TOXOPLASMOSIS EN EL EMBARAZO

-Serias consecuencias en el desarrollo neurológico y ocular del neonato, principal razón de prevención de toxoplasmosis
-Beneficio del tratamiento prenatal
-Afecta principalmente territorios tropicales
-Alta prevalencia
-Formas más severas por mayor virulencia de cepas.
» El factor de riesgo que más predice la infección aguda en las mujeres embarazadas es el consumo de carnes mal
cocidas de cordero, res y animal de casa.

Ciclo: El gato es un importante participante en la posible infección, ya que en el tubo digestivo del gato se va realizar la
fase sexual del parásito y va a evacuar en sus heces todos los gérmenes infectantes que al final si la paciente los ingiere,
es que contrae la infección. No solamente el gato, sino aguas o alimentos que están contaminadas con heces de gato y no
se lavan bien, pueden ser factores de riesgo importantes para contraer la infección. Los ooquistes se van a encontrar en
la profundidad de los músculos, por lo tanto el consumo de carne mal cocida es un factor de riesgo importante a tener en
cuenta.

EPIDEMIOLOGÍA
-50 a 60% de las gestantes poseen Ac anti toxoplasma  en algún momento tuvieron contacto con el parásito, es lo ideal
-0,6 a 3% de las embarazadas adquieren la infección durante el embarazo
-El mayor riesgo ocurre en las adolescentes, con riesgo de seroconversión del 1,5%

FACTORES DE RIESGO
-Edad: Adolescencia presenta un factor de riesgo mayor, mas común seroconversión. A mayor edad hay mayor posibilidad
de haberse expuesto y tener anticuerpos, por lo tanto la seroconversión no se da tanto.
-Raza: No hay predominio específico de la raza.
-Género: Es mas común en las mujeres
-Embarazo: Inmunosupresión que hace que ocurra esa seroconversión. Hay mayor predisposición por inmunomodulación
dependiente de progesterona. Producción de progesterona durante el embarazo y aumento de HLAG inhibe la inducción
de células natural killer, para poder evitar el rechazo del feto por la madre.
-Paridad: A mayor número de hijos, mayor riesgo de exposición si no ha ocurrido la seroconversión, explicado por
reducción de respuesta inmune.
-Predisposición genética: HLA determinantes de compromiso cerebral y/o ocular, dependiendo de la cepa. HLA puede
tener una correlación importante en la infección.
-Inmunodeficiencia: Pacientes con VIH tienen mayor riesgo. Severidad depende del estado inmunológico de la persona
infectada, puede generar una reactivación de la infección pre existente latente con manifestaciones de amplio espectro,
sobretodo en el SNC.
-Exposición a gatos
-Alimentos contaminados: principal factor de riesgo. Carnes crudas, dependiendo del tipo de carne el riesgo de exposición
va a ser mayor. La carne de cerdo ha sido identificada como la más asociada con toxoplasmosis transmitida por alimentos.
-Agua no tratada: Hervir el agua disminuye la posibilidad de infección.

Entre más temprana la EG menor es el riesgo de paso del parasito al feto.

- Primer trimestre 15% - Segundo trimestre 30% - Tercer trimestre 60%

Pero es menos severa a medida que avanza el embarazo, riesgo de secuelas:

- Primer trimestre 40% - Segundo trimetre 10% - Tercer trimestre 0% 1

1. seguimiento entre 3-5 años porque en cualquier momento puede desarrollar secuelas
SECUELAS
- Hidrocefalia
- Calcificaciones cerebrales
- Lesiones a nivel de la retina ocurren una vez nace  coriorretinitis

» Por eso a nivel postnatal debe valorarse por neuropediatra y oftalmólogo

PREVENCIÓN PRIMARIA: El éxito depende de la modificación de hábitos y estilos de vida que están impregnados con
fuertes componentes culturales.

PRUEBAS EN PRIMER LUGAR

-IgG: Aparece a partir de la 4ta semana posterior a la infección y persiste positiva toda la vida. El estado ideal es que se
tenga IgG positiva e IgM negativa.
-IgM: Aparece en las primeras 2 semanas y se negativa entre los 6 y 12 meses de haber ocurrido la infección. Cuando sale
IgM dudoso, se repite a las 3 o 4 semanas. Una paciente que me sale IgG positiva y una IgM dudosa, debo iniciar
tratamiento con espiramicina, es posible que esa IgM sea positiva.
-Test de avidez IgG: Permite definir si la infección ocurrió en las úlltimas 16 semanas, para saber si la infección ocurrió
antes del embarazo o después del embarazo.
- Baja avidez significa que la infección es reciente, que ocurrió en el embarazo
- Alta avidez significa que la infección ocurrió hace más de 16 semanas, posiblemente antes del embarazo  se
suspende el tratamiento con espiramicina. La espiramicina únicamente tiene efectividad para la embarazada, en
caso de que la PCR salga positiva, quiere decir que el feto está infectado y por lo tanto el tratamiento cambia.
-IgA: Predice si la infección ocurrió hace más de 16 semanas. No tiene la precisión del test de avidez, por eso es que lo
ideal es que las pacientes inicien el control prenatal temprano. Si sale positiva quiere decir que la infección es reciente.

TEST DE AVIDEZ Ig G: < 30%= BAJA

La IgA e IgM cae con el tiempo pero puede estar en títulos bajos incluso meses después de la infección; mientras que la IgE,
si en general desaparece luego de las 12-13 semanas post infección
» IgA puede estar hasta 10 meses post infección
» IgM puede estar presente incluso hasta >1 año post infección
» IgG sube y luego de 5 – 6 meses cae, pero se mantiene en niveles detectables de por vida.

RECOMENDACIÓN
-En caso de no conocer el estado de infección, solicitar IgG e IgM toxoplasma en el primer control prenatal:
- IgG + e IgM +, se debe solicitar test de avidez IgG si el embarazo es menor de 16 semanas o IgA si mayor de 16
semanas. Se empieza espiramicina
- IgG - e IgM - : se hace seguimiento mensual
- IgG + e IgM -: Estado ideal, determina infección crónica, descarta riesgo de infección durante el embarazo.
- IgG - e IgM +: se repite IgG en 2 semanas para documentar seroconversión aguda o presencia de IgM natural (falso
positivo). Si una segunda IgG positiva, quiere decir seroconversión reciente. En caso de IgM natural, se debe tomar
IgG mensual.
Seguimiento de embarazada seronegativa: IgG e IgM negativos. La mujer seronegativa es el objetivo primario de los
programas de tamización durante el embarazo, ya que son susceptibles a la infección.
- El beneficio del tratamiento se obtiene si se trata antes de la semana 4 de seroconversión
- Recomendación: Seguimiento mensual con IgM
- Pruebas de elección: ELISA o ISAGA para detección de IgM anti toxoplasma. Permite detectar la infección luego
de 15 días de adquirida.

Pruebas confirmatorias: IgG positivo, IgM positivo, test de avidez con baja avidez, el siguiente paso es definir si el feto
está infectado.
- PCR en líquido amniótico: Sensibilidad 67 a 80%, especificidad 96 a 99%. Se realiza amniocentesis entre semana
18 - 28 (Se mete una aguja en la barriga guiada por ecografía y se saca líquido amniótico y se manda a hacer PCR).
Si sale positiva significa que el feto está infectado, se suspende espiramicina y se pone pirimetamina.
- No amniocentesis en el 3er trimestre porque hay altas tasas de infección fetal, pero las secuelas son muy mínimas,
por lo que no se justificaría el examen.
- No amniocentesis antes de semana 18.
- No cordocentesis (a través de ecografía se visualiza el cordón umbilical y se sacaba sangre): Riesgosa y baja
sensibilidad

 Si la PCR sale +: Dar tto combinado: espiramicina ( no atraviesa la placenta, es tto para la madre) que es el
profiláctico + tto al feto que es con dos antimetabolitos que son PIRIMETAMINA + sulfonamida
→ El riesgo de amniocentesis es que se rompan las membranas y por lo tanto empieza parto prematuro.
→ Feto infectado ya no se necesita hacer seguimiento con ecografía, ni amniocentesis, simplemente se inicia el
tratamiento.
→ No vale la pena iniciar pirimetamina mas sulfadiazina si no se tiene confirmación de infección fetal.

Ecografía
- Permite visualizar alteraciones del SNC
- La ausencia de alteraciones ecográficas se correlaciona con menor probabilidad de compromiso neurológico
postnatal, pero ese bebe cuando nazca necesita valoración por neurología y por oftalmología.
- La ausencia de alteraciones del SNC ecográficas no descarta compromiso ocular
- No hay necesidad de hacer seguimiento ecográfico.

RECOMENDACIONES para las pacientes IgG negativa

- lavarse muy bien las manos después de ir al baño y antes de comer
-Comer carne bien cocida
-Consumir agua potable/ hervida
-Lavar las frutas y verduras antes de consumirlas, intentar no consumir vegetales crudos
-Guantes para labores de jardinería
-Evitar contacto con los gatos y sus excreciones

TRATAMIENTO
- Espiramicina 3 gr cada 8 horas
- Las tabletas vienen de 3 gr, se da una tableta cada 8 horas, por el resto del embarazo.
- Mejor acción terapéutica si se inicia dentro de las 3 primeras semanas de ocurrida la seroconversión.
- La espiramicina se da para disminuir el riesgo de coriorretinitis en la madre e indirectamente disminuir el riesgo de
infección fetal.
- Si hay infección fetal cambiar a Pirimetamina 25 a 50 mg/día + Sulfadiazina 4 gr/d + Ácido Fólico 15 mg 3 veces por
semana.
-El tratamiento se debe dar por todo el embarazo.
ALGORITMO MANEJO

. …..
→ IgG e IgM negativa: Primero se le dan a la paciente medidas preventivas. Se le debe pedir IgM mensual, si en algún
momento del embarazo hay seroconversión, se inicia espiramicina, si está entre la semana 18 y 28 se hace amniocentesis
PCR, si es positivo hablamos de toxoplasmosis congénita y se debe cambiar el tratamiento por pirimetamina sulfadiazina,
si la PCR es negativa continúa con espiramicina
→ IgG negativa e IgM positiva: Se repite la IgG en 2 semanas, para saber si es inmunoglobulina natural o si va a hacer
seroconversión. Si sigue negativo es una IgM natural, simplemente se hace el seguimiento mensual, pero si la IgG se
positiviza, hablamos de una seroconversión y la paciente inicia espiramicina y realizar exámenes para descartar infección
fetal
→ IgG positivo e IgM positivo: Si la señora está por debajo de la semana 16 se le pide el test de avidez y si hay alta avidez,
significa que se infectó antes del embarazo y no hay problema, si hay baja avidez se inicia espiramicina y se realiza
amniocentesis si está en el trimestre recomendado.
→ IgG positiva e IgM negativa: No se necesita realizar mas seguimiento. Una paciente con inmunosupresión podría
adquirir de nuevo la infección, se puede positivizar la IgM, en ese caso si se debería seguir con IgM mensual