermería, Madrid.
GRUPO OCEANO / Manual de Enfermería.
KOSIER, Bufalino / Tratado de Enfermería
LIPPINCOTT COMPANY / Manual de Enfermería
MINSA / Manual de Bioseguridad
PERRI ANNE, POTTER PATRICIA / Fundamentos de Enfermería
POTTER/PERRY / Fundamentos de Enfermería 5TA. Ed. Océano.
PACHECO, E. “Administración de los servicios de enfermería “Ed. Síntesis. Madrid.
1995. ISBN 84-7738-339-1
Asociación Nacional de Escuelas de enfermeras, Proceso de atención de enfermería.
2005
NANDA International, DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, definiciones y clasificación 2012 -
2014

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