PETAR SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CÓDIGO 18201-SSOMA-PAR.005

VERSIÓN 00
TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO
FECHA 9/23/2019

PÁGINA 01 de 01

1. Datos del empleador

Razón Social o Denominación Social: RUC :
Domicilio (dirección, distrito, departamento, provincia):

Actividad Económica: N° de trabajadores en el centro laboral:

Proyecto / Obra: Fecha: / /

Actividad: Hora Inicio: : Hora Final: :

INSTRUCCIONES

1. Antes de elaborar ese PETAR, como referencia lea el procedimiento 18201-SSOMA-PRO.016 Espacio Confinado .
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Este PETAR es valido solo para la fecha y hora indicada.
4. En caso de responder NA* en alguno de los requerimientos, debera sustentarse en la parte de observaciones.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este PETAR NO PROCEDE.
6. Solo se podra realizar el trabajo si el PETAR cuenta con las firmas del Residente de Obra y el Supervisor SSOMA.

1. MONITOREO DE CONDICIONES ATMOSFÉRICAS

1 2 3 4 5
Agente
Hora Lectura Hora Lectura Hora Lectura Hora Lectura Hora Lectura
O2 : : : : :
CO : : : : :
LEL : : : : :
H2S : : : : :
HCN : : : : :
NO : : : : :
NO2 : : : : :
Marca y modelo del equipo de medición: Fecha de última calibración: / /
2. OTROS PELIGROS
Tipo Especificaciónes Controles

Físico

Químico

Biológico

Mecánico

3. TRABAJADORES
Apellidos y Nombres DNI / CEX CARGO Firma
1 (VIGÍA):
2
3
4
5
4. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 5. PROTECCIÓN COLECTIVA

EPP Básido Guantes de cuero cromo Orejeras para casco Traje de protección Señalización: obligatoriedad

Careta de soldador Guantes de jebe Tapones auditivos Calzado dieléctrico Señalización: Advertencia

Careta Facial Guantes dieléctricos Mascarilla Otro: Señalización: Prohibición

Mnadil de cuero cromo Guantes de badana Respirador doble via Extractor de áire

Mangas de cuero cromo Guantes de hilo y nitrilo Filtro para gases Inyector de áire

Escarpines de cuero cromo Arnés de seguridad contra caída Filtro para polvo Tripode de rescate

Cortaviendo de soldador Linea de enganche c/ amortiguador Linea de enganche s/ amortiguador Otro:

5. SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

6. AUTORIZACIONES
Persona que solicita el trabajo/ Capataz. Ingeniero de Campo / Supervisor de Trabajo Supervisor de SSOMA
Nombre: Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo: Cargo:

Firma: Firma: Firma:

Fecha: Fecha: Fecha: