Insuficiencia suprarrenal

La insuficiencia de las glándulas suprarrenales es una enfermedad endocrina

que pone en peligro la vida del paciente, al afectar su capacidad de respuestas
al estrés. Puede presentarse una forma lenta y progresiva (insuficiencia
suprarrenal crónica) o una forma aguda, independientemente de la existencia o
no de síntomas o signos anteriores de la enfermedad (insuficiencia suprarrenal
aguda). En general, solo se presenta el cuadro clínico cuando se ha destruido
más de 90 % del tejido glandular. Su frecuencia en la población es variable, de
acuerdo con su causa. La forma crónica presenta una incidencia alrededor de
0,04 % de la población general.

Primaria (enfermedad de Addison): En este trastorno poco común, las

glándulas suprarrenales no funcionan debidamente y no producen
suficiente cortisol (la hormona “del estrés”). Por lo general, también es baja la
producción de aldosterona y andrógenos (las otras hormonas producidas por
las glándulas suprarrenales). La causa más común de la insuficiencia
suprarrenal primaria es una enfermedad autoinmune, lo que significa que el
sistema de defensa del cuerpo ataca y destruye los tejidos del propio cuerpo.
Cuando se dañan las glándulas suprarrenales, no pueden producir hormonas.
Entre las otras causas de la insuficiencia suprarrenal primaria están el
sangrado en las glándulas, infecciones, enfermedades genéticas (heredadas) y
extirpación de las glándulas suprarrenales.

Secundaria. se produce cuando la pituitaria, una pequeña glándula cerca del

cerebro, no envía la señal para que las glándulas suprarrenales produzcan
cortisol. Las glándulas suprarrenales no tienen “fatiga suprarrenal” ni
disminuyen su función debido a estrés mental o físico. La verdadera
insuficiencia suprarrenal es un problema médico poco común. Solo un
endocrinólogo, un experto en hormonas, debe diagnosticarla usando pruebas
estándar. Los problemas con las glándulas pituitarias causan la insuficiencia
suprarrenal secundaria. Normalmente, la glándula pituitaria produce la hormona
adrenocorticotrópica, que envía la señal a las glándulas suprarrenales de
producir cortisol. Pero con la insuficiencia suprarrenal secundaria, la glándula
pituitaria no envía la hormona adrenocorticotrópica a las glándulas
suprarrenales. No se produce cortisol.
Algunas causas pueden ser temporales, como tomar ciertos medicamentos
recetados, como prednisona, hidrocortisona o dexametasona. Otras causas
pueden ser permanentes. Incluyen problemas hormonales presentes al nacer,
infecciones en la pituitaria, tumores o daño a la pituitaria resultado de cirugía o
radiación.

Fármacos que se utilizan

Hidrocortisona

Presentación farmacológica: frasco ampolla

Vias de administración : IM, IV

Mecanismo de acción

Se difunde a través de las membranas celulares y formas complejas con

receptores citoplasmáticos específicos. Después estos complejos penetran en
el núcleo de la célula, se unen al ADN (cromatina) y estimula la transcripción
del ARN mensajero y más tarde la síntesis de varias enzimas que, se piensa,
son las responsables en última instancia de 2 tipos de efectos de los
corticosteroides sistémicos. Sin embargo, suele suprimir la transcripción de
ARNm en algunas células (ejemplo, linfocitos).

Composición

Cada bulbo de 10 mL contiene 100 mg o 500 mg de succinato de

hidrocortisona sódica y cada bulbo de 15 mL contiene 500 mg de succinato de
hidrocortisona sódica.

Farmacocinética

Se absorbe rápido por cualquiera de las 2 vías (IM o IV). Su metabolismo es

principalmente hepático (rápido), también renal e hístico; la mayor parte a
metabolitos inactivos. El comienzo de la acción es rápido. Su efecto es
evidente dentro de la hora siguiente a la administración intravenosa y persiste
durante un período variable. El efecto máximo intramuscular ocurre en 1 h y la
duración de la acción es variable. La unión a proteínas plasmáticas es muy
elevada. La vida media plasmática es 1,5-2 h y la biológica (tejido): 8 12 h. La
excreción de la dosis administrada se efectúa dentro de las 12 h después de la
inyección o infusión IV. Si se requieren niveles sanguíneos altos
constantemente, las inyecciones deben efectuarse cada 4 6 h. Por vía IM se
excreta de forma similar a la vía IV.

Reacciones adversas

Edema. Hipertensión arterial. Insuficiencia cardíaca congestiva. Arritmias

cardíacas o alteraciones ECG debidas a depleción de potasio. Alcalosis
hipocalémica. Hipocalcemia. Debilidad muscular, pérdida de las masas
musculares, rupturas tendinosas, osteoporosis, necrosis aséptica de las
cabezas del fémur y húmero, fracturas espontáneas incluso aplastamiento
vertebral y fractura de los huesos largos. Tromboembolismo, tromboflebitis,
angeítis necrotizante. Pancreatitis, distensión abdominal, esofagitis ulcerativa,
náuseas, vómitos, perforación y sangramiento de úlceras gastroduodenales
con el uso prolongado de corticosteroides. Retardo de la cicatrización de las
heridas. Piel delgada y frágil, petequias y equimosis, eritema facial,
hiperhidrosis, púrpuras, estrías atróficas, hirsutismo, hiperpigmentación,
erupciones acneiformes, lesiones cutáneas del tipo lupus eritematoso.
Convulsiones, aumento de la presión intracraneal con papiledema, vértigo,
cefalea, parestesias, insomnio y agravamiento de alteraciones psiquiátricas
preexistentes. Amenorrea y otros trastornos menstruales, síndrome de Cushing
iatrogénico, detención del crecimiento infantil, bloqueo del mecanismo de
respuesta hipofisaria-corticosuprarrenal, disminución de la tolerancia a los
carbohidratos, aparición de manifestaciones de diabetes latente y aumento de
los requerimientos de insulina e hipoglicemiantes orales en los diabéticos.
Cataratas subcapsulares, aumento de la presión intraocular, glaucoma,
exoftalmía. Balance nitrogenado negativo. Modificación de la motilidad y el
número de espermatozoides.
 Enfermedad de cushing

Se produce por la exposición prolongada del organismo a unos niveles

plasmáticos elevados de glucocorticoides. Es 4 veces más frecuente en las
mujeres que en los hombres y su incidencia mayor es en la tercera y cuarta
décadas de la vida, aunque puede aparecer a cualquier edad, desde el
nacimiento a la vejez. En la actualidad se han ampliado notablemente los
conocimientos en la patogenia, características clínicas, metabólicas y
bioquímicas de este síndrome.

Clasificación del Cushing

• Cushing ACTH dependiente:

Existe un hipercortisolismo debido a un incremento de la secreción de ACTH de

origen hipofisario, ectópico o indeterminado, que ocasiona un incremento
posterior de la secreción de cortisol.

• Cushing ACTH independiente:

La producción autónoma y excesiva de cortisol por un tumor suprarrenal es la

base fisiopatológica de este cuadro clínico; ella inhibe la secreción hipofisaria
de ACTH, lo que induce la atrofia del tejido que rodea al tumor y de la
suprarrenal opuesta.

• Cushing iatrogénico:

Aparece relacionado con el uso de corticoides fluorados, pero también se ha

descrito con esteroides tópicos y con los inhalados. Determinadas
circunstancias favorecen su aparición, tales como dosis superiores a 20 mg/m2
de superficie corporal, administración prolongada y cierto grado de
susceptibilidad. La mayoría de ellas obliga a ser cuidadosos con el tratamiento
impuesto a las enfermedades.

 Medicamentos. Se pueden utilizar medicamentos para controlar la

producción de cortisol cuando la cirugía y la radioterapia no brindan
resultados. También se pueden utilizar medicamentos antes de la cirugía
en las personas que están muy enfermas por el síndrome de Cushing. Se
puede recomendar una terapia con medicamentos antes de la cirugía con
el fin de mejorar los signos y síntomas, y minimizar el riesgo de la cirugía.
Entre los medicamentos para controlar la producción excesiva de cortisol
de las glándulas suprarrenales se incluyen ketoconazol (Nizoral), mitotano
 (Lysodren) y metirapona (Metopirone).La mifepristona (Korlym) se aprobó
para las personas con síndrome de Cushing que tienen diabetes tipo 2 o
intolerancia a la glucosa. La mifepristona no reduce la producción de
cortisol, sino que bloquea el efecto del cortisol sobre los tejidos.El
medicamento más novedoso para el síndrome de Cushing es pasireotida
(Signifor), que reduce la producción de la hormona adrenocorticotropa de
un tumor hipofisario.

Fármacos que se utilizan

Glucocorticoides

Los glucocorticoides son hormonas secretados por las células de las capas
fascicular y reticular de la corteza suprarrenal que actúan sobre el
metabolismo intermedio de las grasas y las proteínas en el organismo.

Composición

En el humano el cortisol (hidrocortisona) es el mayor glucocorticoide

endógeno biológicamente activo, tiene 21 carbonos con un grupo 17-
hydroxy. A partir de él se han producido numerosos derivados sintéticos
glucocorticoides como la prednisona, prednisolona y metilprednisolona

Mecanismo de acción

El glucocorticoide en la sangre se encuentra unido a una proteína

transportadora, la globulina ligadora de glucocorticoide (CBG), ingresa a la
célula como molécula libre.

Indicaciones de los glucocorticoides

• Insuficiencia suprarrenal aguda, crónica.

• Enfermedades oculares: escleritis, epiescleritis, etc.
• Enfermedades de la piel: dermatitis de contacto, penfigo, etc.
• Procesos malignos: leucemia linfocítica aguda, linfomas, etc.
• Enfermedades del hígado: hepatitis crónica activa, hepatitis
autoinmune, etc.

Efectos adversos

Tienen importantes efectos relacionados con los carbohidratos, proteínas y

metabolismo graso, efectos que son responsables de algunos de las serias
reacciones adversos asociadas a su uso en dosis terapéuticas,
especialmente durante su uso crónico. Aunque los GS estimulan la síntesis
de las proteínas y acido rubonucleico en el hígado, ellos tienen efectos
catabólicos en el tejido conectivo, muscular, graso y piel.

Reacciones adversas

Comunes

• Hipertensión
• Balance negativo de nitrógeno
• Acné
• Supresión del crecimiento en niños
• Hiperglicemia

No comunes

• Alcalosis metabólica
• Fracturas espontáneas
• Psicosis

Raras

• Panniculitis
• Hirsutismo o virilismo
• Hepatomegalia debido a hígado graso
• Pancreatitis
• Convulsiones
Ketoconazol (nizoral)
es un fármaco antimicótico azólico, de la clase imidazol, en la que también se
encuentran: clotrimazol, miconazol, econazol, butoconazol, oxiconazol, sulcona
zol, bifonazol, tioconazol, fluconazol y itraconazol como más importantes.

Farmacocinética
La asimilación en el tubo digestivo es incompleta, aunque aceptable. Al ser un
agente dibásico débil, requiere un medio ácido para su disolución y absorción.
Tras la absorción alcanza niveles plasmáticos máximos entre una hora y dos
después de la toma del fármaco junto con la comida. En plasma presenta una
vida media de dos horas, aunque la eliminación es bifásica. La unión a
las proteínas del plasma es del 99%, fundamentalmente a albúminas, siendo el
paso al líquido cefalorraquídeo insignificante. Se metaboliza intensamente en el
organismo, fundamentalmente por la inactivación de los
grupos imidazol y piperacina gracias a las oxidasas dependientes del cito
cromó del hígado, transformándose en metabolitos inactivos. Su escasa
eliminación en forma activa por la bilis y la orina hace que no sea necesario
ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal.
La excreción es fundamentalmente por vía biliar, por lo que podemos encontrar
los metabolitos inactivos en heces. Por vía renal se elimina un 13%
aproximadamente, y de ese porcentaje tan sólo un 4% es fármaco activo. Tiene
escasa capacidad para penetrar en las células epidérmicas, por lo que su
aplicación tópica no conlleva absorción por parte del organismo .

Mecanismo de acción
Su oxidación por parte de los sistemas enzimáticos dependientes del citocromo
P450 interfiere el metabolismo del lanosterol(dificulta la 14-desmetilación) lo
que lleva a una disminución del ergosterol y, de forma secundaria, a un
acumulo de esteroles anómalos (esteroles 14-alfa-metilados). Al ser mucho
más importante el ergosterol para la pared de los hongos que para la de las
células humanas, y debido a la mayor afinidad de los primeros por los azoles,
se explica la acción selectiva del ketoconazol. La falta de ergosterol altera la
permeabilidad de las membranas de los hongos lo que lleva a una
desestructuración de los orgánulos intracelulares y de la capacidad de división.
Secundariamente, el acumulo de esteroles anómalos contribuye a la fragilidad
y muerte celular. Esta situación se ve reforzada por un cierto efecto del
ketoconazol sobre la síntesis de otros compuestos químicos como son
los fosfolípidos y los triglicéridos. Finalmente, en algunos hongos (como es el
caso de las Candidas) impiden la transformación en pseudohifas, lo que las
hace más sensibles a la acción de los leucocitos del organismo.

Indicaciones
se puede utilizar en infecciones por histoplasmas y blastomicetos, y en algunos
casos de coccidiomicosis y paracoccidiomicosis.
Usado tópicamente presenta utilidad frente a algunos dermatofitos
como Trichophyton spp., Epidermophyton spp., Microsporum spp. y frente
a levaduras como la Malassezia spp.(Pityrosporum spp.). Esto lo hace eficaz
ante la pitiriasis versicolor, la dermatitis seborreica y algunas tiñas. También
existen fórmulas de Ketoconazol al 1% o 2% en presentación de champú, las
cuales son utilizadas para el tratamiento y profilaxis de infecciones en las
cuales la levadura (Pityrosporum ovale) está implicada, así como la pitiriasis
versicolor (localizada), la dermatitis seborréica y la pitiriasis capitis (caspa).
Usado a altas dosis produce una supresión androgénica rápida, por lo que se
emplea también como tratamiento de alguna de las complicaciones del cáncer
de próstata diseminado.

Interacciones
Por vía oral su necesidad de absorberse en medio ácido hace que disminuya
su absorción en pacientes que toman antiácidos, por lo que la toma de estos y
el ketoconazol debe diferir al menos dos horas. Otros fármacos que reducen
la acidez del estómago son los antagonistas H2 (cimetidina o ranitidina, por
ejemplo) y los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol,
...). Algunos autores aconsejan, en estos casos, tomar el ketoconazol junto con
una bebida de cola.2
La implicación del citocromo P450 hepático en el metabolismo del ketoconazol
hace que presente interferencia con otros medicamentos que utilizan la misma
vía. Así, por ejemplo, la isoniacida, la carbamacepina, la fenitoína y
la rifampicina, al aumentar la actividad enzimática hepática, disminuyen los
niveles de ketoconazol en sangre. El caso contrario es el del ritonavir, que
aumenta los niveles del ketoconazol en la sangre.
A su vez, el ketoconazol puede alterar el metabolismo de otros fármacos. Esto
suele acarrear un aumento de los efectos secundarios de estos fármacos, por
lo que en ocasiones estará contraindicada la toma conjunta y en otras habrá de
hacerse bajo estricto control médico. El siguiente cuadro nos presenta los más
importantes:
Finalmente, se han documentado reacciones "tipo disulfiram", por lo que se
desaconseja el consumo de alcohol durante el tratamiento.
Según la literatura médica, el Ketoconazol utilizado en forma de champú no se
absorbe percutáneamente, por lo que su uso no implica sobredosificación o
interacción medicamentosa a menos que se trate de casos en los que se han
aplicado corticoides tópicos en la zona a tratar.

Reacciones adversas
Las reacciones adversas por vía oral más observadas con este medicamento
han sido:

Frecuentes: Náuseas, vómitos, dolor abdominal y prurito.

Infrecuentes: Dolor de
cabeza, mareos, fotofobia, diarrea, dispepsia, rash, alopecia, ginecomastia.
A nivel metabólico se aprecian elevaciones de las enzimas hepáticas y
disminución de la testosterona en sangre, lo cual puede precisar seguimiento
médico.