PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: N° Solicitud

Preautorizada el 09/09/2019 16:25 N° Pre-Autorización (POS) 286-58203353

Impresa el: 09/09/2019 16:46 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 55171870 PACHON GARZON MARIA LUISA

Edad 46.4.20 Fecha Nacimiento: 19/04/1973 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)

Dirección Afiliado: CALLE 23 C 14 B 40 Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: MOSQUERA(473)

Teléfono Afiliado: 1-4913658 Teléfono celular 3114913658

Correo Electrónico: LENINKASISTENTE@HOTMAIL.COM

Solicitado por: COLSUBSIDIO CLINICA INFANTIL

Nit: 860007336-1 Código: 110010817102

Dirección: CL 66 # 10 48 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-7447525

Ordenado INSTITUCIONAL

Remitido a: JEMARZ S.A.S

Nit: 900267940-1 Código: 110012315901

Dirección: CRA 19 A NO 82-14 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-3809999
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: Manejo Integral según Guía: No

Código Cantidad Descripción Servicio

PROPIAS-890264 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

(REVISADO COLS) BACK OFFICE -1033

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,200

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador VALENTINA ECHEVERRI RODRIGUEZ
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: AUXILIAR AUTORIZACIONES

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
antes de realizar el procedimiento

Registro impreso por: MARIA LUISA PACHON GARZON

Referencia - Cuenta Médica: 286-58203353