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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 94596-1933132882 Fecha y Hora: 15 Ago 2019 19:13 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1116265096
Nombre : DAVID ALEJANDRO LABRADOR OLAVE Fecha Nacimiento : 13 Sep 1994
Dirección : CR 1 81 65 Telefono :4850820
Departamento : VALLE Municipio : Cali
Telefono Celular : 3041383100 E-Mail : dalabrador5@misena.edu.co
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA NUESTRA MD HOSPITALARIO Nit : 805023423 Código : 94596
Dirección : CL 10 33 51 Telefono : 3865400
Municipio : Cali Departamento : VALLE
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 13 Dic 2019
Diagnosticos :H91.9 Nap Anterior : 02033-1928006515
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08152019124907
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902820200 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 47 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Carlos.BS Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES