CLINICA I

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1° Parcial: 7/10
2° Parcial: 4/11
Recuperatorio: 18/11

Bibliografía:
Salud y enfermedad. Salud publica (Ausburger)
Sobre la clínica psicoanalítica (Windaus)

Salud mental como construcción social, que de tanto del sujeto, como de la comunidad.
El sufrimiento mental siempre va a estar ligado a la época y a la construcción social.

Prevención:
Primaria: indagación de las condiciones de vida del sujeto y aquello que pueda ser nocivo.
Secundaria: está dirigida a detectar y aplicar tratamiento precoz, incluye diagnostico y
tratamiento.
Terciaria: se busca evitar secuelas, reinsertar al paciente tanto en el orden social como
familiar.

Salud y enfermedad:
No solo se tiene en cuenta los síntomas y signos patológicos, sino todo el universo de
entidades nosográficas. El sufrimiento depende de cada sujeto. Se debe diferenciar el
sufrimiento psíquico e aquello que tiene que ver con la patología mental. Tener en cuenta
que el sufrimiento va a tener que ver siempre con la enfermedad mental.
El sujeto es producto del devenir de las relaciones. Propone escuchar al otro. Utilizar
herramientas especificas como entrevista clínica, diagnostico, transferencia y
contratransferencia. Hay que tener en cuenta lo verbal, lo no verbal, los silencios, el
lenguaje corporal, las defensas. Una gestal donde hay que tener en cuenta todo el
universo que se presenta. Hacer dentro de la entrevista, conjeturas que nos llevan a
arribar a un diagnostico, sin tomar al paciente como un conjunto de signos y síntomas, se
explica al paciente que se va a hacer una serie de entrevistas. Es imperante establecer
una estrategia de trabajo, que el paciente esté al tanto de esta estrategia. Hay que
trabajar interdisciplinariamente.
Los problemas del padecimiento psíquico no se pueden reducir a los problemas
orgánicos. La dimensión del sufrimiento es puramente subjetiva.

Clínica psicoanalítica:
El Icc, resistencias contra el psicoanálisis, que aparecen en la clínica psicoanalítica. Hay
una vertiente que piensa el sufrimiento humano desde lo biológico y otra desde lo
filosófico. Freud dirá que la verdadera razón del padecimiento es el Icc, y en esto está en
juego el Edipo que es el núcleo del sufrimiento de la neurosis y la psicosis.
Hay que pensar la clínica psicoanalítica en el seno de la metapsicologia, hay que tener
en cuenta el concepto tópico, dinámico y económico y recuperar la noción de conflicto, la
historicidad. Tener en cuenta los investimientos, las contrainvestiduras, los objetos, las
cuantificaciones en una temporalidad que es retroactiva.
En los pacientes graves y niños hay que destacar la insistencia del Icc, el Icc es siempre
sexual. Tener el cuenta el conflicto entre sistemas y con la realidad exterior. Otro punto a
tener en cuenta son las corrientes de la vida psíquica y el valor que esas corrientes tienen

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en la clínica. De esto hay que pensar al aparato psíquico como abierto, sujeto a cambios y
transformaciones, que esta siempre en relación al otro.
Puntualizar sobre la escisión, clivaje o disociación. Esto se puede hacer en pacientes
neuróticos en los diferentes momentos de la transferencia.
Es importante hacer un diagnostico metapsicológico.

Psicoterapia de la histeria. Freud, punto 3 1893:

El cuerpo se concibe como cuerpo erógeno, investido. La relación entre lo corporal y lo
anímico es de acción reciproca. Freud le da a lo anímico un valor causal sobre el cuerpo,
teniendo en cuenta que el sujeto freudiano es un sujeto de la represión. Cuando lo
reprimido aparece es porque hay un fracaso de la represión.
¿Cómo influye lo anímico en el cuerpo? Él toma a los enfermos, neurosis actuales, sobre
todo neurosis de angustia y neurastenia; donde los síntomas son orgánicos (respiratorios,
digestivos, insomnio...). Vé que los síntomas pueden desaparecer en algunos casos por
un cambio en la forma de vida, por ejemplo un viaje. Son síntomas que no tienen una
lógica orgánica, por ejemplo la histeria. La causa no está en el cuerpo, sino en lo psíquico.
Piensa en la expresión de las emociones, el miedo aumenta la frecuencia cardiaca y
puede aparecer influyendo en lo corporal.
Piensa en la expresión de los afectos, cuanto mejor está una persona anímicamente,
mas rápido se cura.
Hay una injuria que produce la enfermedad en el organismo. Los estados depresivos
profundizan las afecciones psíquicas. Hay una influencia del pensar sobre lo psíquico,
habla del dolor, la voluntad. La confianza, el prestigio del medico tienen efecto en el
tratamiento.

Psicoterapia de la histeria:
Freud trabaja con la hipnosis, con esto ve que hay un grupo psíquico separado.
Descubre el concepto de resistencia, la misma fuerza que dio origen a la enfermedad
aparece como resistencia de la cura. La resistencia es la manifestación clínica de la
fuerza ejercida por la represión.
Grupo psíquico separado: tiene que ver con ideas que quedaron en conflicto y que por
un mecanismo defensivo se separa al afecto de la representación y por lo tanto la
representación queda por fuera de la Ccia.
Freud postuló que hay una triple estratificación del aparato psíquico: dice que no se tiene
un síntoma histérico único, sino un conjunto de ellos, interdependientes entre si, que en
parte están enlazados. A cada síntoma le corresponden varios traumas, hay un
entramado. Se pregunta por el sufrimiento psíquico, dice que se da por estratos, un primer
estrato donde el ordenamiento es real y cronológico. Como si fueran recuerdos. Un
segundo estrato que se da de manera concéntrica en relación al núcleo patógeno. A
medida que se quiere avanzar hacia lo mas profundo, mayor es la resistencia. El tercer
estrato es el mas esencial porque es un ordenamiento según el contenido del
pensamiento, un camino irregular, lleno de múltiples vueltas donde hay que avanzar y
volver en un enlace a través de los hilos lógicos que llegan hasta el núcleo. Es la
asociación libre la que nos lleva a los puntos nodales, por lo cual nuestra tarea consiste
en vencer las resistencias. Resistencia como manifestación de la represión secundaria.
El material patógeno se comporta como cuerpo extraño, se comporta como una
infiltración porque infiltra la resistencia, por eso la terapia es resolver las resistencias,
permitir que el discurso continue, facilitar el camino hacia el material bloqueado.

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Psicoterapia de la histeria:

TRIPLE ESTRATIFICACIÓN:
1. Cronológico: ordenamiento lineal cronológico, representaciones mas accesibles,
concientes.
2. Concéntrico: en torno al núcleo patógeno, estratos de resistencia creciente hacia
el núcleo patógeno.
3. Dinámico: ordenamiento según el contenido del pensamiento, es de carácter
dinámico (el enlace por los hilos lógicos que llegan hasta el núcleo.).

El núcleo patógeno esta en relación con la represión originaria, no se puede acceder a

él, esta lo no dicho. Donde residen las pulsiones. Mas allá de lo simbólico. Está lo
incestuoso. Freud pensó un aparato dividido por estratos. Tres estratos que rodean al
núcleo patógeno. El primer estrato sigue un orden cronológico. El segundo es concéntrico,
toma al núcleo patógeno como centro. Es mas difícil de acceder. El tercero, lo mas
cercano al núcleo patógeno, es lo mas reprimido.
El tratamiento se trata de levantar resistencias para que emerja el material patógeno. El
grupo psíquico patógeno no puede extirparse limpiamente del yo. Es abarca sectores del
yo normal. La organización patógena se comporta como una infiltración. La terapia
consiste en disolver resistencias y no en extirpar. Así, facilitar la circulación por las
representaciones psíquicas. El material patógeno alcanza la ccia en fragmentos o jirones.
El analista avanza en sentido radial (de radio, en torno al n.p.), hacia el núcleo patógeno.
En este camino se topa con la resistencia. El enfermo busca hablar en sentido periférico.
La guía es el hilo lógico (puntos en los que se anudan esos nexos). Para cada síntoma
hay que hacer un análisis pleno.
De parte del paciente está la asociación libre, de parte del analista está la atención
flotante. La asociación libre esta del lado del paciente, porque el discurso esta del lado del
paciente. El discurso debe representar al sujeto, el paciente debe hacerse cargo de su
discurso.
Los hilos lógicos son los significantes, el síntoma tiene valor de collage (para quien se
hace? Qué satisface?...).

Resistencia: Los recuerdos pueden estar agrupados según su grado de resistencia en

forma de capas concéntricas alrededor del núcleo patógeno. Esas capas son de igual
resistencia. Durante el tratamiento se puede pasar de un circulo a otro. Cuanto mas
cercano al núcleo, mayor es la resistencia. La resistencia viene regulada por su distancia
respecto de lo reprimido y es expresión de la defensa (represión). Después de la segunda
tópica Freud dice que esa defensa es ejercida por el yo.
El Icc, o sea lo reprimido, no opone ninguna resistencia a los esfuerzos de la cura.
Tiende a vencer la presión que activa sobre él y abre camino hacia la descarga. La
resistencia proviene de los estratos de la vida psíquica que produjeron la represión y son
sentidas por el paciente como un peligro durante la cura.

Trauma. Rebagliati:
Puntos principales:
 Terapia del trauma: definición.
 Relación sexualidad-trauma
 Trauma como cuerpo extraño, dos posibilidades: descarga en accion o descarga
como complejo asociativo.

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  Concepto de infiltración
 Concepto de cuerpo extraño
 Epistemología de patología psíquica. Trauma como causa?
 Esta en el origen del psiquismo
 Trauma de seducción y fantasía
 Trauma y síntoma
 Trauma y escena transferencial
 Trauma y clínica actual: psicosomática, anorexia/bulimia, acting out, borderline,
etc..

Hay que revisar el posicionamiento del analista en transferencia. Dejar de lado el

concepto de trauma es descuidar el vinculo, el vinculo con la madre. Es con ella con quien
se inaugura el trauma de seducción. Retomar este tema permite pensar la sexualidad en
la configuración de lo psíquico y su dinámica. El trauma se elabora en transferencia.

Relación clínica y metapsicologia: Freud pensó el trauma cuando pensó el trabajo con los
neuróticos. En 1893, Freud sitúa al trauma como causa del síntoma. Nunca llega a saber
acerca de la causa porque opera la defensa. El trauma pervive en el síntoma como
cuerpo extraño. Los síntomas desaparecen cuando se puede recordar y desaparece el
afecto que es una exitacion que al momento de ocurrido el acontecimiento traumático, no
hizo cadena de representación (elaboración, tramitación psíquica). Las posibilidades ante
el trauma son: descarga en acción o en representaciones (complejo asociativo)
Cuerpo extraño: resto libidinal traumático que se sustrae al entramado representacional.
Trauma y el origen del psiquismo: El traumatismo es inherente a la constitución
psicosexual del niño. Es universal porque proviene del otro materno, que es lo que va
formando la pulsión.
Primer tiempo del trauma: la madre lo erogeniza con su libido sexual. Esa erogenización
es temprana para el aparato psíquico del niño que no la puede dialectizar. Se carga de
exitacion de algo que no puede simbolizar. Es traumático y sexual. Este es el trauma.
Freud plantea tres requisitos para el trauma: falta de preparación, factor sorpresa y
desborde pulsional. Al niño lo encuentra en estado de pasividad, sin defensa.
Segundo tiempo del trauma: Se da en la pubertad. Se resignifica la primer escena
traumática. Por eso se da en el segundo tiempo la constitución de la enfermedad
psíquica. Se deben diferenciar dos factores: factor disposicional y factor desencadenante
(series complementarias).
En 1897 Freud abandona este concepto de trauma. Este trauma da origen al psiquismo
del niño. Se debe tenerlo en cuenta para pensar en angustia, fantasía y formación de
síntoma. El concepto de pulsion encierra el concepto de trauma porque tiene que ver con
las primeras huellas mnémicas.
Freud relaciona trauma y fantasía: menciona 3 fantasías (protofantasias), premisa
universal del pene, coito parental sádico, teoría cloacal.
En 1908 Freud cambia de pensar trauma sexual (fantasía de seducción) por las
fantasías originarias en el núcleo patógeno. Estas fantasías tienen que ver con enigmas
(no hay palabra). A través de esas fantasías se elabora la sexualidad porque es disruptiva.
En 1916-1917 Freud plantea que en toda neurosis hay adherencia al trauma. Un factor
traumático que mantiene los sucesos del pasado con total actualidad. Tiene que ver con el
concepto de fijación.
Relación trauma-síntoma: en el punto en que el síntoma tiene que ver con una
satisfacción autoerótica.

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 En 1920, el trauma mas allá del principio de placer. La pulsion es agente traumático.
Neurosis traumáticas.

02/09/15

RELACION ANGUSTIA-TRAUMA:

¿Qué causa el trauma? Sin trauma no hay aparato psíquico.

1º Teoría de la angustia: la libido sin representación. La libido se transforma en angustia (neurosis

actuales, fobia infantil.

2º Teoría de la angustia: la angustia es anterior a la represión y por lo tanto anterior a los síntomas.
El que se angustia es el yo, sede de la angustia, su único almacigo.

Definición de trauma: Desborde pulsional

Sorpresa

Cantidad de montante
La pulsión se descarga sobre el yo. Surge del otro primordial, la madre. Es angustia traumática.
1 Angustia toxica: es fisiológica. Angustia de nacimiento: hay un cambio brusco, de un medio
líquido a uno gaseoso. Este es el primer cambio. No hay psiquismo. Modelo fisiológico de la
angustia.
2 Angustia automática: tiene que ver con las neurosis actuales. Es también llamada “desarrollo de
angustia”. Verdadera descarga del trauma, ataque de pánico. Está fuertemente ligada al trauma (en
psicosis hay angustia de derrumbe). Ese ataque de pánico representa fisiológicamente a la angustia
de nacimiento. Por eso la angustia de nacimiento es modelo fisiológico.
3 Angustia señal, señal de que va a aparecer un peligro. El evento peligroso es la castración. Algo
del orden de la castración. Algo del orden de la castración se puede producir. La angustia señal es
un tanteo del yo. Está en juego el eje falo-castración. Se da en neurosis de transferencia. Son
descargas mitigadas de angustia. Es angustia de auto preservación, para impedir la emergencia de
lo traumática, por eso protege al yo. Esta tercer angustia corresponde a la segunda teoría.
La energía de la angustia traumática proviene del otro materno. La angustia de castración o señal
aparecen en un grado mayor de desarrollo psíquico. Por eso la angustia señal es posterior a la
traumática.
Complejo de Edipo en la niña: lo relaciona con la seducción por parte del padre. Pero hay que
tener en cuenta que la madre es la primera seductora (tanto en el niño como en la niña). Ella es la
que erogeniza. Estos son los objetos primarios son necesarios recorrer en todo análisis.

RELACION TRAUMA-VINCULO TRANSFERENCIAL:

Es en este vínculo donde aparece la relación con los otros significativos. Es la transferencia el
motor de la cura. Sin transferencia no es posible tratamiento psicoanalítico alguno. El trabajo
reelaborativo implica la resignificacion de la experiencia traumática, tanto con la interpretación
como con la construcción (recursos de la técnica). Debemos ligar la investidura a las

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representaciones lo que permite recordar en lugar de repetir. Solo es posible en transferencia. El
analista posibilita la derivación del trauma y permite rectificar el trauma producido en el vinculo
primario: el analista va a estar ubicado en la serie psíquica como un vinculo significativo. Lo
traumático no tramitado se repite en el vinculo con el otro.
La transferencia opera como experiencia actual que hace posible que haya cambios en las
matrices vinculares del sujeto. En esos clisé (novela familiar) que se relaciona con los primeros
objetos del paciente, vemos cómo se van deshaciendo esos restos libidinales del trauma.

TRAUMA Y CLINICA ACTUAL:

Pacientes en los que predomina el sufrimiento, la compulsión a al repetición de escenas de
sufrimiento. Desde los comienzos de la relación transferencial aparece lo traumático porque hay
marcada intensidad de la pulsión, el yo esta poco estructurado, con escasas vías de salida a la
elaboración del trauma, con actos autodestructivos, pasaje al acto, acting out, consumo de drogas,
bulimia/anorexia, enfermedades psicosomáticas. Predomina el desamparo. Prevalece la angustia
traumática, desbordante, desorganizante. La pulsión está defusionada (desmezcla pulsión de vida-
pulsión de muerte). El analista está más implicado, más demandado.

Sin angustia no hay terapia. Con desborde de angustia tampoco.

Acting out Pasaje al acto son fenómenos que indican que se está por fuera
Acto afuera acción, intento de la palabra
de suicidio representa la angustia
representa lo imposible de decir (ej: at. De pánico)

CLINICA METAPSICOLOGIA METODO asociación libre

Atención flotante

Interpretacion, neutralidad
Construcción. Abstinencia
(abtenerse
Transferencia y Trauma, fijación, d responder
Contratransferencia repetición, resistencia, OBJETO como los obj
Winnicott: obstáculo, historicidad: construc- primarios)
Posibilitadora, verdade- cion (incluir vida puls.), Icc
ramente objetiva recuerdo,
Freud: idealización, reelaboración = cura
Negativa, positiva.

(MEDOTO DISTINTO DE TECNICA. PREGUNTA DE FINAL).

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Abstenerse de hacer jugar la transferencia. Metapsicología: andamiaje teorico, herramienta teórica.
Tópico (lugar), dinámico (conflicto), económico (libido, energía psíquica). El departamento toma al
aparato psíquico como heterogéneo porque hay diferentes maneras de procesar psíquicamente. Se
puede procesar en un momento con una corriente más neurótica y en otro con corrientes menos
integradas. Abierto, sujeto a los cambios provienen del exterior; y complejo.