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1ºCLASE – Introducción. Historia. Clinica psiquiátrica Clínica psicoanalítica

Los trastornos afectivos comprenden una serie de entidades clínicas que tienen en común la
alteración del estado del ánimo. Por estado del ánimo o humor (mood) se entiende un estado emocional
persistente en el tiempo y así diferente del afecto como emoción o sentimiento, fluctuante como reacción
inmediata. Como estado emocional persistente (timos) influye en todas las esferas vitales del sujeto, o sea,
se refleja en el pensamiento, la conducta, la actividad psicomotora, las manifestaciones somáticas y en la
manera como se relaciona y percibe el medio ambiente..
HISTORIA: Los trastornos afectivos tienen antiguo registro en la historia de la medicina. Hipócrates (460
a.C. - 370 a.C.), el primero que consideró los trastornos mentales como entidades naturales y no obra de
los dioses, denominó Melancolía a cuadros depresivos e hipocondríacos, porque pensaba que respondían
al predominio de la bilis negra (melanchos), dentro de su teoría de los humores. Luego, el término
“Melancolía” fue empleado a lo largo de la historia para identificar cuadros psicopatológicos heterogéneos.
Por su parte, el término “Manía” se usó para denominar cuadros diversos que, en general, presentaban un
carácter de agitación y excitación psicomotriz, aunque tan polimorfos, que manía se hizo sinónimo de
locura. Aquí cabe la advertencia de Berrios, distinguido psiquiatra y epistemólogo español, de que todo
término psiquiátrico tiene un significado según el contexto histórico.
Es en el siglo XIX cuando los psiquiatras comenzaron a registrar la asociación de ambos cuadros y se
aíslan los rasgos típicos de la enfermedad. Falret describió un cuadro alternante de depresión y manía que
denominó folie circulaire (1851) y en 1882, Kahlbaum utilizó el término “ciclotimia” para describir un cuadro
similar en sus pacientes.
Sin embargo corresponde a Emil Kraepelin la identificación y la clasificación nosográfica de esta entidad.
Aplicando su investigación longitudinal (diacrónica), Kraepelin dividió el campo de las psicosis en aquellas
que evolucionaban con déficit, como la demencia precoz, y aquellas que evolucionaban por episodios con
recuperación sin déficit entre los episodios. Llamó “psicosis maniaco-depresiva” a esta enfermedad porque
su método también pudo captar la alternancia de los episodios maníacos y depresivos, y resaltó que se
diferenciaba de la demencia precoz (esquizofrenia) por la ausencia de curso deteriorante. En 1899 des-
cribió el cuadro que contenía la mayoría de los criterios diagnósticos que actualmente corresponden al
Trastorno Bipolar I.
La necesidad clasificatoria lo llevó a amplificar las diferencias en su dicotomía fundamental, hecho del
que se hizo cierto reconocimiento póstumo. Su división tajante, basada en la presencia o ausencia de
evolución con deterioro, en el campo de las psicosis entre esquizofrenia y psicosis maniaco-depresiva está
actualmente cuestionada por la clínica de la bipolaridad. Numerosos estudios han comprobado el curso
deteriorante de los trastornos afectivos. Se han descrito cuadros intermedios como las psicosis cicloideas
de Leonard o los trastornos esquizoafectivos de Kasanin.
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Durante el siglo XX se fue imponiendo en la clínica psiquiátrica, basada fundamentalmente en la

observación fenomenológica, una división en cuadros depresivos y maníacos, que se reflejó en las
clasificaciones nosográficas categoriales, y que se acentuó con el advenimiento de los psicofármacos y su
diferente acción terapéutica. Esta tendencia se registró en el DSM-III, que estableció diferencias
significativas y conceptuales entre las depresiones (Depresión mayor, Distimia) y las manías (Bipolares). El
DSM V acentuó la diferencia, dividiendo la anterior categoría diagnóstica única “Trastornos del ánimo” en
dos categorías separadas: “Trastornos depresivos” y “Trastornos bipolares y trastornos relacionados”. Esta
última explícitamente es ubicada como puente entre el capítulo del Espectro esquizofrénico y el de
Trastornos depresivos, atendiendo a la sintomatología, historia familiar y factores genéticos, sugiriendo una
clínica intermedia.
Sin embargo, en la actualidad, la crítica de este tipo de clasificación, que llevó a introducir la noción de
“espectro bipolar” desarrollada por Akiskal (1995, 1996, 2001) vuelve a considerarse la comprensión amplia
y la unidad de los cuadros maníacos y depresivos.

CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS DE ESTADOS DE ÁNIMO

Es conveniente comenzar precisando términos y su uso en la clínica psicodinámica:

Afecto: Clásicamente (H. Ey) es término genérico para todos lo fenómenos de la afectividad (sentimientos,
emociones, humor y estado de ánimo). En el DSM se define como patrón de comportamientos observables,
es decir objetivos, que es la expresión de sentimientos (emociónes) experimentados subjetivamente.
Sentimientos y Emociones: experiencias subjetivas del afecto. A diferencia del humor, que concierne un
“clima” emocional más generalizado y persistente, el término afecto como emoción y sentimiento se refiere
a cambios más fluctuantes en el “tiempo” emocional.
Estado de Ánimo, Humor (timos): sentimiento (o emoción) generalizado y persistente que colorea la
percepción del mundo. Es experimentada y expresada subjetivamente por el paciente y observada por los
otros. A diferencia del afecto, que se refiere a cambios más fluctuantes en el “tiempo” emocional, el estado
de ánimo se refiere a un “clima” emocional más persistente y sostenido.
Depresión. La palabra depresión en el uso común designa un estado afectivo de tristeza (es sinónimo) no
necesariamente patológico. En Psiquiatría designa, en primer lugar, un síntoma consistente en un
sentimiento patológico de tristeza o abatimiento (disforia), en segundo lugar, un síndrome en el cual ese
síntoma es un elemento esencial, y, por último, cuando se propone una eventual etiología o una estructura
característica del síndrome, se dice enfermedad. Para este último caso se usa actualmente el término
trastorno depresivo mayor (DSM V). El término melancolía, se emplea cuando se acompaña de síntomas
psicóticos. Por eso el término “depresión” por sí sólo carece de especificidad diagnóstica.
La depresión patológica es un trastorno del estado de ánimo muy común, siendo el más frecuente motivo
de las consultas de salud mental. La OMS la considera la 2º enfermedad en costo e incapacitación en el
mundo y con incidencia en aumento.
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La sintomatología observada en la clínica se caracteriza por un cuadro de tristeza patológica

(disforia) con sensación de fracaso y desesperanza, pérdida de la capacidad de desear y de experimentar
placer (anhedonia), fatiga (astenia), apatía y disminución de la vitalidad que lleva al paciente a la reducción
de su nivel de actividad (adinamia). Frecuentemente, en lugar de experimentarse como disforia se registra
como irritabilidad e impaciencia. La coexistencia (o comorbilidad) con angustia es muy común y por eso el
diagnóstico de depresión ansiosa o angustia depresiva es utilizado frecuentemente en la práctica, aunque
no haya sido incorporado al DSM-V.
En la dimensión cognitiva hay una característica disminución de la autoestima, que puede
expresarse en ideas de culpa o inutilidad. En los casos graves hay lentificación del pensamiento y
especialmente en dificultades en la atención. Este síntoma frecuente es causa de los olvidos preocupantes,
tomados como signos de demencia en personas añosas. Muy frecuentemente está afectada la
concentración, dato muy importante como medida de la evolución en el tratamiento. La pérdida de la
esperanza, que se manifiesta en el frecuente uso del tèrmino “pozo” para describir la vivencia, perspectiva
sombría del futuro y la pérdida de las ganas de vivir pueden culminar en ideación y/o tentativas suicidas.
Es también característica la dimensión somática que se presenta en estos cuadros, con trastornos del
sueño, en general un característico insomnio matinal, pero también hipersomnia, anorexia (lo más
frecuente) o hiperfagia, trastornos digestivos (constipación) y algias multiformes. Hay variaciones diurnas
de este cuadro, de modo que en muchos casos la sintomatología es peor a la mañana y mejora hacia el
final del día.
Cuando este tipo de sintomatología somática es predominante en la consulta y oculta el estado
anímico alterado, se denomina “depresión enmascarada”. Esta presentación, cuando los dolores pasan a
primer plano, ha pasado a constituir una enfermedad: la fibromialgia.
En este cuadro, polimorfo y de intensidad variable, se presentan los síntomas psicóticos, generalmente
como ideas delirantes. El cuadro clínico clásico es la Melancolía. En general las ideas delirantes guardan
relación con la sensación general de pérdida y son introyectivas, en el sentido de ser referidas al Self. El
extremo es el delirio de negación del cuerpo (Delirio de Cotard). Pero a veces se vuelven proyectivas y
persecutorias, configurando una patología intermedia: los trastornos esquizo-afectivos, las psicosis
cicloides, etc
Mania. No es un afecto sino un trastorno del estado de ánimo (timia) caracterizado clínicamente por eu-
foria patológica, expansividad e irritabilidad, sentimientos de grandiosidad (megalomanía) y aumento de la
autoestima. Presenta hiperactividad motora y verbal, así como pensamiento acelerado, que puede llegar a
la llamada clásicamente “fuga de ideas”:, con dificultades en la atención y concentración (distraibilidad).
Disminuye la necesidad de dormir, siendo el insomnio sin cansancio uno de los síntomas precoces en su
aparición. La megalomanía es peligrosa porque puede llevar al paciente a conductas de riesgo, como
realizar emprendimientos por fuera de sus posibilidades reales con consecuencias en su medio familiar y
social, y hasta de índole legal. En el episodio maníaco es frecuente la presentación de síntomas psicóticos.
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En este cuadro es muy importante la intensidad de la sintomatología, ya que la presentación de los

mismos rasgos descriptos, pero con menor fuerza o energía, incluso subliminales o subclínicos, reciben
otra nominación como episodio: hipomanía. Esta presentación, difícil de pesquisar, tiene importancia
propia en la clínica y en la nosografía, ya que su presencia determina una categoría diagnóstica: el
trastorno bipolar II.
En la clínica psiquiátrica de los trastornos afectivos es muy importante la presentación de estos
estados, usualmente agrupados como episodios, y la evolución, porque es lo que determina el diagnóstico
y la clasificación.

CLASIFICACIÓN ACTUAL DSM V

La modificación más importante que introduce el DSM V en la clasificación nosográfica de este
campo es la división de la categoría única Trastornos del estado de ánimo, vigente en los anteriores DSM,
en dos categorías (o capítulos) distintas: “Trastornos depresivos” y “Trastorno bipolar y trastornos
relacionados”. Esta última está explícitamente situada entre el capítulo dedicado al espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, y el dedicado a los trastornos depresivos, en “reconocimiento de
su condición de puente entre las dos clases diagnosticas en términos de sintomatología, historia familiar y
genética”. Es decir se sugiere, pero no se fundamenta claramente, una clínica intermedia
Los diagnósticos incluidos en este capítulo son los de trastorno bipolar I, trastorno bipolar II,
trastorno ciclotímico, trastorno bipolar inducidos por sustancias/medicamentos, trastorno bipolar debido a
otra afección medica, trastorno bipolar especificado y no especificado.
Transcribimos este pasaje como significativo del problema reiteradamente denunciado que representa la
excesiva formalización en la aplicación de criterios, que termina sacrificando la validez por la fiabilidad: “Los
criterios del trastorno bipolar I representan la conceptualización moderna del clásico trastorno maniaco-
depresivo o psicosis afectiva que se describió en el siglo XIX. diferenciándose de la descripción clásica solo
en que ni la psicosis, ni la experiencia de un episodio depresivo mayor a lo largo de la vida son requisitos.
Sin embargo, la mayor parte de los individuos cuyos síntomas reúnen los criterios del episodio maniaco
sindrómico completo también experimenta episodios depresivos mayores durante el curso de sus vidas”.
El capítulo de Trastornos Depresivos incluye el trastorno de desregulación disruptiva del estado de
animo (una categoría nueva para niños y adolescentes), el trastorno de depresión mayor, el trastorno
depresivo persistente (distimia), el trastorno disforico premenstrual, el trastorno depresivo inducido por una
sustancia/medicamento, el trastorno depresivo debido a otra afección medica, trastorno depresivo
especificado y no especificado.
El rasgo común de todos estos trastornos es la presencia de un ánimo triste, vacio o irritable (disforia),
acompañado de cambios somáticos y cognitivos que afectan significativamente a la capacidad funcional del
individuo. El trastorno depresivo mayor representa el trastorno clásico de este grupo.
La diferencia se establece según la duración, la presentación temporal o la supuesta etiología.
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El problema de la clasificación de los trastornos afectivos según los criterios utilizados en el DSM se
presentó desde el comienzo y puede proponerse como ejemplo de las dificultades de una nosografía
basada en sistema categorial. Las diferencias entre Depresión Mayor, Trastorno Bipolar I y II, Distimia y
Ciclotimia se sostienen sobre bases endebles, en una combinación de criterios cuantitativos y cualitativos.
Los criterios cuantitativos, gravedad y duración, sirven para distinguir entre trastornos mayores (depresivo
mayor, bipolar I y II) de “menores” (distimia, ciclotimia). Pero se sabe que la cuantificación, aunque
necesaria, es muy difícil de establecer en el campo de los fenómenos psíquicos, y, por consiguiente, de
utilidad relativa como criterio básico para la validez y fiabilidad de las categorías. Por ejemplo, se ha
cuestionado la gravedad como criterio diferencial entre depresión mayor y distimia (Pichot, 1995).
El cuestionamiento desde la clínica dio origen al concepto de espectro bipolar (Akiskal), tema que
desarrollaremos en profundidad en siguientes seminarios

CASO CLÍNICO
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