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SERVICIO SOP1-SOP2-URPA
MAYO – 2017
INTRODUCCION
El presente trabado académico de pregrado, se refiere del fractura transcervical de fémur
izquierdo, que se define como las fracturas que se producen en la diáfisis femoral y en la
metáfisis distal de éste hueso largo; el cual fue vasado en el campo clínico con un
instrumento de enfermería llamado proceso de atención de enfermería (PAE) enfocado a
su tratamiento quirúrgico dicho instrumento cuenta con 5 etapas: en la primera esta que
es la valoración, donde se recolecta información del caso clínico mediante datos
subjetivos y objetivos, en la segunda etapa que es el diagnostico se plasma problemas de
acuerdo al NANDA con los datos más relevantes o problemas específicos encontrados en
la valoración; en la tercera etapa que el planeamiento de acuerdo al NOC, NIC se prioriza
los diagnósticos de enfermería de acuerdo a la valoración, el estado del paciente en que
se encuentra y el problema que deteriora o complica su salud seguidamente se planifica
las intervenciones (actividades)que tenemos que aplicar para disminuir, aliviar, eliminar
los problemas; en el cuarto etapa que es la ejecución, se aplica directamente e
indirectamente al paciente u usuario para mejorar su salud o disminuir complicaciones; y
en el quinto etapa que es la evaluación, se evalúa todas la intervenciones ejecutadas para
conocer la efectividad y la eficacia mediante utilización de escalas, equipos biomédicos,
exámenes auxiliares, etc.
Por ende, este caso clínico se realizó netamente por interés académico y profesional para
profundizar la indagación clínica, teórica y práctica; ya que este trabajo se realizó
directamente con la paciente y los profesionales de la salud (equipo multidisciplinario)
mediante la entrevista con los médicos enfermeras y técnicos en enfermería y
anestesiólogo.
En la parte uno del estudio clínico encontraremos el marco teórico y todo relevante a la
fractura transervical de fémur izquierdo, su clasificación, características, tratamiento y el
caso clínico del usuario.
En la parte dos del estudio clínico encontraremos datos generales del paciente y el proceso
de atención de enfermería netamente plasmado según el NANDA NIC Y NOC.
PARTE I
MARCO TEORICO
FRACTURA
I. DEFINICION :
II. CAUSAS:
Su origen puede ser muy diverso, desde una fractura causada por una enfermedad en los
huesos que hace que sean débiles y propensos a las fracturas. Las fracturas ocurren cuando
el hueso es sometido a una tensión mayor de la que puede absorber; pueden ser causadas
por:
Accidentes automovilísticos
Accidentes de trabajo
Golpe directo
Maltrato al menor
Fuerzas repetitivas, pueden ocasionar fracturas en los pies, los tobillos, la tibia o
la cadera.
III. CLASIFICACION:
A. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ETIOLOGÍA
Hay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura, aunque la
susceptibilidad de un hueso para fracturarse por una lesión única se relaciona no sólo con
su módulo de elasticidad y sus propiedades anisométricas, sino también con su capacidad
de energía.
Fracturas Habituales: El factor fundamental es un único traumatismo
cuya violencia es capaz de desencadenar una fractura en un hueso de cualquier
calidad.
b) Inestables: Son las que tienden a desplazarse tras la reducción. Son fracturas con
un trazo oblicuo mayor de 45º, excepto las de trazo espiroideo.
No hay que olvidar que la estabilidad depende más de las partes blandas que del
plano de fractura.
FRACTURA DE FERMUR
El término fractura de fémur podria definirse como las fracturas que se producen en la
diáfisis femoral y en la metáfisis distal de éste hueso largo.
Factores de riesgo
Edad avanzada
Osteoporosis
Reducción de la masa muscular
Ciertas enfermedades que debilitan los huesos, como osteoporosis o cáncer
Participación en ciertos deportes de contacto, como fútbol americano
Fracturas del extremo proximal del fémur son aquellas que ocurren entre la epífisis
proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor.
1. Clasificación anatómica:
Determinada por el nivel de la línea de fractura
Los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura determinan un
progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral, en la medida
que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza), mayor
va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas; cuando el rasgo de
fractura está ubicado en el plano sub-capital, puede tenerse la seguridad que la
totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos; la
avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. La
vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es
irrelevante.
2. Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los
dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo), se las ha
clasificado en dos grupos:
Fracturas reducidas y estables.
Fracturas desplazadas e inestables.
3. Según el nivel en relación a la inserción capsular:
Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura
queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el
perímetro cérvico trocantereano. Concretamente, vienen a corresponder
a las fracturas subcapitales y mediocervicales.
Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura
queda por fuera del plano de inserción de la cápsula; corresponden a las
fracturas basi-cervicales y pertrocantéreas
I. SINTOMAS
Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico:
Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos:
V. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO
Pronóstico
La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema
gravedad, cualesquiera sean sus características anatomopatológicas,
condición del paciente, etc. Las razones son obvias:
Los datos clínicos y radiográficos deben servir para diagnosticar la lesión y poder
establecer un pronóstico. La siguiente tabla refleja los factores favorables y
desfavorables que se pueden encontrar.
Fase De Impacto.
Fase De Inflamación
Fase De Remodelación
Durará meses y años, hasta que el hueso fibrilar se transforma en laminar
trabecular en las zonas epifisometafisaria y haversiano en la cortical diafisaria.
En esta fase desaparece la electronegatividad, se normaliza la tensión de oxígeno
y la cavidad medular, ocupada por el tejido neoformado, es vaciada y ocupada por
médula ósea. Esta fase conducirá a una reorganización interna del callo.
a) Reducción De Fractura
Reducir una fractura consiste en manipularla hasta lograr una relación
anatómicamente deseable para:
Conseguir una buena función
Acelerar la consolidación
Hay dos grandes formas de reducir una fractura:
Procedimientos No Quirúrgicos
FIJACIÓN QUIRÚRGICA
Este término agrupa los procedimientos de fijación de la fractura que requiere el abordaje
quirúrgico del paciente, aunque no siempre es necesaria la apertura quirúrgica del foco
de fractura en sí.
Principios generales del tratamiento quirúrgico de las fracturas. Al abrir un foco de
fractura se debe tener en cuenta:
Procedimientos quirúrgicos
1. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis).
2. Prótesis de sustitución.
3. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston).
Contraindicaciones de la osteosíntesis
CASO CLÍNICO:
Signos vitales.
FC: 108 X´
FR: 24X´
Tº: 37.6 ºC
SatO2: 95%
ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de accidente : 2 días
Forma de inicio : brusca
Curso : Progresivo
Síntoma principal : Dolor en MII
Relato Cronológico:
Paciente refiere caída de aprox. 6 metros sobre el lado izquierdo del cuerpo
sin pérdida de conocimiento por lo cual es traída al hospital
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito : Normal.
Orina : Normal
Sed : Normal.
Deposiciones : disminuido.
Sudor : Normal.
Peso : Normal.
Ánimo : Normal.
Sueño : Normal.
Examen General:
Estoscopía: Usuaria de sexo femenino de 19, MEG, REN, AREH, Afebril.
Piel : Tibia, hibratada, elástica, llenado capilar de 2 segundos con
escoliaciones en la región mentoneana.
Linfáticos : No adenopatías.
Locomotor: Hemiplejia del hemicuerpo Izquierdo.
Movimientos oculares: Disminuidos- Pupilas Midriáticas no reactivas.
Fosas nasales: Normal
HEMOGRAMA COMPLETO:
Exámenes biológicos:
Glucosa 99 mg/dl (70 – 110mg%)
Grupo sanguineo : o+
Tiempo de Coagulacion: (5-10 minutos)
III. TRATAMIENTO
Dieta
Dextrosa al 5% + hipersodio (1 amp)
Ketorolaco 60 mg c/8h ev
Cefazolina 1gr c/8 h ev
Gentamicina 80mg c/8 h ev
Tramadol 100mg SC PRN
Enoxoparina
CFV
I/C MEDICINA INTERNA: riesgo quirurgico I
Estilos de vida/hábitos
Keterolaco 60 mg c8h/ ev
Gefazolina 1gr c/8h ev
Gentamicina 80mg c/8h Ev
Tramadol 100 mg SC
Estado de higiene:
Corporal : Regular
Hogar : Regular
Comunidad : Regular
Edema: no (x ) si ( )
Movilización en cama X
Deambula X
Ir al baño/bañarse X
Tomar alimentos X
Vestirse X
Fatiga: si (X) no ( )
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Alteraciones sensoriales : no
Alimentación : Normal.
Conflictos familiares : no
Lesión medular: no
Náuseas : no
6. Dominio12: Confort
Clase 1 confort físico
Dx.00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos e/p gestos faciales
VII.-PLAN DE CUIDADO:
Priorización de diagnósticos:
Preoperatorios
preocupación e inquietud.
Intra-operatorios
Postoperatorios
Dolor Paciente Control de signos vitales Control de signos vitales para evidenciar alguna alteración y poder Paciente
agudo r/c manifestara actuar oportunamente disminuyo
Realizar una valoración
agentes disminución en un 75%
exhaustiva que incluya Permite determinar las acciones de enfermería.
lesivos gradual del Localización, la
físicos e/p nivel dolor características, aparición, El desconocimiento causa temor y ansiedad en las personas , porque intensidad
gestos después de frecuencia, calidad, conocer lo que se espera en cuanto al dolor con frecuencia permite del dolor
faciales las acciones intensidad, severidad, y que la persona se prepare afrontar la situación a si mismo elimina
de factores desencadenantes.
el temor a lo desconocido y del tal forma que reduce e
enfermería. Proporcionar información
acerca del dolor, tales como interrumpe las transmisiones del dolor y el conocimiento disminuye
causas, tiempo que durará, la ansiedad que ocasiona la liberación de endorfinas que interrumpe
etc. las transmisiones de los impulsos nerviosos del dolor.
Seleccionar y desarrollar Porque permite el alivio oportuno del dolor, la elección de las
aquellas medidas acciones a realizar esta basado en el conocimiento de los procesos
(farmacológicas o no) que patológicos del paciente y los factores que causan el dolor y la
faciliten el alivio del dolor. persona en particular
Enseñar mecanismos de
relajación La relajación es medio útil de ayuda a aliviar el dolor agudo
porque la atención del individuo a los estímulos dolorosos, las
personas cuya atención deriva hacia otros puntos tiene diversas
impresiones sensoriales que compiten por su atención y
disminuyen su percepción de la sensación del dolor
PALAN DE CUIDADOS
Temor r/c Paciente Favorecer la expresión de Proporciona alivio al paciente Paciente evidencio tranquilidad
cirugía y evidenciara sentimiento antes al área quirúrgica.
resultados m/p tranquilidad Ayuda a despeja r los conceptos
“como saldré después de las Favorecer a la expresión de dudas erróneos
de la operación acciones de y temores
enfermería Proporcionar un ambiente
tranquilo Brinda bienestar y tranquilidad
Riesgo Paciente 1. Valorar el estado del 7. Nos permite observar signos Paciente no mostro
deterioro de la mostrara piel patológicos en la piel. signos de ulceras de
integridad integridad sin 2. Conservar la piel 8. Evita la proliferación de bacterias presión en su estancia
limpia y seca. patógenas y excoriaciones.
cutánea r/c signos de hospitalaria
3. Mantener limpios y 9. Las secreciones y excreciones del
inmovilidad ulceras de secos los apósitos y cuerpo son particularmente irritables
presión sabanas. en la piel.
10. La presión prolongada de una parte
4. Cambiar a la persona del cuerpo ocasiona la perdida de la
y orientar al cambio circulación en el área y destrucción
del peso del cuerpo
tisular
cada 30 minutos o 2
horas 11. Las ulceras de presión se observan en
mayor frecuencia en individuos con
5. Mantener una ingesta mal estado nutricional, la
adecuado de líquidos deshidratación causa mala turgencia
y dieta. tisular que es otro factor en el
6. Mantener la cama tan desarrollo de las ulceras de presión.
lisa como sea posible
12. Para disminuir la fuerza de corte y
reducir la presión de los tejidos
Diagnóstico Objetivos o Intervenciones de Fundamentos Evaluación
De Metas Enfermería
Enfermería
Deterioro de la Conservar la Valorar las necesidades Nos permite proporcionar al paciente los ejerccios Paciente
movilidad fuerza y tono de ejercicio del adecuados dentro de las limitaciones existentes.El disminución su tono
física r/c muscular del paciente. ejercicio también ayuda a eliminar los productos de y fuerza muscular
perdida de la paciente desecho de los músculos mejora la circulación
integridad de Realizar ejercicios sanguínea.
las estructuras pasivos
Oseas e/v Estos ejercicios ayudan a evitar las contracturas
Realizar y enseñar al musculares
fractura paciente ejercicios
isotónicos e isométricos Los ejercicios isotónicos aumenta la fuerza y el tono
muscular y mejora la movilidad articular y los
Efectivizar la isométricos ayudan a conservar o mejorar la fuerza y
administración de un tono muscular.
antitrombotico:
enoxaparina Enoxapariana :utiliza como profilaxis de enfermedades
tromboembólicas venosas, angina inestable e infarto al
miocardio no de onda Q, tratamiento de trombosis
venosa profunda con o sin embolia pulmonar
Diagnóstico Objetivos o Intervenciones de Fundamentos Evaluación
De Metas Enfermería
Enfermería
Riesgo de Usuario no Control de funciones Revelan cambios súbitos del estado del usuario así como Paciente no
infección r/c presentará vitales: T alteraciones que se producen de forma progresiva durante un evidencio signos
destrucción signos de cierto periodo de tiempo. de infección
de la primera infección Realizar el lavado de durante su
línea de durante el manos El lavado de manos elimina por arrastre mecánico los estancia
defensa turno microorganismos y reduce la flora bacteriana de la mano, hospitalaria
Valorar el estado de la disminuyendo así el riesgo de infección.
contra la después de herida operatoria en busca
invasión las de signos de infección. Ayuda determinar la evolución de la herida operatoria e
bacteriana intervencion Mantener limpios y secos
identificar precozmente los signos de infección. (signos de
(herida es de los apósitos
infección: enrojecimiento , tumefacción, dolor y limitación
operatoria, enfermería
Efectivizar la funcional )
venoclisis) administración de
antibióticos prescrito en la La humedad facilita la movilización y proliferación de
historia clínica: cefazolina microorganismos.
Mantener una adecuada
higiene en los puntos de La cefazolina es un antibiótico betalactámico de amplio
inserción.(venoclisis) espectro, del grupo de las cefalosporinas de primera
Brindar comodidad y generación Las cefalosporinas inhiben la síntesis de
confort mucopéptidos en la pared de la célula bacteriana haciéndola
defectuosa y osmóticamente inestable.
I:
Se brinda comodidad y confort
Realizar una valoración exhaustiva que incluya (Localización,
características, aparición, frecuencia, calidad, intensidad, severidad, y
factores desencadenantes).
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas o no) que
faciliten el alivio del dolor.
Enseñar mecanismos de relajación
VI.- EVALUACION:
VALORACION:
PLANEACION Y EJECUCION.
EVALUACION.