ORIGINAL

Evidencias de eficacia de la rehabilitación cognitiva

en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP
Natalia Ojeda, Javier Peña, Eneritz Bengoetxea, Acebo García, Pedro Sánchez, Edorta Elizagárate,
Rafael Segarra, Jesús Ezcurra, Miguel Gutiérrez-Fraile, José I. Eguíluz

Introducción. La rehabilitación neuropsicológica en esquizofrenia tiene un recorrido reciente y su eficacia en muestras de Facultad de Psicología y Educación;
Universidad de Deusto; Bilbao
población española se ha comprobado en escasas ocasiones. Recientemente se han diseñado programas terapéuticos es- (N. Ojeda, J. Peña, E. Bengoetxea,
pecíficos, como el REHACOP, programa de rehabilitación cognitiva en psicosis. El objetivo de este estudio es probar la efica- A. García). Departamento de
Neurociencias; Facultad de Medicina;
cia del REHACOP en muestras de pacientes con esquizofrenia en población española en diferentes fases de la enfermedad.
Universidad del País Vasco; Leioa,
Pacientes y métodos. Se reclutaron 76 pacientes que fueron asignados aleatoriamente a un grupo experimental REHACOP Vizcaya (P. Sánchez, R. Segarra,
M. Gutiérrez-Fraile, J.I. Eguíluz).
o a un grupo control. El grupo REHACOP realizó tres sesiones estructuradas semanales durante tres meses, mientras que Servicio de Psiquiatría; Hospital
el grupo control acudió a sesiones de terapia ocupacional con la misma frecuencia e intensidad. Ambos grupos recibieron de Cruces; Baracaldo, Vizcaya
(R. Segarra, J.I. Eguíluz). CIBERSAM,
el tratamiento adicional estándar en función de su curso y evolución. Se evaluó a todos los pacientes antes y después de Centro de Investigación Biomédica
la intervención en atención, lenguaje, aprendizaje y memoria, velocidad de procesamiento y funciones ejecutivas. en Red de Salud Mental (N. Ojeda,
E. Elizagárate, R. Segarra,
Resultados. El grupo REHACOP presentó mejorías significativas en todas las funciones cognitivas exploradas respecto al M. Gutiérrez-Fraile, J.I. Eguíluz).
grupo control, incluyendo atención, integración visuomotora, aprendizaje y memoria o funciones ejecutivas. Asimismo, el grupo Unidad de Psicosis Refractaria;
Hospital Psiquiátrico de Álava
REHACOP mostró una mejoría clínica y emocional significativa respecto al grupo control y ganancias adicionales en su ca- (P. Sánchez, E. Elizagárate, J. Ezcurra).
pacidad de insight sobre la enfermedad. Servicio de Psiquiatría; Hospital
Santiago (M. Gutiérrez-Fraile);
Conclusión. Los datos de este estudio sugieren que el REHACOP puede ser un programa de intervención eficaz para indu- Vitoria, Álava, España.
cir mejoras en el deterioro neuropsicológico en pacientes con esquizofrenia independientemente del grado de deterioro y
Correspondencia:
del estado evolutivo de la enfermedad. Dra. Natalia Ojeda del Pozo.
Facultad de Psicología y Educación.
Palabras clave. Cognición. Entrenamiento cognitivo. Esquizofrenia. Psicosis. Rehabilitación neuropsicológica. REHACOP. Universidad de Deusto. Avda.
Universidades, 24. E-48007 Bilbao.

Fax:
+ 34 944 139 089.
Introducción teriores que pueden revisarse en Elizagárate et al
E-mail:
[9]. Los modelos conceptuales que subyacen en la nojeda@deusto.es
El deterioro cognitivo está presente en un porcen­ rehabilitación neuropsicológica son esencialmente
Financiación:
taje muy relevante de los pacientes con psicosis y tres: modelos restauradores, modelos compensato­ Trabajo parcialmente financiado
esquizofrenia. Las estrategias de abordaje farmaco­ rios y aproximaciones ambientales [10]. Pero en los por el Ministerio de Sanidad de
lógicas del deterioro cognitivo han demostrado una ensayos clínicos realizados con pacientes con es­ España, Instituto de Salud Carlos III,
CIBERSAM, beca FIS (PIO70245);
eficacia muy limitada, a pesar de tratarse de anti­ quizofrenia resulta difícil distinguir entre los dos Programa de Formación de
psicóticos de nueva generación, e independiente­ primeros modelos [11] y, por tanto, equilibrar las Investigadores del Departamento
de Educación, Universidades e
mente del tipo de fármaco y de su dosis [1,2]. Estos comparaciones de eficacia. Investigación del Gobierno Vasco
hechos propiciaron que todas las miradas se volca­ A pesar de las numerosas publicaciones relacio­ (BFI 09.123); y beca EITB-Maratoia
(BIO09/EM/023).
ran hacia la rehabilitación neuropsicológica como nadas con la rehabilitación neuropsicológica en la
técnica alternativa de intervención [3-5]. esquizofrenia, son escasos los ensayos clínicos con­ Aceptado tras revisión externa:
Pero la eficacia de este tratamiento también ha trolados con rigor metodológico: oscilan entre 21 y 13.10.11.

alimentado polémicos debates en los últimos años
[6]. En una de las primeras revisiones temáticas pu­
blicadas en el año 2000 por Galletly et al [7], los au­
tores señalaban la necesidad de depurar la calidad
de estas técnicas, cuya eficacia no parecía superar
hasta esa fecha la de algunos tratamientos antipsi­
cóticos. Los resultados del primer metaanálisis pu­
blicado por Kurtz et al [8] reflejaban ya resultados
variables dependiendo de la habilidad cognitiva eva­
luada. Existen al menos otros 11 metaanálisis pos­
26 dependiendo de la revisión, con grandes diferen­ Cómo citar este artículo:
cias metodológicas [9]. Gracias a la unificación con­ Ojeda N, Peña J, Bengoetxea E,
García A, Sánchez P, Elizagárate E,
ceptual de las variables cognitivas consensuada en la et al. Evidencias de eficacia
batería MATRICS [12], la medición de resultados se de la rehabilitación cognitiva
en psicosis y esquizofrenia
ha simplificado, lo que ha permitido una compara­ con el programa REHACOP.
ción más fácil entre los metaanálisis publicados en Rev Neurol 2012; 54: 577-86.
los últimos años. Este hecho se refleja en las pu­ © 2012 Revista de Neurología
blicaciones de Krabbendam et al [13] y de Brenner
[14], quienes concluyen con la equiparación entre el
entrenamiento en estrategias de aprendizaje y las ta­

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N. Ojeda, et al
reas de papel y lápiz, la no influencia del tiempo de
evolución de la enfermedad, así como el beneficio
adicional en conducta social y síntomas clínicos.
La importancia de dos metaanálisis más recien­
tes, publicados por McGurk et al en 2007 [15] y la
revisión de la guía NICE (del Servicio Nacional de
Salud Británico) publicada en 2009 [16], radica en el
rigor metodológico y en la inclusión de un número
muy superior de estudios respecto a revisiones pre­
vias. Sin embargo, las conclusiones de ambas son
contradictorias. Mientras McGurk et al [15] conclu­
yen que la rehabilitación neuropsicológica tiene un
efecto positivo global sobre la cognición en la esqui­
zofrenia (tamaño del efecto = 0,41) y en seis de los
siete dominios cognitivos evaluados (0,39-0,54), la
guía NICE [16] concluye que la rehabilitación neu­
ropsicológica, cuando se administra como trata­
miento único, no contribuye a la mejoría más que
otras alternativas terapéuticas. Estas contradiccio­
nes en hallazgos han alimentado de nuevo el debate
sobre la eficacia de la rehabilitación neuropsicológi­
ca. Los intentos por implementar estudios similares
en nuestro país han sido muy limitados y no existen
aún metaanálisis o estudios recopilatorios. Penadés
et al [17] analizaron la eficacia de la CRT (Cognitive
Remediation Therapy) aplicada durante cuatro me­
ses a una muestra de pacientes con esquizofrenia cró­
nica comparada con terapia cognitivo-conductual.
Sus datos evidencian que el grupo que recibió CRT
presentó una mejoría generalizada en cognición (ta­
maño del efecto medio = 0,5), de mayor alcance en
memoria y funciones ejecutivas. Por su parte, Ló­
pez-Luengo et al [18] evaluaron la eficacia de un en­
trenamiento específico sobre la atención (attentio-
nal shapping) en 13 pacientes ambulatorios. Los re­
sultados de su estudio ponen de manifiesto una me­
joría atencional que repercutía por extensión en
mejoría de la sintomatología clínica.
Ninguno de estos estudios se ha replicado. Por
otra parte, aun siendo cierto que ambos estudios se
centran en la eficacia de dos técnicas de entre­
namiento metacognitivo, no se conocen estudios
en población española que hayan evaluado la efica­
cia de programas estructurados en la esquizofrenia.
El único programa de rehabilitación neuropsicoló­
gica estructurado diseñado para pacientes con psi­
cosis o esquizofrenia es el REHACOP (programa de
rehabilitación cognitiva en psicosis) [19]. Para una
detallada descripción del programa y sus caracte­
rísticas, se recomienda la revisión de Ojeda et al
[19,20]. El objetivo de este trabajo es evaluar los
cambios producidos tras la intervención con el RE­
HACOP en una muestra española de pacientes en
diferentes fases de la enfermedad.
578
Pacientes y métodos
Los participantes de esta investigación fueron re­
clutados a través del Servicio de Psiquiatría del Hos­
pital de Cruces en Bizkaia y la Unidad de Psicosis
Refractaria del Hospital Psiquiátrico de Álava a lo
largo de un período de casi dos años. Los criterios
de inclusión en el estudio requerían que el paciente
tuviera entre 25 y 45 años y poseyera un diagnós­
tico de esquizofrenia de acuerdo con el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM-IV-TR) [21]. Los criterios de exclusión incluían:
retraso mental –cociente intelectual < 75 medido
con la Wechsler Adult Intelligence Scale-III (WAIS-
III)–, comorbilidad de otra patología psiquiátrica y
condiciones neurológicas relevantes (incluyendo
episodios de pérdida de conciencia significativa, ac­
cidentes cerebrovasculares, hipertensión o déficits
sensoriales no compensados).
La muestra final resultante constó de 76 pacien­
tes con diagnóstico de esquizofrenia, 29 de los cua­
les acudieron en régimen ambulatorio (16 en el
grupo REHACOP y 13 en el grupo control) y 47 en
régimen de hospitalización (22 en el grupo REHA­
COP y 25 en el grupo control). No se hallaron dife­
rencias entre los grupos (χ2 = 0,50; p = 0,63). El
tiempo medio de evolución de la enfermedad fue
muy variable, ya que en este estudio se buscaba ex­
presamente atender a pacientes en diferentes esta­
dios de la enfermedad. En la tabla I se aporta detalle
sobre la presencia en la muestra de síntomas psi­
copatológicos, emocionales, capacidad de insight y
nivel de discapacidad. Todos los participantes se
encontraban bajo prescripción médica de antipsi­
cóticos, lo que facilitaba un estado de compensa­
ción propicio para la rehabilitación cognitiva. La
distribución de los pacientes en los grupos control
y experimental fue aleatoria, y el evaluador era cie­
go respecto al grupo al que pertenecían.
Este proyecto fue aprobado por el Comité Ético
del Hospital de Cruces y del Hospital Psiquiátrico
de Álava. Se informó a todos los pacientes sobre el
programa de rehabilitación antes de su comienzo.
Tanto los pacientes como sus familias leyeron y fir­
maron el formulario de consentimiento informado
y aceptaron de forma voluntaria su participación en
el estudio. Los pacientes del grupo control tuvieron
la oportunidad de recibir tratamiento con el REHA­
COP después del período de estudio.
Evaluación
Todos los pacientes, asignados tanto al grupo expe­
rimental como control, obtuvieron una evaluación
www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (10): 577-586
 Rehabilitación cognitiva en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP

Tabla I. Puntuaciones demográficas, clínicas y funcionales obtenidas por el grupo REHACOP y el grupo control antes y después del tratamiento.

Grupo REHACOP Grupo control

Antes del tratamiento Después del tratamiento Antes del tratamiento Después del tratamiento

Media DE Media DE Media DE Media DE

Edad 30,2 1,9 30,8 1,8

Nivel educativo 11,2 0,7 12,0 0,7

Tiempo de evolución 6,5 1,2 7,5 1,3

PANSS positivos 24,3 1,3 12,2 1,0 28,3 1,2 17,9 1,1

PANSS negativos 19,3 1,3 17,8 1,2 20,7 1,2 21,1 1,2

PANSS general 41,9 2,3 27,4 2,1 50,8 2,2 41,2 2,0

Insight 11,7 0,6 7,0 0,8 11,4 0,5 9,2 0,8

Depresión 19,9 1,7 9,2 1,4 16,7 1,6 11,2 1,4

Manía 21,5 1,6 4,1 1,5 19,0 1,6 8,8 1,5

EEAG 46,9 2,4 75,0 2,7 46,8 2,3 64,9 2,6

ICG 5,3 0,1 2,4 0,3 5,6 0,1 3,8 0,3

WHO-DAS 10,1 0,7 5,7 0,8 11,3 0,6 7,5 0,8

DE: desviación estándar; depresión: escala de Calgary de depresión; EEAG: escala de evaluación de la actividad global; ICG: escala de impresión clínica glo-
bal; insight: Scale Unawareness of Mental Disorders, para la evaluación del insight; manía: escala Young de manía; PANSS general: psicopatología general
de la escala de síntomas positivos y negativos; PANSS negativos: síntomas negativos de la escala de síntomas positivos y negativos; PANSS positivos: sínto-
mas positivos de la escala de síntomas positivos y negativos; WHO-DAS: escala de discapacidad funcional de la Organización Mundial de la Salud.

clínica y una evaluación neuropsicológica adminis­ Evaluación neuropsicológica

tradas antes y después de recibir el tratamiento RE­
HACOP o la terapia ocupacional. Las características
de estas evaluaciones se describen a continuación.
Evaluación clínica y funcional
Se evaluó el área clínica mediante la versión espa­
ñola [22] de la escala de síntomas positivos y nega­
tivos (PANSS) [23]. Se administraron también la
versión española de la escala de manía de Young [24],
la escala de depresión Montgomery-Asberg [25] y
la Scale Unawareness of Mental Disorders para la
evaluación del insight [26]. La evaluación funcional
se llevo a cabo mediante la administración de la es­
cala de actividad general (EEAG) [27], escala de
discapacidad funcional de la Organización Mundial
de la Salud (WHO-DAS) [28] y la escala de impre­
sión clínica global (ICG) [29]. Los psiquiatras de
cada unidad fueron los responsables de administrar
las escalas mediante una entrevista clínica semies­
tructurada.
En esta evaluación se valoraron diversos dominios
cognitivos mediante la administración de los siguien­
tes tests:
– Hopkins Verbal Learning Test (HVLT) [30]. Este
test de aprendizaje y memoria se compone de dos
listas de palabras: una de aprendizaje y una de re­
conocimiento. La lista de aprendizaje consta de
12 palabras que se utilizan para evaluar el apren­
dizaje y el recuerdo a largo plazo. La lista de reco­
nocimiento consta de 24 palabras, entre las cuales
se encuentran las 12 palabras utilizadas en la lista
de aprendizaje. El test evalúa el aprendizaje ver­
bal, el recuerdo a largo plazo y el reconocimiento.
– Evocación categorial en asociaciones del test Bar-
celona [31]. Este test es una prueba cronometrada
que mide la fluidez verbal fonológica y semántica.
Para medir la fluidez semántica se pide al sujeto
que genere y diga en voz alta el mayor número
posible de animales en un minuto de tiempo. Para
medir la fluidez fonológica, se le pide que genere

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N. Ojeda, et al
el mayor número posible de palabras que empie­
cen por la letra ‘e’ en un número de minutos. No
se consideran válidas las respuestas que sean un
nombre propio, ni las palabras relacionadas o de
la misma familia de otra anteriormente dicha (por
ejemplo, no sirven los diminutivos, ni un femeni­
no si anteriormente se ha dicho el masculino), ni
tampoco se permiten conjugaciones verbales. En
ninguna de las dos partes puntúan las repeticio­
nes ni las intrusiones. Se registra el número de
palabras generadas correctamente.
– Trail Making Test A y B [32]. En la primera parte
(parte A) se presentan en una hoja de tamaño
DIN A4 números consecutivos del 1 al 25 distri­
buidos aleatoriamente a lo largo de la hoja y cada
uno dentro de un círculo. La tarea consiste en
unir todos los números consecutivamente usan­
do el menor tiempo posible y sin levantar el bolí­
grafo del papel. Se registra el tiempo total em­
pleado en la prueba. La parte A implica funciones
como escaneado/atención o barrido visual y ve­
locidad de coordinación visuomotora. En la par­
te B, además de números se presentan también
letras. La prueba consta de los números del 1 al
13 y de las letras de la A a la L repartidos aleato­
riamente en la hoja y rodeados con círculos. La
tarea del sujeto consiste en unir todos los núme­
ros y letras alternando un número y una letra en
el menor tiempo posible y sin levantar el bolígra­
fo del papel. Los números deben seguir un orden
ascendente y las letras un orden alfabético (1-A-
2-B-3-C y así sucesivamente). De nuevo, se regis­
tra el tiempo en segundos. Se considera aquí
como medida de atención dividida, aunque algu­
nos autores hayan incluido esta medida también
como estimación del funcionamiento ejecutivo.
– Test de Stroop [33]. En el subtest Stroop-P (veloci­
dad de lectura) se muestran 100 ítems (palabras)
presentados en 5 columnas con 20 palabras cada
una. Se presentan aleatoriamente las palabras azul,
rojo y verde usando tinta de color negro. Debe
completarse en el menor tiempo posible. Si el
participante comete algún error, debe corregirlo y
seguir adelante. Se le conceden 45 segundos para
realizar la tarea. Se registra el número de estímu­
los leídos correctamente en cada parte. En el sub­
test Stroop-C (identificación visual de colores y
velocidad de procesamiento) se presentan estí­
mulos de tres letras (XXX) en colores de tinta
azul, rojo o verde. Debe completarse en el menor
tiempo posible. Si el participante comete algún
error, debe corregirlo y seguir adelante. Se le con­
ceden 45 segundos para realizar la tarea. Se regis­
tra el número de estímulos leídos correctamente
580
en cada parte. En el subtest Stroop-PC (interfe­
rencia atencional) se mide la velocidad para nom­
brar colores en los que se han impreso nombres
de colores incongruentes, ya que no coinciden el
nombre del color escrito con el color de la tinta
con el que está escrito. Esta parte, que requiere
que el sujeto inhiba la respuesta dominante de
leer la palabra frente a la tarea de decir el color de
la tinta, se denomina efecto Stroop.
– Búsqueda de símbolos de la WAIS-III [34]. La ta­
rea consiste en que el sujeto debe señalar si un
símbolo modelo que se le indica visualmente se
halla o no dentro de un conjunto de ítems dife­
rentes. Se registra el número total de respuestas
correctas obtenidas en dos minutos de tiempo. Se
ha empleado en este estudio como estimación de la
velocidad de procesamiento del paciente, al igual
que el subtest clave de números.
– Subtest clave de números de la WAIS-III. En esta
prueba cronometrada de papel y lápiz se presen­
tan los números del 1 al 9 y cada uno de ellos se
asocia a un símbolo geométrico distinto. El ejer­
cicio consiste en filas de casillas con números del
1 al 9 presentados en orden aleatorio, y cada ca­
silla con número tiene otra casilla debajo que
está en blanco, en la que tiene que dibujar el sím­
bolo que se corresponde con ese número. Para
ello disponen de la plantilla original con los nú­
meros y sus correspondientes símbolos. Se con­
ceden 120 segundos y se contabiliza el número
total de dibujos realizados correctamente.
– Dígitos de la WAIS-III. En la prueba dígitos di­
rectos (atención concentrada auditiva) se leen al
participante una serie de listas de números que
van incrementando su longitud. El participante
debe repetir cada lista de números verbalmente
y en el mismo orden una vez haya leído el exami­
nador dicha lista. La prueba mide la amplitud
atencional auditiva del participante. En la prue­
ba dígitos indirectos (memoria de trabajo) el su­
jeto debe ser capaz de procesar y retener durante
un tiempo suficiente los estímulos presentados
para ordenarlos mentalmente. En este test, los
números presentados se deben ordenar inversa­
mente a como fueron leídos, de esta manera se
obtiene una medida de memoria de trabajo.
Rehabilitación cognitiva (grupo experimental)
El programa de rehabilitación cognitiva constaba
de 36 sesiones grupales de 90 minutos cada una,
administradas durante un total de tres meses. Las
sesiones se llevaban a cabo en grupos de un máxi­
mo de ocho personas, tres veces a la semana. Aun­
que el REHACOP incluye otros módulos de entre­
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 Rehabilitación cognitiva en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP

namiento adicionales, para el propósito de este es­

tudio se impartieron únicamente los módulos de Tabla II. Análisis multivariado de la varianza de medidas repetidas comparando las puntuaciones clínicas
y funcionales antes del test y después del test del grupo REHACOP y el grupo control. Efectos de grupo,
entrenamiento en atención, memoria, lenguaje, y
tiempo e interacción grupo × tiempo.
funciones ejecutivas. Las sesiones incluían, princi­
palmente, tareas de papel y lápiz. El programa esta­ Grupo Tiempo Grupo × tiempo
ba dirigido por una neuropsicóloga que era ciega
respecto a la información clínica de los pacientes. F p F p F p

PANSS positivos 12,7 < 0,01 138,6 < 0,001 0,8 0,41
Terapia ocupacional (grupo control)
La intención del estudio fue explorar la eficacia de PANSS negativos 1,9 0,16 0,6 0,42 1,5 0,23
la rehabilitación cognitiva en comparación con
PANSS general 17,4 < 0,001 59,1 < 0,001 2,4 0,13
otros modos de intervención. Por ese motivo, se
plantea la necesidad de crear un grupo control que Insight 0,9 0,32 1,7 0,21 3,9 < 0,05
se beneficie de un tratamiento habitualmente apli­
cado en grupo y comparar los resultados obtenidos. Depresión 0,1 0,76 0,3 0,56 2,6 0,12
La elección de una actividad terapéutica y en grupo
Manía 0,3 0,59 5,6 < 0,05 5,9 < 0,05
es relevante, ya que comparte algunas de las carac­
terísticas que el grupo de rehabilitación neuropsi­ EEAG 3,7 0,06 0,1 0,81 3,2 0,08
cológica presenta sin ser características intrínsecas
ICG 6,9 < 0,05 0,1 0,83 5,3 < 0,05
o exclusivas de este modo de intervención. Este he­
cho controla, asimismo, la posibilidad de que las WHO-DAS 2,0 0,16 0,5 0,46 0,2 0,67
diferencias resultantes entre grupos estuvieran aso­
ciadas al hecho de una participación grupal o reci­ Depresión: escala de Calgary de depresión; EEAG: escala de evaluación de la actividad global; ICG: escala de
impresión clínica global; insight: Scale Unawareness of Mental Disorders para la evaluación del insight; manía:
bir atención especializada, y no propiamente o ex­ escala Young de manía; PANSS general: psicopatología general de la escala de síntomas positivos y negativos;
clusivamente a la intervención neuropsicológica. PANSS negativos: síntomas negativos de la escala de síntomas positivos y negativos; PANSS positivos: síntomas
Los pacientes del grupo control atendieron sesio­ positivos de la escala de síntomas positivos y negativos; WHO-DAS: escala de discapacidad funcional de la Orga-
nización Mundial de la Salud.
nes de terapia ocupacional con la misma frecuencia
y duración que el grupo experimental. Todos los pa­
cientes de este grupo tuvieron la oportunidad de be­
neficiarse del programa de rehabilitación una vez fi­ mientras que las pruebas de significación se mues­
nalizada su participación en el estudio. tran en la tabla II. Los resultados muestran que no
hubo diferencias estadísticamente significativas en­
Análisis de datos tre los grupos en edad (t = 1,1; p = 0,26), años de
evolución de la enfermedad (t = 0,5; p = 0,55) ni nú­
Todos los análisis estadísticos se realizaron median­ mero de años de educación completados (t = 0,6;
te el programa estadístico SPSS v. 16. El análisis mul­ p = 0,57). Sin embargo, se hallaron diferencias por
tivariado de la varianza de medidas repetidas inclu­ sexos (χ2 = 5,4; p < 0,05), ya que el porcentaje de
yó los resultados de las pruebas neuropsicológicas hombres fue significativamente mayor en el grupo
obtenidos en los dos tiempos de evaluación como REHACOP (85,7%) respecto al grupo control (63,4%).
factor intragrupo y el tipo de grupo (REHACOP fren­ Los resultados referentes a las características clí­
te a controles) como factor intergrupo. Se incluye­ nicas basales de los grupos revelan que el grupo
ron como covariables aquellas variables que mostra­ control mostró puntuaciones significativamente ma­
ron diferencias estadísticamente significativas entre yores en síntomas positivos, psicopatología general
los dos grupos. El nivel de significación se estableció de la escala PANSS e ICG en comparación con el
en 0,05. Todos los tests fueron bilaterales. grupo REHACOP. Estas diferencias se controlaron
estadísticamente para los análisis posteriores. No
se observaron diferencias significativas en el resto
Resultados de variables clínicas (Tabla II).

Características sociodemográficas, Diferencias en variables clínicas y funcionales entre

clínicas y funcionales de los grupos los grupos REHACOP y control tras la intervención

Las características sociodemográficas, clínicas y fun­ Se encontraron diferencias intragrupo significativas

cionales de los grupos se muestran en la tabla I, en sintomatología positiva, psicopatología general y

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N. Ojeda, et al
manía, lo que indica la presencia de una mejoría sig­
nificativa entre la condición anterior y posterior al
test. En general, los resultados indican que el grupo
REHACOP mostró una mejoría en comparación
con el grupo control en la mayoría de variables clí­
nicas y funcionales. Sin embargo, los resultados de
la interacción grupo × tiempo indican que el grupo
REHACOP obtuvo una mejoría significativamente
mayor en comparación con el grupo control en me­
didas de insight, manía e ICG, mientras que se ten­
día a la significación en las puntuaciones obtenidas
en la EEAG.
Diferencias en el funcionamiento cognitivo entre
los grupos REHACOP y control tras la intervención
Como se observa en las tablas III y IV, los análisis
intergrupo no evidencian diferencias significativas
en ninguna de las medidas cognitivas evaluadas en
el presente estudio. Sin embargo, sí se encontraron
diferencias intragrupo significativas en la mayoría
de las medidas cognitivas, lo que indica la presen­
cia de una mejoría significativa entre la condición
anterior y posterior al test. Las variables en las que
no se hallaron diferencias intragrupo significativas
fueron las relacionadas con las pruebas Stroop-C,
Stroop-P, dígitos indirectos y TMT (A y B). Es de­
cir, esencialmente en los resultados de pruebas re­
lacionados con parámetros de la atención.
Con el fin de observar la mejoría diferencial del
grupo REHACOP respecto al grupo control, se ana­
lizó la interacción grupo × tiempo para cada una de
las variables en estudio. Estos resultados confirman
que se produjo una mejoría significativa en el grupo
REHACOP, medida objetivamente a través de las
pruebas neuropsicológicas, en la mayoría de las áreas
evaluadas. La tabla IV, que muestra que las ganan­
cias obtenidas por el grupo experimental son sig­
nificativamente mayores que las obtenidas por el
grupo control en las tareas del HVLT-aprendizaje,
HVLT-memoria a largo plazo, HVLT-reconocimien­
to, Stroop-PC, Stroop-interferencia, dígitos directos,
dígitos indirectos y fluidez fonológica. Estos resul­
tados sugieren que, generalmente, mientras el gru­
po control muestra un patrón de evolución del ren­
dimiento similar al basal en la mayoría de las áreas,
el grupo experimental obtuvo una mejoría signifi­
cativa en memoria verbal, memoria de trabajo, flui­
dez verbal y funciones ejecutivas.
Discusión
Los pacientes que fueron asignados aleatoriamente
582
al grupo experimental con el REHACOP y que, por
tanto, recibieron rehabilitación neuropsicológica en
el contexto del resto de intervenciones clínicas ha­
bituales, mostraron una mejoría cognitiva general
significativa respecto al grupo control. Esta ganan­
cia se objetivó de manera clara en dominios cogni­
tivos relacionados con el aprendizaje y memoria y
la fluidez verbal, y, en menor medida, en paráme­
tros atencionales. De hecho, en nuestra muestra,
los pacientes que recibieron una intervención en
terapia ocupacional también mejoraron algunos as­
pectos de su rendimiento atencional en medida si­
milar a la del grupo REHACOP. Sin embargo, el
grupo REHACOP reflejó una ganancia atencional
más extensa que incluía otros parámetros de la aten­
ción que requieren escaneo visual y rapidez de inte­
gración visuomotora.
La aplicación del REHACOP se ha revelado eficaz
en nuestra muestra para inducir mejoras relevantes
independientemente del grado de gravedad de los
pacientes y de su fase de evolución. Este dato es im­
portante porque, de ser replicados estos hallazgos,
facilitaría una característica adicional de nuestra rea­
lidad clínica. En las unidades terapéuticas de esqui­
zofrenia –tanto ambulatorias como de hospitaliza­
ción–, los pacientes que recibimos y atendemos en
cada período temporal son necesariamente hetero­
géneos, tanto en sus características cognitivas como
en términos de sus síntomas clínicos. Mostrar a los
clínicos la posibilidad de utilizar una herramienta de
intervención a un grupo de pacientes heterogéneos,
es decir, más próximo a la realidad a la que se enfren­
ta día a día, es relevante porque facilita la fundamen­
tación e implementación de este tipo de intervención
en los dispositivos a gran escala.
Artículos recientes [35,36] han destacado la ne­
cesidad de adaptar los instrumentos existentes a las
necesidades de aquellos pacientes que muestran una
mayor gravedad. Nuestros resultados han demos­
trado la utilidad del programa en la recuperación
de pacientes con esquizofrenia tanto de larga como
de menor evolución.
El cambio observado en este estudio tras un pe­
ríodo de tres meses de intervención no puede estar
relacionado con el beneficio intrínseco de partici­
par en una actividad grupal o de recibir un entrena­
miento en tareas manuales. En nuestro estudio, la
inclusión de un grupo control que realizaba tareas
que incluyen estas características buscaba diferen­
ciar el efecto específico de la intervención cognitiva
no atribuible al formato de su aplicación. Sabemos
que la participación activa en un grupo, sea o no
terapéutico, puede aportar aspectos positivos a la
evolución de los pacientes con trastornos mentales
www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (10): 577-586
 Rehabilitación cognitiva en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP

Tabla III. Puntuaciones de las áreas neuropsicológicas obtenidas por el grupo REHACOP y el grupo control antes y después del tratamiento.

Grupo REHACOP Grupo control

Antes del tratamiento Después del tratamiento Antes del tratamiento Después del tratamiento

Media DE Media DE Media DE Media DE

HVLT-aprendizaje 17,5 6,4 21,8 5,4 20,2 7,8 19,8 6,0

HVLT-largo plazo 5,1 3,2 7,5 2,5 6,6 3,4 6,7 2,7

HVLT-reconocimiento 9,8 2,3 11,9 4,4 10,6 2,7 10,8 1,3

Stroop-P 94,4 14,0 92,7 19,4 97,7 14,7 95,1 16,3

Stroop-C 58,8 10,6 62,4 18,1 64,7 12,6 63,2 13,3

Stroop-PC 31,5 10,6 44,6 16,5 36,5 11,7 36,6 10,2

Stroop-interferencia –4,6 7,4 3,7 11,6 –2,4 9,1 –1,1 8,4

Dígitos directos 7,6 1,7 8,8 1,8 8,2 2,3 8,3 2,0

Dígitos indirectos 4,9 1,8 5,8 1,7 5,6 1,8 5,4 1,8

Dígitos (suma) 12,5 3,1 14,6 3,0 13,9 3,7 13,8 3,3

Trail Making Test A a 44,2 16,5 39,4 15,8 42,1 17,4 41,7 23,6

Trail Making Test B a 165,3 115,1 130,3 75,2 132,4 83,4 130,3 86,8

Fluidez fonológica 10,8 4,0 14,0 4,8 12,0 5,2 12,5 4,5

Fluidez semántica 17,7 5,4 20,3 6,2 17,0 5,5 18,7 5,8

Clave de números 41,2 12,1 56,1 30,5 43,0 17,7 52,3 15,6

Búsqueda de símbolos 21,8 8,2 23,5 9,0 21,5 6,7 24,6 7,6

a Estas puntuaciones son inversas, es decir, una mayor puntuación implica un peor rendimiento. DE: desviación estándar; HVLT: Hopkins Verbal Learning Test;

Stroop-C: subtest Stroop de identificación visual de colores y velocidad de procesamiento; Stroop-P: subtest Stroop de velocidad de lectura; Stroop-PC:
subtest Stroop de interferencia atencional.

[37], y este hecho puede distorsionar el efecto de la
rehabilitación neuropsicológica aplicada en un for­
mato grupal, de modo que en algunos estudios pre­
vios tal y como señalan McGurk et al [15]– no po­
demos diferenciar si los pacientes mejoran por la
intervención cognitiva o por el hecho de obtener
mayor atención específica. Por otra parte, todos nues­
tros pacientes continuaron recibiendo su tratamien­
to psiquiátrico y rehabilitador habitual. Este trata­
miento incluye también sesiones de psicoeducación
de pacientes y familiares, actividades físicas y de
ocio terapéutico, todas ellas grupales. El tratamien­
to es individualizado para las sesiones de psicotera­
pia psicológica y las revisiones psiquiátricas. Todos
los pacientes de este estudio recibieron este trata­
miento durante los tres meses que duró el estudio.
Asimismo, las ganancias cognitivas del grupo
REHACOP se vieron acompañadas de una mejoría
significativa en el nivel de conciencia de enferme­
dad, en la gravedad clínica global del paciente y en
su situación afectiva. Estos datos son especialmente
relevantes por varios motivos. El primero es que
muestran que la rehabilitación neuropsicológica es
posible en el contexto terapéutico habitual y que es
compatible con el resto de tratamientos. Pero estos
datos además sugieren que la rehabilitación neu­
ropsicológica refuerza el beneficio terapéutico que
el paciente recibe a través de las demás opciones de
tratamiento, tal y como han sugerido otros autores
[16,38]. En segundo lugar, evidenciar la mejoría del
insight sobre su enfermedad es un dato poderoso
en sí mismo, ya que muchos estudios han sugerido

www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (10): 577-586 583

N. Ojeda, et al

Tabla IV. Análisis multivariado de la varianza de medidas repetidas comparando el rendimiento cognitivo antes del test y después del test en las
áreas cognitivas del grupo REHACOP y el grupo control. Efectos de grupo, tiempo e interacción grupo × tiempo.

Grupo Tiempo Grupo × tiempo

F p F p F p

HVLT-aprendizaje 0,1 0,77 9,2 < 0,01 14,8 < 0,001

HVLT-largo plazo 0,35 0,55 18,2 < 0,001 16,9 < 0,001

HVLT-reconocimiento 0,1 0,78 8,3 < 0,01 4,6 < 0,05

Stroop-P 0,6 0,43 1,3 0,25 0,1 0,81

Stroop-C 1,2 0,27 0,3 0,58 1,9 0,16

Stroop-PC 0,3 0,53 11,3 < 0,001 11,0 < 0,01

Stroop-interferencia 0,6 0,43 10,8 < 0,001 5,9 < 0,01

Dígitos directos 0,1 0,99 8,5 < 0,01 7,1 < 0,01

Dígitos indirectos 0,2 0,63 1,6 0,20 8,1 < 0,01

Dígitos (suma) 0,1 0,78 8,3 < 0,01 14,3 < 0,001

Trail Making Test A 0,0 0,99 1,5 0,21 1,1 0,28

Trail Making Test B 0,6 0,42 3,4 0,06 2,7 0,10

Fluidez fonológica 0,1 0,85 13,6 < 0,001 6,9 < 0,01

Fluidez semántica 0,9 0,35 13,8 < 0,001 0,6 0,43

Clave de números 0,1 0,82 15,1 < 0,001 0,8 0,37

Búsqueda de símbolos 0,1 0,85 7,2 < 0,01 0,6 0,44

HVLT: Hopkins Verbal Learning Test; Stroop-C: subtest Stroop de identificación visual de colores y velocidad de procesamiento; Stroop-P: subtest Stroop de
velocidad de lectura; Stroop-PC: subtest Stroop de interferencia atencional.

que es uno de los síntomas más refractarios al cam­
bio y que además está presente en un porcentaje
altísimo de pacientes con psicosis y esquizofrenia
[39]. Es posible que la mejoría cognitiva experimen­
tada permita a los pacientes del grupo REHACOP
una más adecuada valoración de su situación men­
tal y de los síntomas de su enfermedad. Por último,
el hecho de que los pacientes muestren también
una tendencia a la mejoría funcional en otra medi­
da (EEAG) en nuestra muestra debe hacernos re­
flexionar en otra dirección adicional. La primera es
la de confirmar que la rehabilitación neuropsicoló­
gica incide beneficiosamente sobre la autonomía fun­
cional del paciente.
Este estudio también presenta algunas limitacio­
nes que es necesario reconocer. Si bien la tendencia
a la recuperación funcional es positiva, las medidas
de cambio analizadas no son significativas entre los
grupos. Este hecho podría deberse a que la inter­
vención es breve (tres meses) y no contiene especí­
ficamente estrategias de generalización que otros
módulos del programa REHACOP incluyen. Pero
es necesario reconocer que algunas revisiones de la
literatura han encontrado un impacto significativo
en las actividades de la vida diaria del paciente con
intervenciones de similar duración [35]. El hecho
de que exista una relación sugerida en este estudio,
y confirmada con mayor relevancia en el resto de la
literatura, sugiere que los análisis de coste eficacia
realizados en estudios pasados sobre esta técnica
terapéutica [40] deberían incluir también en su eva­
luación el parámetro del impacto funcional y el im­
pacto sobre la calidad de vida del paciente (y fa­
miliares) a corto y largo plazo. Otra limitación de

584 www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (10): 577-586


nuestro estudio es la no inclusión de medidas adi­
cionales de autoestima y calidad de vida, para eva­
luar el impacto de este tipo de tratamiento en el
bienestar subjetivo general del paciente. Por otra
parte, las diferencias en sexo y sintomatología clíni­
ca entre los grupos resultantes del proceso de alea­
torización fueron dispares. Sin embargo, fueron con­
trolados para todos los análisis posteriores. Nuestro
estudio no incluye un grupo control de sujetos sa­
nos, por lo que no es posible analizar las posibles
diferencias entre el grupo REHACOP y el grupo de
sujetos sanos, ni tampoco si la mejoría observada
en el grupo REHACOP es superior a la esperable
por el efecto aprendizaje. Finalmente, hubiese sido
conveniente la inclusión de otras medidas de cogni­
ción social (un tema relevante en la literatura actual
de la esquizofrenia) y evaluar si este tipo de inter­
vención supone alguna ventaja desde el punto de vis­
ta de las relaciones interpersonales para el paciente.
En resumen, creemos que estudios como el presen­
te aportan, sin embargo, otra evidencia más sobre la
eficacia de la rehabilitación neuropsicológica y apo­
yan los argumentos de autores de referencia como
Wykes, quien ha reclamado recientemente a los go­
biernos la necesidad de aumentar la financiación
pública que se destina a este tipo de intervención
[36,41,42].
Ningún estudio publicado ha sido capaz de mos­
trar una recuperación cognitiva completa de los pa­
cientes en tratamiento neuropsicológico hasta al­
canzar el rendimiento medio esperable para su gru­
po de población de referencia. Puede significar que
el tiempo de intervención no es suficiente para lo­
grar la remisión completa. Pero también podría in­
dicar, tal y como sugiere Carter, que los pacientes
con esquizofrenia alcanzan un techo de cristal en el
proceso rehabilitador sin que a fecha de hoy poda­
mos culminar ese proceso [43]. Y, en este caso, la re­
habilitación neuropsicológica intensiva debería ir
seguida de una ‘gimnasia de mantenimiento’ para
garantizar la estabilidad de las ganancias en el tiem­
po y también de estrategias rehabilitadoras comple­
mentarias como, por ejemplo, las sugeridas en estu­
dios de adaptación ambiental de casas inteligentes
para pacientes psiquiátricos graves [44].
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Evidence of the effectiveness of cognitive rehabilitation in psychosis and schizophrenia with the REHACOP
programme

Introduction. Neuropsychological rehabilitation in schizophrenia is a recent development and few studies have been
conducted to determine its effectiveness in samples of a Spanish population. Specific therapeutic programmes have recently
been designed, like REHACOP, which is a programme of cognitive rehabilitation in psychosis. This study aims to test the effective­
ness of REHACOP in samples of patients with schizophrenia in a Spanish population in different phases of the disease.
Patients and methods. Seventy-six patients were recruited and randomly assigned to either an experimental REHACOP
group or a control group. The REHACOP group took part in three structured sessions held weekly for a period of three
months, while the control group attended occupational therapy sessions with the same frequency and intensity. Both
groups received standard additional treatment according to their course and progress. All the patients were evaluated
before and after the intervention on attention, language, learning and memory, processing speed and executive functions.
Results. The REHACOP group offered significant improvements, with respect to the control group, in all the cognitive
functions that were explored including attention, visuomotor integration, learning and memory or executive functions.
Likewise, the REHACOP group showed a significant clinical and emotional improvement compared to the control group, as
well as additional gains in their capacity for insight into the disease.
Conclusions. The data from this study suggest that REHACOP can be an effective programme of intervention for bringing
about improvements in the neuropsychological deterioration of patients with schizophrenia, regardless of the degree of
impairment and the stage of progress of the disease.
Key words. Cognition. Cognitive training. Neuropsychological rehabilitation. Psychosis. REHACOP. Schizophrenia.

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