ENTREGA Y DEVOLU

MODIFICACIONES

FECHA PAG MODIFICADA MODIFICACION N°

25 de junio de 2014 2 1

9/20/2016 2

Elaboró: Revisó:
COORDINADOR HSEQ REPRESENTANTE DEL SISTEMA
Fecha: 20 SEPT. 2016 Fecha: 20 SEPT. 2016
TREGA Y DEVOLUCIÓN DE EPP
05-HSEQ-26 Rev.:02 2016/09/21

NES

CONTENIDO DE LA MODIFICACION

Se modificó el formato puesto que se agregaron otros tipos de

protección, se agregó ciudad en la que se realiza la entrega
del EPP y la nota de la persona que recibió el elemento
certificando el buen estado del mismo y las respectivas firmas
de quien entregó y quien recibió. También se incluyó la hoja
número 3 correpondiente al cambio o devolución de EPP y
dotación.

CAMBIO DE ENCABEZADO Y AJUSTE DE FORMATO

Aprobó:
DIRECTOR GENERAL
Fecha: 20 SEPT. 2016
 ENTREGA Y DEVOLUCIÓN DE EPP
05-HSEQ-26 Rev.:02 2016/09/20

Ciudad: Nombre quien recibe: Cargo:

Nombre de quien entrega: Cargo: Firma de quien entrega

Tipo de Protección

Fecha Cantidad Protección Especificación Nota Firma de quien recibe

Protección de Protección Protección Protección Protección
Facial Dotación
Pies Manual Auditiva Respiratoria Visual
(Caretas)

Yo,_______________________, con Cargo

_______________________certifico que recibí
el(los) elemento(s) de protección personal (EPPs)
en buen estado, que conozco su uso y me
comprometo en solicitar su reemplazo en caso de
un justificado deterioro.

Yo,_______________________, con Cargo

_______________________certifico que recibí
el(los) elemento(s) de protección personal (EPPs)
en buen estado, que conozco su uso y me
comprometo en solicitar su reemplazo en caso de
un justificado deterioro.
Yo,_______________________, con Cargo
_______________________certifico que recibí
el(los) elemento(s) de protección personal (EPPs)
en buen estado, que conozco su uso y me
comprometo en solicitar su reemplazo en caso de
un justificado deterioro.

Yo,_______________________, con Cargo

_______________________certifico que recibí
el(los) elemento(s) de protección personal (EPPs)
en buen estado, que conozco su uso y me
comprometo en solicitar su reemplazo en caso de
un justificado deterioro.

Yo,_______________________, con Cargo

_______________________certifico que recibí
el(los) elemento(s) de protección personal (EPPs)
en buen estado, que conozco su uso y me
comprometo en solicitar su reemplazo en caso de
un justificado deterioro.

Yo,_______________________, con Cargo

_______________________certifico que recibí
el(los) elemento(s) de protección personal (EPPs)
en buen estado, que conozco su uso y me
comprometo en solicitar su reemplazo en caso de
un justificado deterioro.

Yo,_______________________, con Cargo

_______________________certifico que recibí
el(los) elemento(s) de protección personal (EPPs)
en buen estado, que conozco su uso y me
comprometo en solicitar su reemplazo en caso de
un justificado deterioro.

Yo,_______________________, con Cargo

_______________________certifico que recibí
el(los) elemento(s) de protección personal (EPPs)
en buen estado, que conozco su uso y me
comprometo en solicitar su reemplazo en caso de
un justificado deterioro.

Yo,_______________________, con Cargo

_______________________certifico que recibí
el(los) elemento(s) de protección personal (EPPs)
en buen estado, que conozco su uso y me
comprometo en solicitar su reemplazo en caso de
un justificado deterioro.
 ENTREGA Y DEVOLUCIÓN DE EPP
05-HSEQ-26 Rev.:02 2016/09/20

FECHA DE ENTREGA NOMBRE Y APELLIDO ELEMENTO CANTIDAD FIRMA

NOTA: El trabajador se compromete a utilizar la dotacion durante sus jornadas laborales,como tambien a devolverla para poder solicitar una nueva