CASO CLÍNICO.

IDENTIFICACIÓN:
Jaime es un adolescente de 15 años que consulta por aislamiento social
disminución del rendimiento académico algunos síntomas depresivos y por qué
se niega a ir al colegio, vive con su madre y su hermano mayor, y fue remitido por
el coordinador del colegio.

MOTIVO DE CONSULTA:
“no se porque mi colegio quería que viniera aquí hoy”

ENFERMEDAD ACTUAL:
Jaime siempre ha sido algo tímido y raro, aunque ha tenido amigos cercanos y a
mantenido una media de calificaciones sobresalientes y notables en el colegio. Su
madre refiere que durante unas recientes vacaciones estuvo visitando a sus tíos
en la costa atlántica, donde estuvo saliendo y jugando al baloncesto. Cuando
volvió sus amigos de la ciudad de Manizales lo llamaron para ir al cine y jugar al
baloncesto. Sin embargo, la mayoría de las veces no quería, y decía que hacía
demasiado frio para salir. En vez de salir se quedaba en su habitación hasta 10
horas al día viendo el canal de dibujos animados y jugando videojuegos en
Internet con otros jugadores. En vez de ir a cenar con su familia se preparaba un
sándwich y se lo comía su habitación. Jaime empezó a quedarse despierto la
mayor parte de la noche y a dormir durante el día. Su habitación cada vez estaba
más desordenada se cambiaba de ropa con menos frecuencia y empezó a
ducharse en días alternos; sólo después de que su madre le insistiera mucho. Por
su cumpleaños su madre le ofreció llevarle a su restaurante favorito, pero él se
resistía. Ella le obligó a ir y en el auto se metió en el asiento de atrás y se tapó la
cara con la mano. En el restaurante guardó la carta la comida para esconder la
cara detrás sujetándola verticalmente, se comió todas las cosas que pidió, pero
sin disfrutarlo como en otras veces. Cuando empezó el nuevo año escolar la
madre pensó que Jaime mejoraría; iba al colegio todos los días y hacia la mayoría
de los deberes. Cuando volvía a casa seguía yéndose directo a su habitación
donde pasaba horas en el computador. Su habitación seguía desordenada y se
cambiaba de ropa sólo si le insistía mucho.
Tres meses después comenzó a tornarse irritable sobre todo con una sobrina
más pequeña que quería pasar tiempo con el. Claramente prefería estar solo. Sus
amigos dejaron de llamarle. Su madre decía que se había convertido en un
extraño, diferente a como era antes y estaba preocupada por si estaba tomando
alguna droga o era sólo la adolescencia.
En las notas del primer período la mayoría eran aprobados. Sus profesores decían
que estaba muy callado en clases, mirando por la ventana, pensando en
mariposas o haciendo dibujitos. Su profesora de inglés vio sus dibujos y se
sorprendió por los temas nihilistas con imágenes de explosiones y violencia.
Aunque Jaime podía terminar otro tipo de deberes tenía especial dificultad con la
redacción. Escribía una frase luego paraba y no sabía qué más añadir. En el
colegio el coordinador lo encontró sentado, solo en el baño después de haber
terminado el colegio; Jaime no pudo o no quiso explicar porque estaba allí.
Dos meses más tarde Jaime se negó a asistir al colegio y no dijo por qué.
Recurriendo a medidas desesperadas un día su madre le echo fuera del
apartamento y cerró la puerta para que fuera al colegio. Cuando volvió del trabajo
se lo encontró sentado callado. Y a petición del colegio le trajo a una evaluación
psiquiátrica.

EXAMEN MENTAL.
Jaime parecía más joven y estaba bastante delgado llevaba ropa apropiada para
su edad, una camiseta de baloncesto, pantalones Jeans y una gorra de baloncesto
con la visera hacia atrás, parecía raro y tímido y se sentó sin decir nada
mientras su madre narraba los hechos que habían ocasionado la evaluación.
Cuando se le entrevistó sólo, Jaime colaboró con la entrevista y respondió a todas
las preguntas mantuvo un contacto visual regular hablaba suave, sonriendo
ocasionalmente mientras daba golpecitos con el pie, describía su humor como
“OK”, su patrón de pensamiento era un poco tangencial y a veces raro.
Cuando se le preguntaba por los últimos meses Jaime reconocía que prefería
estar solo, se sentía incómodo cuando estaba con otras personas no estaba
seguro de cómo actuar con sus amigos y creía que ya no les caía bien. En un
grupo sentía que la gente lo miraba y que creía que era raro o amenazador,
sobre todo al ser un joven alto y de raza negra; no estaba seguro si debía
establecer contacto visual con los demás. Su barrio le parecía cada vez más
peligroso y sentía que tenía que andar cuidándose las espaldas. Por otro lado, no
sentía que nadie lo estuviera siguiendo o tramando algo contra él, en ningún
sentido.
Jaime también decían que había estado pensando mucho sobre política y
pensaba sobre la sociedad de Colombia; que estaba siendo controlada por la
televisión y el marketing además creía que el presidente Santos era un imbécil y
se preguntaba si había tenido que ver con el desastre de hidroituango, para así
tener mucho más poder. Jaime reconoció que fantaseaba mucho sobre hacer
estallar el mundo, construyendo un tubo en el centro de la tierra y tirando una
bomba atómica para así borrar todos los errores y problemas. Por otro lado, Jaime
había considerado que sería mejor convertirse en una estrella de rap y repartir el
mensaje de Dios, amor y paz.
Jaime también dijo que tenía sentimientos tipo deja vu, cada pocos meses y
también se preguntaba si había soñado las cosas antes de que ocurrieran; como
que su profesora no fuera al colegio un día; también sentía que, si veía pasar un
auto blanco, algo malo pasaría; pensaba que eran cosas raras que no tenían
sentido y no estaba seguro de porque las estaba pensado.
Confirmo que sus pensamientos eran claramente suyos y no externos y no
se sentía controlado por nadie ni nada.

Cuando se le preguntó sobre percepciones sensoriales, Jaime reconoció que

cuando volvió a Manizales, la ciudad le parecía mas ruidosa, más maloliente y
sucia que antes, por eso prefería estar en su apartamento. A veces le pareció
escuchar su nombre en el viento. Bien entrada la noche en su habitación, a veces
pensaba que había visto un objeto negro moviéndose brevemente en la periferia
de su campo visual sin embargo negaba haber escuchado voces u otro tipo de
alucinaciones.

SOLUCIÓN TALLER:

1. Diagnóstico multiaxial y argumentar el diagnostico:

a. Eje I: Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia,
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
b. Eje II: Sin alteraciones.
c. Eje III: No presentar alteración en este eje.
d. Eje IV: Problemas relacionados con la enseñanza ya que se le
dificultad con la redacción, y disminución del rendimiento escolar.
Problemas relativos al ambiente social: el paciente refiere que en los
grupos sentía que la gente lo miraba y que creía que era raro o
amenazador, sobre todo al ser un joven alto y de raza negra.
Además no estaba seguro si debía establecer contacto visual con los
demás.
e. Eje V: 40-31: Una alteración de la verificación de la realidad o de la
comunicación o alteración importante en varias áreas como el trabajo
escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el
estado de ánimo.

Diagnostico Principal: Esquizofrenia de Inicio Temprano vs Trastorno

Esquizofreniforme.
Teniendo en cuenta las características comentadas tanto en la enfermedad actual
como en el examen mental del paciente se podría decir que este paciente cursa
con esquizofrenia infantil. Esto se explica ya que el pacientes presenta algunos
síntomas como delirios, alucinaciones como si veía pasar un auto blanco, algo
malo pasaría, cambios de ánimo sin relación con los estímulos del entorno, apatía,
anhedonia especialmente falta de placer al consumir su comida favorita, afecto
embotado, aislamiento: prefiriendo estar solo rechazando las múltiples invitaciones
de sus amigos, negativismo, fobias, y alteración del contexto del lenguaje. La
alteración del contexto del lenguaje en este paciente se explica con la dificultad
que se le presenta a la hora de redactar, ya que no es capaz de juntar las ideas,
empezando una oración sin ser capaz de terminarla. En este pacientes también se
presenta con deficiencia de atención como se explica en el examen mental que
mira por la ventana o haciendo dibujitos, problemas sociales, retraimiento, y como
factor de riesgo ser del sexo masculino. El paciente tienden a tornarse irritable,
prefiere estar solo y presenta descuido tanto en el aseo personal como en su
entorno. Suele dormir todo el día y permanecer despierto la mayor parte de la
noche. No es ni hetero ni autolesivo pero si realiza dibujos nilistas con imágenes
de explosiones y violencia. Para hacer este diagnostico se debe tener en cuenta el
tiempo de evolución, al no estar especificado en el caso clínico pero al cumplir con
los criterios A (1,2,4 y 5), B, D y E se puede considerar el diagnostico. Se debe
especificar que presenta Episodios Múltiples con episodio agudo actual.
La principal diferencia entre el Trastorno Esquizofreniforme y la Esquizofrenia es
que el Trastorno Esqiuzofreniforme tiene una duración inferior a 6 meses y porque
no exige que se cumpla el requisito de afectación del funcionamiento.

Es importante tener en cuenta que existen signos de alarma en niños con

esquizofrenia identificados por La Academia Americana de Psiquiatría del Niño y
del Adolescente:
• Dificultad para diferenciar sueños de realidad. 

• Alucinaciones visuales o auditivas. 

• Pensamiento confuso. 

• Pensamientos e ideas vívidos y extraños. 

• Cambios extremos y bruscos de humor. 

• Comportamiento raro. 

• Pensar que la gente está contra ellos. 

• Comportamientos que corresponden a un niño de menor edad. 

• Ansiedad y temor severos. 

• Dificultad para diferenciar las imágenes de 
 la televisión y la realidad. 

• Serios problemas para hacer o mantener 
 amistades. 

2. Dx diferencial, con la sustentación (no es un dx diferencial de la
patología que ustedes colocaron el eje I, sino el Dx diferencial
con el paciente y sus síntomas.)
Los primeros trastornos que debemos descartar para poder cumplir con uno
de los criterios tanto de esquizofrenia y del esquizofreniforme son el
trastorno esquizoafectivo y el trastorno afectivo bipolar con características
psicóticas. Se deben considerar además por que el paciente presenta
anhedonia, síntoma cardinal de los trastornos.
a. Trastorno esquizoafectivo: Para este diagnostico se necesita de un
episodio depresivo mayor o maníaco que se presente de forma
concurrente con los síntomas de la fase activa y que los síntomas del
estado de ánimo que estén presentes durante la mayor parte de la
duración total de los períodos activos. Se descarta en el paciente ya
que no cumple con los criterios A, C, y D. Se relaciona con el
paciente ya que cumple con el criterio B. Tampoco existe mucha
claridad en cuanto al tiempo de la clínica.

b. Trastorno Afectivo Bipolar con características psicóticas: Este

diagnostico se podría descartar por la poca claridad en cuanto a si el
paciente ha presentado episodios de manía o hipomanía ya que no
cumple con estado de animo anormal o persistente mente elevado,
expansivo o irritable que dura como mínimo una semana. El criterio
B no se cumple ya que no ha presentado aumento del autoestima, y
aun mas importante no ha aumentado sus conversaciones y de lo
contrario ha sido mas callado. No ha tenido fuga de ideas, no
 presenta agitación psicomotora, y no ha participado en actividades
que tienen potencial lesivo o dolorosas. No aplica para los demás
criterios, y no presenta criterios para episodios hipomaniacos.
Tampoco cumple con criterios de episodio depresivo mayor.
c. Trastorno de personalidad esquizotipica; que es un patrón de
malestar agudo en las relaciones íntimas, de distorsiones cognitivas
o perceptivas y de excentricidades del comportamiento.

d. Trastorno de la personalidad esquizoide, que es un patrón de

distanciamiento de las relaciones sociales y una gama restringida de
la expresión emocional.
 e. Trastorno de la personalidad paranoide, que es un patrón de
desconfianza y suspicacia, de manera que se interpretan las
intenciones de los demás como malévolas.

Los trastornos de la personalidad: Esquizotipica, esquizoide y paranoide se

descartan por que los síntomas se producen en el curso de la esquizofrenia.

3. Tratamiento de su paciente, no de la patología.

En cuanto al tratamiento para la esquizofrenia se debe hacer un manejo integral y
deben incluir a la familia del paciente. Se ofrece tratamiento psicosocial en donde
por medio de varias sesiones psicoeducativas se centran en los factores
estresantes actuales, estado actual del paciente y un plan de gestión del estado
de pensamiento y varias sesiones de entrenamiento en aumento de la
comunicación y plan de intervención. Al ser la familia un factor tan importante se
brinda psicoterapia con la familia, para que conozca la enfermedad, el pronóstico,
plan de manejo, y opciones con el paciente.
A parte de la terapia psicosocial se debe adicionar tratamiento farmacológico. Los
antipsicóticos son el tratamiento de primera línea.
1. Iniciar Olanzapina: 5 mg día la primera semana y después 10 mg día.
2. Estabilizadores del estado de animo: Iniciar Valproato: tableta de 250 mg,
dar una tableta VO cada 12 h (dosis de 500 mg). Titular en 10 días y dar 2
tabletas VO cada 12 horas (1-0-1)
3. Control en un mes con psiquiatría infantil
Es importante hablar con los familiares, explicar el pronostico de la enfermedad y
que con el tratamiento se busca mejorar la calidad de vida.