ENTREGA DE DOTACION

ITEMS

FECHA DE INGRESO

CÉDULA

NOMBRE DEL
TRABAJADOR

CARGO

TIPO DE PROTECCIÓN

DESCRIPCIÓN DEL
ELEMENTO

CANTIDAD

FECHA DE RECIBIDO

FIRMA DE RECIBIDO

CÉDULA DE
CIUDADANÍA
MATRIZ DE ENTREGA DE DOT
ITEMS

ELEMENTOS DE
PROTECION PERSONAL

ESPECIFICACIONES
TECNICAS
CARGO DEL SERVIDOR
PUBLICO
ENTREGA, REPOSICION Y S
ITEMS
NOMBRES Y
APELLIDOS
FECHA
DEPENDENCIA

DESCRIPCION DEL
ELEMENTO A REPONER

CANTIDAD
UNIDAD DE MEDIDA
FIRMA DE QUIEN
RECIBE
OBSERVACIONES
 INSTRUCCIONES
FORMATO DOTACIONES Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

ENTREGA DE DOTACIONES Y EPP

INSTRUCCIÓN

Escriba la fecha de ingreso a laborar del servidor

Escriba el número de cédula del servidor

Escriba los nombres y apellidos del servidor

Escriba el cargo que desempeña el servidor en la entidad

En este ítems se encuentran relacionadas las partes del cuerpo a proteger

En este ítems se encuentran la relacionados los elementos de protección personal, que se requieren para proteger las
partes del cuerpo

En esta casilla se debe colocar la cantidad de elementos que se deben entregar al servidor

El servidor debe colocar la fecha en la cual recibió a satisfacción los EPP

El servidor debe firmar el formato una vez reciba los EPP

El servidor debe colocar el número de su cédula de ciudadanía

MATRIZ DE ENTREGA DE DOTACIONES Y EPP

INSTRUCCIÓN

En esta fila de la hoja de excel se encuentran relacionados los elementos de protección personal que requieren algunos
servidores para realizar sus labores

En esta fila de la hoja de excel se encuentran relacionadas las normas técnicas colombianas y normas técnicas
internacionales que deben cumplir cada uno de los elementos relacionados
En esta columna de la hoja de excel se deben relacionar los cargos de cada uno de los servidores y se deben diligenciar
los campos correspondientes de acuerdo con los elementos de protección que requiere para la realización de la labor
ENTREGA, REPOSICION Y SEGUIMIENTO
INSTRUCCIÓN

Indique el nombre y apellido del solicitante.

Escriba la fecha de solicitud

Indique la dependencia del solicitante

Describa el o los elementos a reponer

Indique el número de los elementos solicitados

Describa la unidad de medida de los elementos de protección personal.
Firme en el recuadro indicado.

Escriba las observaciones cuando apliquen

 FORMATO
DOTACIONES Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL - ENTREGA

PROCESO: GESTIÓN DE TALENTO HUMANO DOCUMENTO Y/O PROCEDIMIENTO: MANUAL DEL SUBSISTEMA SALUD Y SEGURIDAD EN EL

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

Fecha de Ingreso:

Nombre del Trabajador:

Cargo:

RELACIÓN DE DOTACIÓN Y EPP ENTREGADOS

TIPO DE PROTECCIÓN DESCRIPCIÓN DEL ELEMENTO

PROTECCIÓN Casco de seguridad Tipo I, caida de objetos

CABEZA Barbiquejo
PROTECCIÓN Monogafas de seguridad lente claro
VISUAL Monogafa de seguridad lente oscuro
PROTECCIÓN Protector auditivo desechable
AUDITIVA Protector auditivo orejera
PROTECCIÓN Respirador desechable
RESPIRATORIA Respirador media cara (Gases y pegamento)
PROTECCION Guantes de nitrilo
PARA MANOS Guantes de látex
PROTECCIÓN zapatos en cuero de seguridad con puntera
PARA PIES zapatos de caucho con puntera de seguridad
chaleco de seguridad con doble cinta reflectiva
polo manga larga
PROTECCIÓN
CORPORAL
pantalon jean
pantalon de tela con cinta reflectiva
Camisa manga larga
mandilon de cuero
careta de esmerilar
OTROS
Distintivos
Otros

Fecha Recibido
 Código 127-FORGT-35
Versión 2
Vigencia desde: 2/14/2019

ALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Cédula:

EL ELEMENTO CANTIDAD
caida de objetos

te claro
e oscuro
ble

es y pegamento)

dad con puntera

tera de seguridad
oble cinta reflectiva

reflectiva

Firma de Recibido:
C.C.
 EPP
PROCESO: GESTIÓN DE TALENTO HUMANO

Especificación técnica

Casco de seguridad Tipo

I, caida de objetos

Barbiquejo

Monogafas de Seguridad
lente claro

Monogafas de Seguridad
lente oscuro

Protector auditivo
desechable

Protector auditivo
oregera

Respirador desechable
FORMATO

Respirador media cara

(Gases y pegamento

Guantes de Nitrilo

Guantes de latex

zapatos de cuero con

puntera de seguridad

zapatos de cáucho, caña

alta sin puntera de acero

chaleco con cinta

reflectiva
DOTACIONES Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - MATRIZ

polo manga larga

pantalon jean

pantalon de tela con

cinta reflectiva

camisa Manga Larga

Código
Versión

mandilon de cuero
Vigencia desde:

careta de esmerilar
2
127-FORG

2/14/20

DOCUMENTO Y/O PROCEDIMIENTO: MANUAL DEL SUBSISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

 127-FORGT-35
2
2/14/2019

MENTO Y/O PROCEDIMIENTO: MANUAL DEL SUBSISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Distintivos

Otros
 FORMATO
DOTACIONES Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - ENTREGA, REPOSICION Y
SEGUIMIENTO
PROCESO: GESTIÓN DE TALENTO HUMANO DOCUMENTO Y/O PROCEDIMIENTO: MANUAL DEL SUBSISTEMA SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRAB

ITEM NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DEPENDENCIA DESCRIPCION DEL ELEMENTO A REPONER CANTIDAD

8
9

10
 Código 127-FORGT-35

Versión 2
, REPOSICION Y
Vigencia desde: 2/14/2019

MA SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

FIRMA DE QUIEN
UNIDAD DE MEDIDA OBSERVACIONES
RECIBE