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C. PROPIETARIO A C. PROPIETARIO B
1. Propietario 1. Propietario
2. No. de Cédula S.S: 2. No. de Cédula S.S:
C. VEHÍCULO A C. VEHÍCULO B
1. No. De Placa Color 1. No. De Placa Color
2. Marca Tipo 2. Marca Tipo
3. Cia. De Seguro 3. Cia. De Seguro
4. No. De Póliza Año del Vehículo 4. No. De Póliza Año del Vehículo
F. INDIQUE CON NÚMEROS LOS DAÑOS DEL VEHÍCULO
3 4 5 6
2 7
2 2 2
2
2 2
17
1 15 16 18 8
2
14 9
13 12 11 10
Testigos
Firma: Firma:
Cédula: Cédula:
“Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá”