Derrame pleural

Pleura:

● Membrana serosa que recubre pulmón, cara torácica interna, diafragma

● Reflejada en parte media con estruc. cardiacas y mediastino
● 2 hojas:
-Visceral: recubre pulmón en contacto con reja costal y fisuras interlobares
-Parietal: aspecto costal, mediastinal y diafragmática
-Ambas confluyen en el hilio pulmonar donde la pleura mediastinal de refleja conformación el
ligamento pulmonar
-Normalmente no hay comunicaciones entre las cavidades pleurales

Embriología:
● Inicio -cavidad celómica: en forma de U, parte cefal- pericardio, lateralmente canales pleurales que se comuncican
con los canales peritoneales
● Con el desarrollo se divide en pericardio, pleura, peritoneo
-Septum transversum → diafragma temprano
-Membranas pleuropericardicas → dividen pericardio de pleura
-Membranas pleuro peritoneales
● La nueva cavidad se forra de cel. mesoteliales

Histología:
● Parietal:
○ 1 capa células mesoteliales.
○ Hay capilares y lagunas linfáticas donde se absorbe todo lo que se produce de líquido
● Fascia endotorácica: banda de tejido conectivo compuesto por elastina y colágeno, recubre costillas y espacios
intercostales.
● Visceral: dos capas: mesotelio y tej. conectivo con colágeno y elastina (le da propiedades elásticas de retroceso
al pulmón → evita sobredistensión

Irrigación de pleura
● Pleura parietal: de capilares sistémicos
○ Art. intercostales → pleura costal
○ Art. Pericardiofrénica → mediastinal
○ Diafragmática → pleura diafragmática
○ Drenaje por v. intercostales que van a cava inferior
● Visceral
○ Sistémica → arterias bronquiales

Drenaje linfático:
● Pleura costal: drena ventralmente a los nodos de la arteria torácica interna y dorsalmente a los nodos de los
intercostales internos cerca de las cabezas costales
● Mediastinal: nodos traqueobronquiales y mediastinales
● Diafragmática: nodos paraesternales, frénicos medios y mediastinal posterior
● Pleura visceral conforma red → intercomunica los vasos sobre la superficie del pulmón → corre hasta el hilio →
penetra y se une con los linfáticos bronquiales
-Estomas con forma de hendidura en la pleura mediastinal y costal (especialmente en las regiones dependientes) →
comunican con las lagunas → principal vía para drenaje y eliminación de partículas de espacio pleural
 Inervación
● Receptores de dolor pleural parietal (costal o diafragmática), no hay receptores en visceral
● Costal o diafragmática periférica→ refiere a pared del tórax
● Diafragmática central → referido en hombros

Espacio pleural
● Virtual
● 19 ml de líquido pleural
● Balance: producción- absorción
● Función: facilita mecánica ventilatoria, menor trabajo ventilatorio, menor fricción
● Flujo de líquido: capilares parietales y viscerales a espacio pleural
● Espacio pleural: reabsorción y linfáticos pleura parietal
-En espacio pleural hay presión negativa de -5 cm H20, en parietal y visceral es mayor →flujo
● Se puede vivir sin el

Liquido:
● Características de ultrafiltrado de plasma
● Liquido es escaso, se distribuye homogéneamente a lo largo de la superficie, mayor en bases y recesos dependientes
● **Se empieza a acumular en ángulos costofrenicos
● Componentes: cel. mesoteliales 32%, c. mononucleares 28%, pocas proteínas, bicarbonato mayor a plasma, k y glucosa
iguales a plasma

DERRAME PLEURAL
● Acumulación anormal de este líquido en espacio pleural.
● Por aumento de producción o menor drenaje
● Puede ser exudado (parecido a plasma) o transudado (ultrafiltrado de plasma- por aumento de la preeión hidrostática
o disminución de la oncótica, ej. falla)

Clínica:
● Disnea: ortopnea, DPN, trepopnea
● Dolor torácico
● Enfermedad de base: fiebre etc → origen infeccioso
● Pérdida de peso, síntomas respiratorios → neoplasia
● EF:
 ○ Taquipnea
○ Asimetría: expansión de hemitórax será menor
○ Frémito abolido
Abordaje ○ Percusion: matidez
○ Abolido murmullo, o broncofonía o pectoriloquia
1. RX tórax:
○ Radiopaco
○ Obliteración ángulos costo frénicos (más que todo primero el posterior y luego lateral)
○ Cuanto se necesita para obliterar cada 1: 200 lateral, 50 posterior.
-AP: hasta quinto espacio → por lo menos 500 cc
○ Si hay abundante: disposición formando curvatura o menisco → derrame pleural de
características libres. Curva de damoiseau.
-Puede hacer signo de silueta
○ Placa decúbito lateral: redistribución de líquido ayuda a saber si está libre.
○ *******Derrame septado: con fibrina, no es libre porque se forman lóculos en interior (como panal de
abeja)- paquipleuritis., genera secuelas en mecánica.
○ Cuando persona se acuesta, liquido se distribuye. → hay un aumento difuso de la opacidad
-Casquete apical: en ápice se ve área radioopaca-como en media luna
o Si se ven niveles → hay aire en el espacio pleural
2. TAC de tórax.
○ Complementario → se hace porque generalmente hay algo parenquimatoso que afecta pleura →
neoplasia, lesiones vasculares, infección
○ Permite: cantidad líquido, libre o floculado, ve menisco también
○ T1: hipointenso, T2: hiperintenso
○ Colección contra gravedad: septado
○ Pleura en tac no se debe ver- anormal ver nódulos, engrosamiento → lesiones metastásicas, mesotelioma
○ Nódulos en pleura: lesiones metastásicas o primo. como mesoteliomas.
○ Bolsillos de gas dentro de fluido → efusiones infecciosas
○ Diferencia empiema de absceso
○ Permite ver ganglios, compromiso de pericardio, patologías torácicas como abdominal como cirrosis.
○ Resumen: siguiente paso tras RX para ver origen
3. ECO tórax: fundamental para características ---> libre o no, para los pequeños y se necesita saber etiología
○ Patrón oro para localización, caracterización y aspiración de líquido
○ Distingue entre liquido pleural, consolidaciones o engrosamiento
○ Se ve como área anecoica, espacio homogéneo entre la pleural visceral y parietal rodeada de barreras
anatómicas (pared torácica, hemidiafragma, superficie del pulmón- que son más blanquitas)
○ En ocasiones puede verse gris
○ Efusiones localizadas con bandas a través de las áreas oscuras del fluido → condiciones inflamatorias, indica
que el fluido no está libre
○ Malignidad → engrosamiento pleura más de 1 cm, modularidad, engrosamiento de diafragma más de 47
mm

Toracentesis:
● Ayuda al dx. Y manejo
● Técnica: ver VIDEO.
○ posición con brazos hacia adelante para escápulas hacia adelante
○ borde superior de costilla inferior.
○ Al menos 1 - 2 espacios intercostales de límite superior de derrame (eco puede ayudar)
○ Puede ser terapeutico → sacar tras poner cateter.
○ Drenar derrame puede generar ( si es mucho), edema pulmonar.
● CI:
○ tiempos coagulacion aumentados.
■ Si viene con anticoagulacion → parar. SI Viene con LMWH → stop por 12 h
○ Celulisis y herpes

Toracentesis dx;
● Química: proteínas, LDH, glucosa,
amilasa, TGC
● Hematología: recuento de glóbulos blancos,
coloración de wright, hematocrito
● Microbiología: cultivos
● Patología → Citología

Transudado:
● Aumenta presión hidrostática (capilar en la pleura visceral o parietal, capilar sistémica o pulmonar) o perdida
coloidosmótica del plasma (ej. hipoalbuminemia, sd. Nefrótico)
● Ppales: ICC, Cirrosis, síndrome nefrotico, Otras: hipoalbuminemia, diálisis peritoneal, urinotorax, atelectasias,
enf. pericárdica, mixedema, sarcoidosis, embolia pulmonar.
● Gradiente albumina > 1.5

Exudado
● Generalmente inflamatorio (ej. neumonía), comprometen el espacio pleural o alteración de drenaje (ej. cáncer)
● Mecanismos: aumenta permeabilidad vascular de la superficie pleural, menos flujo linfático por la superficie pleural,
presión pleural negativa
● Infecciosas: Empiema, tbc, actinomicosis, nocardiosis, hongos, virus o parásitos.
● Malignidad: de las más frecuentes →
○ Aumento permeabilidad capilar, áreas de drenaje se ocluyen por siembras tumorales.
○ Generalmente metastásicas: seno, pulmón o tracto GI. Se han visto ovarios (síndrome de Meigs).
○ Primarios: mesotelioma → nódulos - dolor - derrame pleural
● Embolia pulmonar
● Enfermedad colágeno - vascular: LES, pleuritis reumatoidea, sjorgen, Lupus like, granulomatosis de Wegener, sd. De
churg- strauss
-En les: puede haber aumento de neutrófilos y linfocíticos, proteínas más de 3,5 g/dl, glucosa menor de 60
● Postpericardiectomia o post infarto (sd. dressler), qx. De puentes aorto coronarios, asbesos, sarcoidosis, uremia, sd. De
uñas amarillas
● Medicamentos: nitrofurantoina, dantrolene, metisergida, bromocriptina, amiodarona
● Otras: pulmón atrapado, radioterapia, quemduas electricas, obstrucción del tracto urinario, lesión iatrogénica,
hemotórax, quilotórax
EXUDADO PARANEUMONICO- EMPIEMA

- Clase 1: pequeño, no significativo

- 2: Paraneumónico típico :
- más de 10 mm rx decubito.
- Glucosa > 40 mg/dl pH > 7.20
- Gram y cultivo negativos
- Solo ab
- Case 3: Complicado limítrofe
- ph 7-7,2 y/o LDH más de 1000
- Gram y cultivos negativos
- Ab y drenaje
- Clase 4: Complicado simple:
- Ph menos de 7 y/o glucosa menor de 40 y/o
- Gram o cultivos positios, no loculados, no pus
- Toracostomia cerrada (tubo de tórax) y ab
- Clase 5 : complicado complejo
- Ph menos de 7 y/o glucosa menos de 40 y/o
- Cultivo o gran positivo
- Multiloculado
- Toracostomia cerrada y trombolíticos, AB
- Clase 6: empiema simple
- Pus franca
- Lóculo único o libre
- Toracostomía y/o decorticación,
- Clase 7 : empiema clomplejo
- Pus franca
- Múltiple lóculos
- Toracotomía cerrada más trombolíticos
- Toracoscopia o decorticación

Ejemplos exudados
TBC
 Secuela de
primoinfección: 6 a 12
semanas, reactivación
 Ruptura de foco
caseoso sublpleural
 Hipersensibilidad
retardada, se da en
paucinacilar
 Clínica de derrame
pleural
 Confirmación
radiog´rafica
 Toracocentesis: -
exudado linfocitario-
proteínas más de 5 gr/l
-PCR mal rendimiento
-Ada más de 35U/L
(ayuda a dx pero no
 hace dx.), linfoctos T
-Biopsia: granulomas
Embolia pulmonar
 Factores de riesgo de EP, tos, dolor pleurítico, signos de derrame pleural
 Toracocentesis
-Trasudado 30%
-Exudado 70%: hemorrágico, linfocitario o PMN

Quilotorax o pseudoquilotorax
 Aspecto lechoso: algo macroscopico
o Quilotorax: TGC > 110 MG/DL
o Pseufoquilotorax,Colesterol elevado → cristales de colesterol (Se asocia a AR o derrames crónicos por
TBC)
 NO se suele drenar porque es fuente de proteínas
 Quilomicrones: ruptura del conducto toráxico, ruptura de la gran vena linfática
 Manejo según causa: trauma, tumor, idiopático, ruptura conducto toracico …

Maligno
 Extensión directa:
- Metástasis pleurales con aumento de la permeabilidad
- Metástasis pleurales con obstrucción del drenaje linfático
- Obstrucción del conducto torácico (Quilotórax)
- Obstrucción bronquial (Disminución de la presión pleural)
- Compromiso pericárdico
 Indirecta: hiponatremia, neumonitis post obstructiva, embolia pulmoar, post radioterapia
 Dx.: citología (rendimiento hasta del 70%), biopsia de pleura (con biopsia hace rendimiento del 80%), toracoscopia,
toracotomía abierta
 Tto.: enfermedad de bases, paliativo (pleurodesis- se unen las pleuras), toracocentesis repetida o cateter drenaje
pleural (cuando no se puede hacer pleurodesis porque hay mucho líquido o atelectasias