Convocatoria: COMPONENTE EQUIDAD 2019 1 0

Fecha de Radicación: 13/04/2019

Numero de Solicitud: N°4025042

Información de aceptación
Aceptacion= Si Acepta tratamiento de datos?= SI

Datos Solicitante
Estrato Socioeconómico de residencia= 1País, departamento y Ciudad/Municipio de ¿Tiene alguna discapacidad?= NO
Residencia = 011-AGUACHICA (20-
CESAR)
Numero de tarjeta de identidad= Dirección de Residencia= Carrera 10A #8- Grupo étnico al que pertenece= Ninguna de
496694138 74 las anteriores
Tipo de documento= CC ¿Es usted victima de conflicto?= SI Número de documento= 49669138
Fecha Expedición Documento= 06/10/1999 País, departamento y Ciudad de Teléfono Celular= 3172541301
Nacimiento= 011-AGUACHICA (20-
CESAR)
Primer nombre= Lisney Teléfono Fijo = Segundo nombre=
Correo Electrónico Personal= Primer apellido= Galvis Segundo apellido= Contreras
kmmedina021730@gmail.com
Género= Mujer Nacionalidad= Colombia Eres Colombiano= SI
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)=
17/07/1981

Referencias Personales y Familiares

País, departamento y ciudad de residencia
del núcleo familiar= 011-AGUACHICA
(20-CESAR)
Estrato socioeconómico del núcleo
familiar= 1
País, departamento y Ciudad de Residencia
Referencia Familiar 1= 498-OCAÑA (54-
NORTE DE SANTANDER)
Dirección de residencia del núcleo
familiar= Carrera 10A #8-74
Apellidos Referencia Familiar 1= Galvis
Contreras
Teléfono Referencia Familiar 1=
3135546629
Nombres Referencia Familiar 1= Karin
Yuneth
Teléfono de residencia del núcleo familiar=
3208140354

Código SNP del Examen de Estado
(AC00000) (VG00000)= AC9822327302
Datos de la Solicitud
Programa Académico= BOGOTÁ Modalidad de carrera= Modalidad virtual
D.C.;UNIVERSIDAD NACIONAL
ABIERTA Y A DISTANCIA
UNAD(2102);LICENCIATURA EN
 Datos de la Solicitud
LENGUAS EXTRANJERAS CON
ÉNFASIS EN INGLÉS(107200);
Nivel= Profesional Valor de Matricula= 1395000

Historial Académico
BD TODOS LOS COLEGIOS= Centro de País, departamento y Ciudad del colegio=
enseñanza media comercial guillermo leon 011-AGUACHICA (20-CESAR)
valencia

Huella _________ Firma del Solicitante ________________________________

Declaro bajo gravedad de juramento que la información y datos aquí suministrados son veraces y acordes a la realidad so pena de
incurrir en sanciones de carácter penal establecidas en la ley. Si durante el proceso de legalización y/o renovación del crédito, se
llegase a evidenciar alguna irregularidad en la información suministrada con la finalidad de inducir a un error, ICETEX procederá a
anular la aprobación del crédito y se iniciaran las denuncias a las que haya lugar. Se presume la buena fe del aspirante con base en el
Artículo 83 de la Constitución Política de Colombia.