HISTORIA CLÍNICA

EXAMEN ECTOSCÓPICO:
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DATOS DE FILIACIÓN

-Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………………………………………………….

-Edad: …………….… -Sexo: ……..……………… -Raza: ………………..……… -Estado Civil: ………………………….

-Lugar y fecha de Nacimiento: ……………………………………………………………………………………………………

-Residencia Actual: ……………………………………….. -Residencia Habitual: ……………………………………….

-Residencias Anteriores: …………………………………………………………………………………………………………….

-Profesión u ocupación: ……………………………………………………………………………………………………………..

-Familiar responsable: ……………………………………….………………… -Parentesco: ………………………………

-Fecha y Hora de Ingreso: ……………………………………………………………..… - N° cama: ………………………

-Fecha de confección de la Historia Clínica: ……………………………………………………………………………….

-Dirección y /o teléfono en caso de una Emergencia: ………………………………………………………………..

MOTIVO DE LA CONSULTA U HOSPITALIZACIÓN:

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ENFERMEDAD ACTUAL

-comienzo: …………………………………………………………………………………………………………………………………

-evolución: …………………………………………………………………………………………………………………………………

-manifestaciones actuales: …………………………………………………………………………………………………………

-tratamientos recibidos: ……………………………………………………………………………………………………………

-relato cronológico:

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DATOS COMPLEMENTARIOS

-apetito: ………………………………….. -digestión: ……………………………….. -sed: ………………………………….

-sueño: ……………………………………. -orina: ………………………………….... -heces: …………………………………

-condiciones de vida: ………………………………….…… -condiciones laborales: ………………………………….

-costumbres: ……………………………………………………… -medio ambiente: ………………………………………

ANTECEDENTES PERSONALES

*Generales

vivienda: -materiales: …………………………………………………. -luz: ………………………..………………………….

-agua: ………………………………..…………………. -desagüe: ………………………………………………………………….

-numero de habitaciones: ………..… -numero de personas: …………..… -ventilación: …………………….

-alimentación: ……………………………….………….……….. -Vestido: ………………………………………………….…

-animales en la vivienda: ……………………………………………………………………………………………………………

*Fisiológicos

-desarrollo físico: ……………………………………………………………………………………………………………………….

-desarrollo psíquico: ………………………………………………………………………………………………………………….

*Patológico

-Patológicos en infancia, adolescencia y adulto: ………………………………………………………………………..

-Enfermedades de transmisión sexual: ………………………………………………………………………………………

-Intervención quirúrgica: ……………………………………………………………………………………………………………

-hospitalizaciones previas: …………………………………………………………………………………………………………

*OTROS

-Vacunaciones: …………………………………………………….. -transfusiones: ………………………………………….

-alergias: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

-reacción adversa a medicamentos: …………………………………………………………………………………………..

-RS contra-natura: ……………………………………… -RSCP: ………………………………. -andría: …………………..

-consumo de OH: ………………………….. – drogas: …………………………….. -tabaco: ………….………………..

ANTECEDENTES FAMILIARES

-Padres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

-abuelos: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

-hijos: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

-Cónyuge: ………………………………………………………………………………………………………………………………….