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REV. 0 / 2019
a. Supervisor
Inspeccionado por
Cargo
Lugar
Fecha: (PERIODO) AL
Casquete protector
1
2 Armadura
4 Porta dados
Cable
9
12 Interruptor de encendido
15 Mango
16 Otros:
17 Otros:
18 Otros:
19
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones Generales:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha