Infección por Virus Hanta

INTRODUCCIÓN

La reciente aparición de casos fatales de Hanta Virus en la octava

región nos obliga a recordar a la población las manifestaciones de la
enfermedad, y a difundir las medidas de prevención de la infección, que
se comporta como una enfermedad endémica, con aumento estacional
primavera-verano. Es importante advertir que si bien se extiende de las
regiones V a XI, existe la posibilidad de presentación en toda área del
reservorio.

Mantiene riesgo asociado a actividades agroforestal, aumento

actividades de paseo o visitas a áreas rurales. Para transmitirse, el virus
Hanta infecta a diferentes ratones silvestres, sin provocarles
enfermedad.

VIROLOGÍA

Virus RNA de la familia de Bunyaviridae. Existen 5 géneros dentro

de la familia: bunyavirus, flebovirus, nairovirus, tospovirus y hantavirus.
Cada uno está hecho de virus RNA de una hebra en sentido negativo.
Todos estos géneros incluyen virus que provienen de artrópodos, con la
excepción de hantavirus, que proviene de roedores. Como los otros
miembros de la familia bunyavirus, hantaviruses son virus envueltos con
genes que consisten en 3 segmentos de RNA designados como S
(small), M (medium), and L (large). El S codifica para la proteína de la
nucleocápside (N). El RNA M codifica las glicoproteínas de envoltorio G1
y G2. El L codifica la proteína L, que funciona como la
transcriptasa/replicasa viral. Entre los viriones, el RNA genómico de los
hantavirus forma un complejo con la proteína N y forman
nucleocápsides helicoidales, que se hace circular por una
complementariedad de secuencias entre los terminales 5' y 3'.

Hantaviruses se replican exclusivamente en el citoplasma de la

célula huésped. La entrada a ésta se piensa que se produce por
adhesión de los viriones a los receptores celulares y endocitosis
subsequente. Las nucleocápsides son introducidas en el citplasma por

1
fusión pH-dependiente del virion con la membrana endosomal. La
transcripción de los genes virales se inicia al asociarse la proteína L con
las tres especies de nucleocápsides. Los mRNA virales N y L se cree que
son traducidos en ribosomas libres, mientras que el M el retículo
endoplásmico (RE). Las glicoproteínas G1 y G2 forman heterodímeros y
son luego transportadas desde el RE al complejo de Golgi, donde se
completa la glicosilación.

EPIDEMIOLOGÍA

Antecedentes en Chile:
- Septiembre 1995: Se diagnostica el 1er caso de SCPH
- Estudios retrospectivos, señalan existencia casos 1993
(publicación 1975)
- Octubre 1997: Vigilancia Epidemiológica y control de la
enfermedad.
- Febrero 1998: unificación criterios a nivel nacional
- Diciembre 2001: normativa vigilancia, diagnóstico, prevención y
control.

Estudios de reservorios realizados en Coyhaique demostraron que, en

esa zona, existen diversas especies de ratones silvestres que portan el
virus, predominando el Oligoryzomys Longicaudatus (ratón
colilargo), cuyo hábitat se extiende desde el extremo sur del Desierto de
Atacama hasta el extremo austral de la XI Región. Este roedor vive en
terrenos cuya superficie está cubierta por lo menos en un 70% por
malezas y arbustos y a una distancia no mayor de 20 metros de cursos
o fuentes de agua. Otras especies infectadas, además del colilargo, son
el Akodom Olivaceous y el Abrothrix Longipilis.

Así, se evidencia que los roedores silvestres constituyen

reservorios del virus, lo cual permite suponer que, dada su amplia
distribución en todos los hábitat, la enfermedad puede estar presente en
cualquier lugar donde éstos existan.

A pesar de que se han detectado roedores infectados desde la

Región Metropolitana hasta la XI Región, los casos de enfermedad se
han presentado desde la VI hasta la XI Región, afectando principalmente
a las regiones de Aysén, Araucanía y Los Lagos.

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 El ratón infectado elimina el virus a través de la orina, las heces y
la saliva, y éste se transmite al ser humano fundamentalmente a través
de la vía respiratoria.

La enfermedad ser transmite por:

 Respirar pequeñas gotas frescas o secas, o aire contaminado por

saliva, orina o excrementos de un ratón infectado.
 Ingerir alimentos o agua contaminados con orina, heces o saliva
de estos roedores.
 Tener contacto directo con excrementos o secreciones de ratones
infectados (por ejemplo, tocar ratones, vivos o muertos, con las
manos descubiertas; contacto directo de heridas con ratones o su
orina, saliva o heces).
 Tocar cualquier objeto donde haya sido depositado el virus
(herramientas, utensilios, muebles, ropa) y luego acercar la mano
a la nariz, ojos o boca.
 Ser mordido por un ratón infectado.

No existe evidencia de transmisión del virus por insectos, animales

domésticos o ganado. En Argentina se ha informado de un caso de
posible transmisión de persona a persona, aunque se desconoce el
mecanismo de esta transmisión.

La infección por vía respiratoria ocurre en lugares cerrados y con

presencia reciente de ratones, por lo que la transmisión es poco
frecuente en lugares abiertos, expuestos al viento y al sol.

CLÍNICA

Los pacientes con SCPH típicamente se presentan de una manera

inespecífica con un prodromos febril relativamente corto de 3 a 5 días.
Además de fiebre y mialgias, síntomas precoces incluyen cefalea,
calofríos, mareos, tos no productiva, náuseas, vómitos y otros síntomas
gastrointestinales. Malestar general, diarrea y sensación de desmayo
son referidos por casi la mitad del los pacientes, siendo menos
frecuentes las artralgias, lumbago y dolor abdominal. Los pacientes
pueden referir disnea, frecuencia respiratoria entre 26 - 30 por minuto.
Hallazgos típicos en el examen físico inicial son fiebre, taquipnea y
taquicardia.

Presentación clínica del SCPH

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Más Frecuentes Frecuentes Otros

Fiebre Cefalea Disnea

Calofríos Náusea, vómitos Mareos

Mialgias Dolor abdominal Artralgias

Diarrea Dolor lumbar o pleurítico

Tos Diaforesis

CEG

El diagnóstico se hace rara vez en esta etapa, ya que la tos y la

taquipnea generalmente no se desarrollan hasta el día 7. Una vez que se
inicia la fase cardiopulmonar, sin embargo, la enfermedad progresa
rápidamente, requiriendo hospitalización y muchas veces ventilación
dentro de las 24 horas.

Los signos que hacen el diagnóstico de SCPH poco probable

incluyen rashes, hemorragia conjuntival u otras, eritema faríngeo o
conjuntival, petequias y edema palpebral o periférico.

Evaluación

Si se sospecha infección por hantavirus, se deben repetir

hemogramas y perfil bioquímico cada 8 a 12 horas.

Una caída en la albúmina sérica y un aumento en el hematocrito

pueden indicar paso de volumen desde el intravascular al intersticio
pulmonar. Los leucocitos tienden subir con desviación izquierda. El
porcentaje de formas juveniles puede ser tan alto como 50% y aparecen
formas atípicas de linfocitos, generalmente en el momento de inicio del
edema pulmonar.

En alrededor de 80% de los individuos con SCPH, las recuento de

plaquetas es menor a 150,000 unidades. Una caída dramática en el
recuento de plaquetas puede marcar la transición entre la fase de
prodromos a la de edema pulmonar.

Los casos más severos de SCPH desarrollan coagulación

intravascular diseminada (CID), pero, a diferencia de la fiebre

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hemorrágica asociada a hantavirus (FHAH) que se ve en Asia, esto es
poco común.

Alteraciones de la coagulación en un caso de SCPH fatal

Dia 1 Dia 3

Tpo PT 13.5 (NL) 29.8 (alto)

TTPK 32.8 (NL) >240 (alto)

Fibrinógeno 144 (bajo)

Productos Degradación Fibrina >4000 (alto)

También se han descrito proteinuria y elevaciones leves de las

transaminasas, CK, amilasa y creatinina.

Cuando se desarrolla acidosis metabólica, prolongación del tiempo

de PT y TTPK y elevación de LDH el pronóstico es malo.

La combinación de linfocitos atípicos, una marcada desviación

izquierda y trombocitopenia en el contexto de una edema pulmonar, es
fuertemente sugerente de infección de hantavirus.

Desarrollo de la enfermedad

Dentro de 24 horas desde la evaluación inicial, la mayoría de los

pacientes desarrollan algún grado de hipotensión y evidencia progresiva
de edema pulmonar e hipoxia, requiriendo usualmente ventilación
mecánica. Los pacientes con infecciones fatales presentan depresión
miocárdica severa que puede progresar a bradicardia sinusal con
subsequente disociación electromecánica, taquicardia o fibrilación
ventricular.

El compromiso hemodinámico ocurre alrededor de los 5 días de

iniciados los síntomas, usualmente coincide con el día de hospitalización.
En contraste con la FHAH, la hemorragia severa ocurre rara vez en el
SCPH, siempre en asociación a CID. A diferencia del shock séptico, los
pacientes con SCPH tienen un gasto cardíaco disminuido con resistencias
vasculares sistémicas elevadas. Factores de mal pronóstico incluyen
lactato plasmático mayor a 4.0 mmol/L o índice cardíaco menor a 2.2
L/min/m2. Mientras que el edema pulmonar y los derrames pleurales

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son frecuentes, el síndrome de disfunción multiorgánica es raro. Sin
embargo, algunas veces puede comprometerse la función renal. Los
sobrevivientes frecuentemente presentan poliuria en la convalecencia y
mejoran tan rápido como se descompensaron.

Diagnóstico diferencial

La fase prodrómica del SCPH es indistinguible clínicamente de

numerosas infecciones virales. A veces la única guía a la enfermedad es
el hemograma, que puede mostrar inmunoblastos circulantes, que se
ven como linfocitos grandes atípicos, y trombocitopenia. Sin embargo,
diferente a otras infecciones virales, los pacientes con SCPH
generalmente tienen neutrofilia con desviación izquierda.

En la etapa cardiopulmonar de la enfermedad, los pacientes hacen

un edema pulmonar difuso. La causa más frecuente para dicho cuadro
es infarto miocárdico silente, por lo que es importante obtener una EKG
y un ecocardiograma tempranamente en la evaluación.

Las infecciones en el inmunocompetente que pueden presentar un

prodromos inespecífico que lleve a un deterioro cardiopulmonar agudo
como en SCPH, incluye leptospirosis, enfermedad de Legionarios,
mycoplasma, fiebre Q, chlamydia, y en regiones están presentes estos
organismos, tularemia, coccidioidomycosis e histoplasmosis. Condiciones
no infecciosas como síndrome de Goodpasture debería ser considerado.
La falta de coriza ayuda a distinguir SCPH de infección de Influenza A.

Debe recordarse que el SCPH es poco común y que en

inmunocomprometidos debe pensarse primero en PCP, CMV,
cryptococcus, aspergillus y enfermedad injerto vs huésped.

Presentaciones atípicas

Presentaciones atípicas con fiebre y falla renal debería hacer

pensar en infección por el virus Seoul, uno de los hantavirus del Antiguo
mundo que causan FHAH.

Hallazgos radiológicos

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 El SCPH tiene una evolución radiológica característica, empezando
por cambios mínimos de edema pulmonar intersticial, progresando a
edema alveolar con compromiso bilateral severo. Los derrames pleurales
son comunes y evidentes en la radiografía. El tamaño cardíaco es
generalmente normal.

Severe HPS. Evolution of HPS, Evolution of HPS,

(1). (2).

Evolution of HPS, Large Effusion Associated

(3). With HPS.

DIAGNÓSTICO

Definición caso sospechoso de infección por hantavirus según

normas MINSAL 2001:

1. Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado por

fiebre, mialgias, cefalea, acompañado o no de síntomas
gastrointestinales y que en los exámenes se observa:
- Rx de tórax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral, o
- Hemograma con trombocitopenia, recuento de blancos con desviación
a izquierda, inmunoblastos >10% y/o hemoconcentración.
– Y que refiere el antecedente de exposición a roedores silvestres en las
6 semanas previas; o

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 2. Paciente previamente sano, con un cuadro de distrés
respiratorio, sin causa que lo explique; o

3. Cuadro respiratorio inexplicable con resultado de muerte y

autopsia que demuestra edema pulmonar no cardiogénico, sin una
causa específica e identificable por laboratorio.

Todo caso sospechoso debe confirmarse por el ISP. En dicha

situación se clasifica en:
- Síndrome Cardiopulmonar (SCPH).
- Enfermedad leve por HV.

Confirmación:

Un resultado serológico positivo (ELISA de captura – IgM o de

sandwich – IgG), evidencia de antígeno viral en tejido por
inmunohistoquímica o la presencia de secuencias de RNA viral
amplificable en sangre o tejido, con historia compatible, se consideran
diagnósticos de SCPH.

PREVENCIÓN

Aunque cualquier persona puede contraer el virus Hanta,

independiente de su sexo, edad o condición, en Chile esta enfermedad
ha afectado principalmente a la población adulta joven, residente en
sectores rurales, en especial a trabajadores agrícolas y forestales.

Se consideran de riesgo las siguientes situaciones:

 habitar viviendas con ratones en su interior

 ocupar cabañas, galpones o bodegas previamente deshabitadas,
con ratones en su interior
 limpiar o trabajar en graneros, bodegas de leña u otras
dependencias con ratones en su interior
 plantar o cosechar granos en el campo
 acampar o caminar por áreas infestadas por ratones
 residir o visitar áreas en que la población de ratones silvestres
haya tenido un crecimiento explosivo.

Si vive, trabaja o está de vacaciones en una zona donde hay roedores:

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 · No ingrese en habitaciones o recintos que hayan permanecido
cerrados por algún tiempo, sin antes haber ventilado durante 30
minutos.

· Mantenga las malezas y pastizales cortados a ras de suelo y

despejado de desechos y escombros un radio de 30 metros
alrededor de la vivienda.

· Selle con planchas de lata, pegada y clavada, con cemento u

otro material firme las aberturas que tengan un diámetro igual o
mayor a medio centímetro, en escuelas, viviendas, galpones y
bodegas.

Siempre:

 Mantenga medidas generales de higiene en su cocina y utensilios

 Guarde los alimentos en recipientes cerrados y no deje restos de
comida sobre mesas, muebles, piso, etc.
 Guarde la basura en recipientes con tapa. Si no hay recolección de
basura, entiérrela a 30 cm. de profundidad y a 30 metros de la
vivienda
 Mantenga protegidas y tapadas las fuentes de abastecimiento de
agua
 Mantenga la letrina o fosa séptica en buenas condiciones de
higiene
 Ventile las bodegas y leñeras de la casa antes de ingresar
 No elimine a los depredadores naturales de ratones, como
lechuzas y culebras

Si acampa:

 Evite acampar en lugares donde se advierta presencia de roedores

 No instale carpas ni haga picnic en áreas próximas a desperdicios
o pilas de madera o en lugares con pastos o malezas
 Use carpas con piso; de lo contrario, no duerma a ras de suelo
 Mantenga los alimentos en envases herméticamente cerrados
 Lave inmediatamente después de usar los utensilios de cocina,
platos y cubiertos
 Elimine rápidamente la basura, como se indicó anteriormente
 Beba sólo agua potable, embotellada o hervida.
 No elimine a los depredadores naturales de ratones, como
lechuzas, búhos, zorros, gato montés y culebras

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Si detecta presencia de roedores:

 Antes de ingresar al recinto, ventile durante 30 minutos

 Rocíe el ambiente, excretas u orina de ratón y los lugares de
anidación, madrigueras y senderos transitados por ratones con
una solución de agua con cloro o detergente. Protéjase
previamente la boca y la nariz con una mascarilla o un pañuelo
 Coloque trampas de resorte, con cebo (avena machacada)
 Elimine todos los elementos que permitan la anidación,
reproducción y alimentación de ratones (cartones, papel, ropas en
desuso, maderas acumuladas, etc.)

Si encuentra roedores muertos:

 Cúbrase la nariz y la boca con una mascarilla o un pañuelo

 Antes de tomarlos, protéjase las manos con guantes de goma o
bolsas plásticas
 Rocíelos con una solución de agua con cloro
 Colóquelos en una bolsa plástica doble
 Bote la bolsa con ratones en el tarro de basura

TRATAMIENTO

El tratamiento de SCPH sigue siendo de mantención. Todos los

pacientes deberían recibir antibióticos de amplio espectro hasta que se
confirme el HV. Cuidado intensivo precoz es importante, con corrección
de alteraciones pulmonares, hemodinámicas y electrolíticas.

El protocolo normado de la Universidad de Nuevo México (gran

experiencia en casos) es administrar volumen hasta obtener PAOP de
12-15 mm, para luego usar agentes inotrópicos para mejorar la
contractilidad miocárdica. Niveles mayores de PAOP resultan en edema
pulmonar con mala respuesta con ventilación mecánica.

Dado que pacientes que se recuperan de este síndrome los hacen

rápidamente, se ha usado oxigenación por membrana extracorpórea
(ECMO). La ribavirina ev ha reducido la mortalidad en un estudio
controlado con fiebre hemorrágica con síndrome renal. Otros intentos
terapéuticos han usado corticoides, anticuerpos neutralizantes o
inmunoglobulinas policlonales, con resultados no categóricos.

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