Acosta-Otros 0501 PDF

LA VIABILIDAD
DEL SISTEMA DE SALUD

QUÉ DICEN LOS ESTUDIOS
Estudio realizado por:

Facultad de Economía
Universidad del Rosario
Investigadores:
Olga Lucía Acosta
Manuel Ramírez
Carlos Iván Cañón
© 2005. Fundación Corona
Se autoriza la reproducción parcial o total de esta obra citando la fuente.
Corrección de estilo
Susana Nivia Gil
Armada electrónica
Formato Comunicación Diseño
Impresión y encuadernación
Gente Nueva Editores Ltda.
ISBN: 958-97632-1-9
Primera edición
Impreso en Colombia, julio de 2005
Fundación Corona
Calle 100 No. 8A-55 Piso 9 Torre C
Bogotá, Colombia
fundacion@fcorona.org
www.fundacioncorona.org.co

Facultad de Economía
Calle 14 No. 6-25
Bogotá, Colombia
admisiónurosario.edu.co
www.urosario.edu.co
Agradecimientos
L
os autores de este estudio reconocen los aportes recibidos de los participan
tes en la mesa de trabajo convocada para presentar y analizar una versión
preliminar de este documento. Esta discusión permitió fortalecer sus con-
clusiones y complementar la agenda futura propuesta.
Así mismo agradecen el respaldo de la Fundación Corona para su realización, en

particular el apoyo constante de Elsa Victoria Henao en su formulación y sus apor-
tes en diferentes etapas del mismo.
También manifestamos nuestro reconocimiento a Jaime Ramírez, del Programa de

Apoyo a la Reforma en Salud del Ministerio de la Protección Social, quien nos
apoyó con la recopilación de los estudios realizados para el Programa, algunos de
los cuales fueron un insumo importante para nuestros análisis.
Expresamos nuestra gratitud a Jorge Hernán Cárdenas por su entusiasmo en la

publicación de este estudio, y a Sergio Clavijo y Héctor Cadena, quienes gentilmente
aceptaron revisar este documento y realizaron valiosos comentarios.
Este estudio se benefició de los diferentes trabajos que realiza el grupo de investi-
gación de la Facultad de Economía de la Universidad del Rosario en la línea de
economía de la salud, y en particular del estudio que se adelanta sobre la encuesta
de calidad de vida 2003. Reconocemos el apoyo permanente de David Rivera,
joven investigador de la Facultad.
Presentación
L
a Fundación Corona ha seguido muy de cerca las discusiones sobre el Siste-
ma General de Seguridad Social en Salud, tanto en sus comienzos, sobre su
deber ser a partir de la Constitución de 1991, como en el transcurso de su
reglamentación e implementación. En particular, se han seguido de cerca los te-
mas centrales y el avance de los principios fundamentales de la Ley 100 de 1993.
Entre los estudios realizados con este propósito se cuenta el análisis del régimen
subsidiado de salud1 , los avances de la equidad entre la población a través de este
sistema2 y este último, que revisa la sostenibilidad financiera del sector.
La utilidad de estos estudios para múltiples revisiones del sector llevó a la Funda-
ción a definir como línea de investigación los principios fundamentales de la le-
gislación en la materia (universalidad, equidad, sostenibilidad, eficiencia) y su
comportamiento e incidencia, convencidos de que a través de ellos se hace posi-
ble observar el sistema de una manera integral, evaluar el desempeño de los
diferentes actores y, lo más importante, determinar los efectos sobre la salud de
la población.
Ante el reto de alcanzar las metas de universalidad, equidad y eficiencia en el

sistema de salud, la Fundación Corona consideró relevante indagar sobre la mag-
nitud y origen de los riesgos de sostenibilidad y generar propuestas que permitie-
ran su ajuste. Con esta idea, se realizó una alianza con la Facultad de Economía de
la Universidad del Rosario, en virtud de la cual destacados profesores e investiga-
dores como Olga Lucía Acosta, Manuel Ramírez y Carlos Iván Cañón, se dieron a la
tarea de recoger y analizar la información disponible en diversos estudios del sec-
tor, someter al debate de expertos los hallazgos y buscar alternativas que pudieran
ayudar controlar dichos riesgos. Este proceso se consolida en el proyecto Principa- 1 Realizado por el Pro-
grama de Apoyo a la
les estudios sobre la sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Iniciativa Privada en el
Régimen Subsidiado
Social en Salud. de Salud en Colombia,
Cendex, Universidad
Javeriana, BID, Funda-
Los resultados del mismo hacen evidente que el sistema de salud afronta grandes ción Social y Fundación
Corona, en 2002.
retos determinados por los cambios del entorno, especialmente de la economía y
el empleo, y por la urgencia de progresar hacia las metas propuestas. 2 Tendencia de las In-
equidades en los Ser-
vicios de Salud en la
Población Colombia-
El primero de estos resultados se refiere a la necesidad de concretar los requeri- na:1990-2000. CEDE,
mientos de cobertura: cuántas personas deben estar en cada uno de los regíme- Universidad de los An-
des, Centro de Gestión
nes, bajo qué condiciones y cuáles son los recursos necesarios para financiar la Hospitalaria, Funda-
ción Ford, Fundación
universalidad. Los ingresos por cotización y los recursos fiscales tienden a agotar- Corona, 2002.
5
se, mientras disminuyen las personas que aportan y aumentan los beneficiarios de
ambos regímenes3 .
Otro reto se refiere a la necesidad de avanzar hacia un sistema único con solo plan
de beneficios. El escenario actual, con grandes diferencias y eventual desbalance
entre el contributivo y el subsidiado, la persistencia de regímenes especiales, la
aparición de nuevos esquemas con primas y planes menores y la protección del
subsidio de oferta que perpetúa la necesidad de población no asegurada, hacen
muy complejo el sistema. En este contexto no sólo es prácticamente imposible
operarlo ejerciendo la vigilancia y el control necesarios, sino que además se puede
amenazar su viabilidad financiera.
Por último, el estudio llama la atención sobre la necesidad de avanzar hacia un

concepto de protección que ampare los diferentes ámbitos de la seguridad social,
mediante una protección del ingreso que sustituya los subsidios estáticos que,
entre otras cosas, incentivan la evasión y la elusión y afectan la solidaridad.
Mientras se realizaba el estudio surgieron múltiples propuestas para reformar la

ley que da fundamento al Sistema de Seguridad Social en Salud y se adelantaron
variadas discusiones sobre este particular. Con base en los resultados preliminares
de este estudio, y con el ánimo de contribuir al debate con información objetiva, el
proyecto Así Vamos en Salud4 y la Universidad del Rosario prepararon un análisis
sobre los temas centrales del sistema de salud, su abordaje en los proyectos de ley,
su viabilidad y los posibles efectos sobre la población. Dichos análisis se recogie-
ron en el documento Elementos para la Discusión de la Reforma al Sistema Gene-
ral de Seguridad Social en Salud5 .
Además del estudio y con el fin de enriquecer esta publicación se presentan co-
mentarios de Sergio Clavijo y Héctor Cadena, reconocidos expertos en asuntos
económicos y sociales, quienes hacen alusión a los análisis de los autores del tra-
3 Se ha llegado a hablar bajo. Al presentar este documento, la Fundación Corona y la Universidad del Rosa-
de subsidios para 22
millones de personas, rio se ponen a disposición de todos aquellos que tienen en sus manos el futuro del
60% de la población. sistema y por ende, la salud de los colombianos, con el ánimo de que estas re-
4 Proyecto que hace se- flexiones y conclusiones sirvan para ilustrar las decisiones de política en salud.
guimiento y promueve
el análisis del desempe-
ño del sector.
5 Documento completo
disponible en www.
asivamosensalud.org
Contenido
Introducción ..................................................................................................... 11
CAPITULO 1
Indicadores del SGSSS ...................................................................................... 12
Cobertura del SGSSS ................................................................................... 16
Indicadores de acceso y calidad del SGSSS .................................................. 21
Los recursos asignados ................................................................................ 24
Régimen contributivo ............................................................................. 26
Régimen subsidiado ............................................................................... 32
CAPITULO 2
Principales estudios sobre el equilibrio financiero del SGSSS ............................ 35
Seguimiento cronológico del equilibrio financiero en los estudios
sobre el SGSSS ............................................................................................. 37
Los estudios de la Ley 100 de 1993 y el Informe Harvard
(1994-1995) ............................................................................................ 37
La UPC y el equilibrio financiero del sistema de salud (1996) ................. 39
La viabilidad financiera en los primeros años de consolidación
del SGSSS (1995-1999) ........................................................................... 40
La crisis económica y la viabilidad financiera del SGSSS (2000-2004) ..... 41
Las enseñanzas de los estudios (1995-2004) .................................................... 53
Factores que amenazan la viabilidad del régimen contributivo ................... 53
Carencia de mecanismos para afiliar diferentes segmentos
de trabajadores del sector informal ........................................................ 53
Incentivos incorrectos para evitar la subdeclaración de ingresos
en el recaudo .......................................................................................... 54
La imposibilidad de ajustar al ISS a los nuevos parámetros
de la reforma .......................................................................................... 54
Carencia de sistemas de protección temporal del ingreso ...................... 55
El mayor incremento de los costos frente a los ingresos ........................ 55
Factores financieros que afectan la viabilidad del régimen subsidiado
y problemas de la red hospitalaria .............................................................. 55
Las restricciones para reasignar los recursos públicos
al aseguramiento de la población ........................................................... 56
Excesiva intermediación de los recursos y lentitud en sus flujos ............. 56
Marcadas diferencias regionales ............................................................. 56
CAPITULO 3
Conclusiones: enseñanzas y desafíos ................................................................ 61
Suficiencia de los recursos asignados al sector ............................................ 64
La viabilidad financiera del sistema ............................................................. 64
Las principales propuestas de los estudios .................................................. 65
La agenda futura ......................................................................................... 66
COMENTARIOS AL ESTUDIO
Dr. Sergio Clavijo ......................................................................................... 71
Dr. Héctor Cadena ....................................................................................... 75
Bibliografía ..................................................................................................... 79
PRINCIPALES SIGLAS UTILIZADAS
ACEMI Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral

AFP Administradoras de fondos de pensiones
ARP Administradoras de riesgos profesionales
ARS Administradoras del régimen subsidiado
CNSSS Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
Dian Dirección de impuestos y aduanas nacionales
DNP Departamento Nacional de Planeación
EAPB Empresas administradoras de planes de beneficios
ECV Encuesta de calidad de vida
EPS Empresas promotoras de salud
ESAP Escuela Superior de Administración Pública
ESE Empresa Social del Estado
FOSYGA Fondo de Solidaridad y Garantía
IPS Instituciones prestadoras de servicios
PAB Plan de atención básica
POS Plan obligatorio de salud
POS-S Plan obligatorio de salud de los afiliados al régimen subsidiado
RIPS Registros individuales de prestación
RUA Registro único de aportantes
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud
SISBEN Sistema de identificación de beneficiarios
SML Salario mínimo legal
UPC Unidad de pago por capitación
Introducción
E
l sistema general de seguridad social en salud que se puso en marcha con la
Ley 100 de 1993 presenta, luego de diez años de esfuerzos, algunos logros
incontrovertibles pero también preocupación por su futuro. Durante este
período, estudios oficiales y académicos han analizado diferentes aspectos de su
complejo funcionamiento y han realizado recomendaciones que es preciso anali-
zar antes de emprender cambios sustanciales como los que se han anunciado.
Este trabajo se circunscribe al tema de viabilidad financiera y su objetivo ha sido

recopilar, seleccionar y realizar una revisión de los trabajos en esta área. Se ha
buscado identificar los factores que a juicio de los expertos son los determinantes
del equilibrio financiero, así como examinar las propuestas realizadas, si han sido
o no implementadas y si se han logrado resultados. Inicialmente se realiza una
lectura de los resultados más destacados, con base en la encuesta de calidad de
vida de 2003. Posteriormente, se examina la evolución de los indicadores frente a
la encuesta de calidad de vida de 1997 y con otros resultados de los primeros años
de implementación de la Ley 100.
Además del notable avance en el cubrimiento de los más pobres, el régimen

subsidiado ha presentado una evolución más satisfactoria en la crisis, constitu-
yéndose en la principal forma de acceso de la población que habita las áreas no
urbanas. Por el contrario, el régimen contributivo se estancó con la recesión eco-
nómica y no ha logrado ampliar su cobertura, a pesar de la recuperación reciente
del empleo.
Como parte de los aspectos de la estructura general del sistema, también se ana-
liza la evolución de los recursos asignados al sector y su distribución entre los
diferentes esquemas de financiamiento articulados en el sistema. Este examen a la
evolución de los ingresos y gastos del sector refuerza algunas de las conclusiones
de los estudios que plantean la imposibilidad de extender los beneficios del asegu-
ramiento a toda la población, a pesar del alto gasto en salud en el país. Como
hacia el futuro la asignación de recursos adicionales está severamente limitada, el
objetivo es examinar los factores que han impedido alcanzar las metas de la refor-
ma de 1993. Para ello se revisan los estudios que examinaron la evolución del
sistema y en particular sus restricciones en materia de recursos.
Distintos trabajos han señalado las dificultades para incrementar el número de

cotizantes al sistema. Entre las principales causas se mencionan las falencias del
sistema de información, y un diseño que no tuvo en cuenta los incentivos necesa-
11
rios para promover las cotizaciones en correspondencia con los ingresos. La crisis
acentuó los problemas estructurales del sistema y se manifestó en un deterioro de
las principales variables que determinan los ingresos en el régimen contributivo: la
densidad salarial y la densidad familiar. Así mismo, los gastos avanzaron más rápi-
damente que los ingresos provocando desfases recurrentes que afectaron negati-
vamente la cuenta de compensación y la obligaron a consumir las reservas acumu-
ladas.
El régimen subsidiado logró afiliar más de 11 millones de personas con los recur-
sos nuevos asignados y en menor medida con la transformación de recursos orien-
tados a financiar los hospitales e instituciones prestadoras públicas. Precisamente
uno de los puntos críticos hacia el futuro es superar el poco avance en integrar al
nuevo esquema de aseguramiento a la red prestadora pública. Las diferencias re-
gionales, la excesiva intermediación y los retrasos en los flujos de recursos consti-
tuyen otras de las falencias detectadas en los diferentes trabajos.
Este documento se organiza en tres secciones. En la primera se presentan los indi-

cadores más recientes sobre los alcances en cobertura, sus diferencias regionales,
los niveles de ingreso de sus afiliados y los indicadores disponibles de acceso y de
satisfacción con los servicios. También se registran los recursos del sistema, su
evolución y sus principales restricciones.
La segunda sección realiza una revisión cronológica de los principales estudios

que han abordado el tema de la viabilidad financiera del sistema y presenta una
síntesis de los factores que a juicio de los autores afectan el régimen contributivo
y el subsidiado, así como de las recomendaciones realizadas.
La tercera sección consigna las conclusiones generales de la revisión realizada,

incorporando las apreciaciones de los expertos consultados y enmarcándolas en
las iniciativas de reforma presentadas al Congreso en esta legislatura.
CAPÍTULO
INDICADORES
DEL SGSSS
U
no de los principales avances del sistema general de seguridad social en
salud, SGSSS, puesto en marcha con la Ley 100 de 1993 es la mayor pro-
porción de población asegurada bajo alguno de los dos regímenes, contri-
butivo o subsidiado, porcentaje que se acercaría a 62%, de acuerdo con los resul-
tados de la encuesta de calidad de vida, ECV, realizada por el Dane en el 20032.
Esta sección busca presentar los hechos en materia de evolución de la cobertura,
revisando tanto las estadísticas oficiales como aquellas que se obtienen de las
encuestas a los hogares.
También se presentará la evolución de los recursos asignados al logro de estos

resultados. Particularmente, el régimen subsidiado ha tenido éxito en cobertura
de aseguramiento, en menor medida en calidad, satisfacción y atención y, a pesar
de los recursos que ha atraído, enfrenta restricciones financieras y retos de mejo-
ramiento. También existen dudas sobre la sostenibilidad del régimen contributivo
porque a partir de la crisis se vienen registrando dos tendencias que comprometen
su estabilidad. De una parte una reducción de la densidad salarial por una fuerte
caída de los ingresos de las personas durante la crisis, que no se recuperaron. Hoy
se sabe que los salarios, inicialmente limitados legalmente a la baja, se redujeron
en promedio 20% posteriormente. De otra parte, la crisis también trajo consigo
una densidad familiar mayor, pues no sólo redujo el número de cotizantes al siste-
ma, sino que aumentó el número de beneficiarios. La cobertura del régimen sub-
sidiado alcanza en la actualidad más de 11 millones de personas, mientras la po-
blación objetivo es algo más de 16 millones, correspondientes a los hogares
calificados en los niveles 1 y 2 del Sisben. El cubrimiento total de esta población
enfrenta severas restricciones de recursos. La red hospitalaria pública, encargada
de atender la población no cubierta por los dos regímenes, enfrenta profundos
desequilibrios, y la dificultad de reasignación de los recursos que consume hacia el
aseguramiento se ha convertido en el principal obstáculo para avanzar hacia una
situación de aseguramiento universal.
El objetivo de esta sección es presentar a grandes rasgos el recorrido, examinando

los principales determinantes de la sostenibilidad, para avanzar posteriormente en 2 Sin embargo, es ne-
cesario advertir que
la lectura de algunos de los estudios que sobre sostenibilidad financiera del siste- este aseguramiento
comporta beneficios
ma se han realizado. desiguales por los pa-
quetes diferentes de
beneficios que tienen
los afiliados al régi-
men contributivo y al
subsidiado.
INDICADORES DEL SGSSS
15
Cobertura del SGSSS
De acuerdo con las estadísticas oficiales la cobertura del SGSSS alcanzaría al fina-
lizar el 2003 a 58%3 de la población afiliada a los regímenes contributivo y subsi-
diado, mostrando un avance notable en materia de aseguramiento de la pobla-
ción más pobre de la cual 46,5% se encontraría afiliada de acuerdo con los resultados
de la encuesta de calidad de vida del 2003. En el quintil 5, conformado por 20% de
la población con mayores ingresos, la cobertura del sistema se sitúa en 82,6%
(tabla 1).
La tabla 2 reporta una mayor desagregación de la afiliación de la población por

niveles de ingreso en 1993, 1997, 2000 y 2003, según los resultados de las encues-
tas de calidad de vida y módulos especiales de las encuestas de hogares. Uno de
los mayores logros del esquema adoptado con la Ley 100 de 1993 es el avance
más significativo en el aseguramiento de los dos deciles más pobres de la pobla-
ción. Aun en el período más crítico de la recesión económica, las familias del pri-
mer decil de ingreso lograron aumentar su afiliación al sistema, mientras dismi-
nuía en todos los demás grupos de ingreso. Sin embargo, la pregunta pendiente
de respuesta en el tema de sostenibilidad es la posibilidad de mantener los logros
alcanzados y de avanzar hacia una cobertura total.
Tabla No. 1
INDICADORES DE AFILIACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
POBLACIÓN 1992 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 20021/ 20032/ ECV 20033/
Total 32.113.615 38.541.631 39.295.798 40.064.093 40.772.994 41.539.011 42.299.301 43.035.394 43.775.839 44.531.434 43.717.578
Afiliada al
régimen
subsidiado 0 4.800.916 5.981.774 7.026.690 8.527.061 9.325.832 9.510.560 11.062.708 11.444.003 11.782.431 10.021.350
Afiliada al
régimen
contributivo 8.964.816 n.d. 13.728.297 14.969.278 11.860.174 13.003.597 13.063.046 13.077.930 13.165.463 13.459.179 15.425.723
Por afiliar 23.148.799 n.d. 19.585.727 18.068.125 20.385.759 19.209.582 19.725.695 18.630.280 19.166.373 19.289.824 16.685.864
Cobertura
faltante (%) 72,00 n.d. 49,80 45,10 50,00 46,00 47,00 48,00 43,80 41,90 38,00
Cobertura
(%) 28,00 n.d. 50,20 54,90 50,00 54,00 53,00 52,00 56,20 58,10 62,00
Cobertura
quintil 1 (%) 4,20 n.d. n.d. 43,10 n.d. n.d. 35,02 n.d. n.d. n.d. 46,54
Cobertura
quintil 5 (%) 55,40 n.d. n.d. 78,70 n.d. n.d. 74,75 n.d. n.d. n.d. 82,69
1/ Datos de: Situación de salud en Colombia: Indicadores básicos 2003. Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud y OPS.
2/ Datos de: Principales resultados 2003 - Plan Nacional de Desarrollo - Hacia un Estado comunitario. Departamento Nacional de Planeación.
3/ Cálculos basados en datos de la ECV 2003.
Fuente: Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2002 - 2006. Hacia un Estado comunitario. Presidencia de la República, Departamento Nacional de
Planeación.
3 La encuesta de calidad de vida 2003 reporta 62% de la población afiliada. Al parecer, a las cifras de seguimiento del DNP les faltan los afiliados a regímenes
especiales que cubrirían al 4% de la población.
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
16
Tabla No. 2
SISTEMAS DE SALUD: AFILIACIÓN SEGÚN DECIL DE INGRESO 1993, 1997, 2000, 2003
DECIL 1993 1997 2000 ECV 2003

POBLACIÓN No. DE % POBLACIÓN No. DE % POBLACIÓN No. DE % POBLACIÓN No. DE %
AFILIADOS AFILIADOS AFILIADOS AFILIADOS
1 4.257.672 146.632 3,44 4.523.717 1.762.843 38,97 4.082.111 1.795.572 43,99 4.377.712 2.025.221 46,26
2 4.462.465 381.651 8,55 4.813.240 2.289.632 47,57 3.944.353 1.453.383 36,85 4.368.275 2.044.750 46,81
3 4.125.619 573.262 13,90 4.578.832 2.157.068 47,11 4.031.969 1.528.154 37,90 4.372.152 2.246.316 51,38
4 4.051.211 776.361 19,16 4.236.797 2.139.519 50,50 3.980.476 1.792.928 45,04 4.371.098 2.343.097 53,60
5 3.789.346 984.459 25,98 4.058.174 2.367.511 58,34 3.997.369 1.849.711 46,27 4.371.662 2.512.628 57,48
6 3.580.074 1.042.110 29,11 4.040.639 2.413.939 59,74 4.332.465 2.156.662 49,78 4.383.024 2.580.166 58,87
7 3.523.427 1.151.531 32,68 3.631.204 2.279.979 62,79 3.771.860 2.069.786 54,87 4.364.070 2.923.162 66,98
8 3.287.353 1.256.002 38,21 3.421.090 2.354.587 68,83 3.913.652 2.442.450 62,41 4.369.770 3.129.500 71,62
9 2.936.708 1.268.984 43,21 3.315.183 2.430.560 73,32 4.091.370 2.875.315 70,28 4.370.985 3.428.647 78,44
10 2.767.384 1.191.054 43,04 3.122.730 2.506.181 80,26 3.915.624 3.112.635 79,49 4.368.830 3.798.228 86,94
Total 36.781.259 8.772.046 23,85 39.741.606 22.701.819 57,12 40.061.249 21.076.596 52,61 43.717.578 27.031.714 61,83
Fuente: Cálculos Misión Social a partir de Encuestas Casen, 1993; ECV, 1997 y EH 107, 2000, 2003, Cálculos Grupo de Investigación Universidad del
Rosario, con base en ECV 2003, Dane.
Un mayor detalle en estos resultados para el último año disponible con base en la
ECV 2003 permite apreciar en el gráfico 1 que 62% de la población asegurada se
distribuye en 35% en el régimen contributivo, 23% en el subsidiado y 4% en siste-
mas especiales, quedando un 38% de población no asegurada.
Gráfico No. 1
DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN RÉGIMEN
Fuente: ECV, 2003.
En términos absolutos, la evolución de la cobertura del SGSSS entre 1997 y 2003

evidencia un incremento en los regímenes contributivo, especial y subsidiado, pero
en mayor medida en el régimen subsidiado con 2.175.748 personas, frente a
1.507.614 en el régimen contributivo (tabla 3).
17
Tabla No. 3
COBERTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA 2003,

COMPARADA CON 1997
2003 19971/
NÚMERO DE PORCENTAJE NÚMERO DE PORCENTAJE
PERSONAS PERSONAS
Régimen contributivo 15.425.723 35,3 13.918.109 34,9

Régimen subsidiado 10.021.350 22,9 7.845.602 19,7
Régimen especial 1.584.641 3,6 1.020.507 2,6
Vinculados 16.685.864 38,2 17.058.206 42,8
Total 43.717.578 100,0 39.842.424 100,0
1/ Sánchez F y Núñez J, 2000
Fuente: ECV, 2003.
Según área geográfica, la cobertura es mayor en las zonas urbanas (cabeceras

municipales), mientras que en el resto, categoría que comprende los centros po-
blados y las áreas rurales dispersas, el porcentaje de personas aseguradas es más
reducido, siendo el régimen subsidiado el más importante instrumento de afilia-
ción (gráfico 2).
Gráfico No. 2
COBERTURA POR ÁREAS GEOGRÁFICAS
Fuente: ECV, 2003.
Así mismo, existen diferencias importantes si se examina la cobertura por regio-

nes. El gráfico 3 muestra el promedio de afiliación total en 62%; coberturas mayo-
res en Bogotá y San Andrés, donde es predominante el régimen contributivo; co-
berturas similares a la media en Antioquia, la región oriental y la Orinoquia, y
porcentajes inferiores de cobertura a la media nacional en Valle, los departamen-
tos de las costas atlántica y pacífica, y los de la región central. Así mismo, se
18
aprecian las diferentes proporciones de la población afiliada al régimen contribu-
tivo, al subsidiado o no afiliada por regiones, donde se destaca en el régimen
subsidiado el mayor porcentaje de población cubierta en la región pacífica y el
menor en Valle.
Gráfico No. 3
ASEGURAMIENTO POR REGIONES
Fuente: ECV, 2003.
La afiliación por quintiles de ingreso muestra diferentes composiciones entre con-

tributivo y subsidiado. Los primeros quintiles están en mayor proporción cubiertos
por el régimen subsidiado, mientras que los quintiles 4 y 5, compuestos principal-
mente por personas con capacidad de pago, hacen parte del régimen contributivo.
Como lo muestran la tabla 4 y el gráfico 4, el aseguramiento de los primeros

quintiles, compuesto por las familias con más bajos niveles de ingresos, alcanza
alrededor de 50% de la población. En estos dos primeros quintiles de ingreso la
afiliación proviene en mayor proporción del régimen subsidiado que cubre 40%
de las familias en el quintil 1 y 32% en el quintil 2. La afiliación al régimen contri-
butivo en estos dos más bajos quintiles de ingreso alcanza 7% de las familias en el
quintil 1 y 22% en el quintil 2.
En los quintiles 3, 4 y 5 se presenta la tendencia esperada: un incremento en el

quintil hace que el porcentaje de personas en el régimen contributivo aumente y
al mismo tiempo disminuye en el subsidiado, acompañado de una disminución
significativa de la población no asegurada.
19
Tabla No. 4
ASEGURAMIENTO EN SALUD SEGÚN QUINTIL DE INGRESO
RÉGIMEN
QUINTIL CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO ESPECIAL NO ASEGURADO TOTAL
1 6,9 39,9 0,3 52,9 100

2 21,9 32,4 0,8 45,0 100
3 39,6 18,4 3,1 38,9 100
4 57,5 8,4 7,2 26,9 100
5 72,0 2,9 10,2 14,9 100
Total 35,3 22,9 3,6 38,2 100
Fuente: ECV, 2003.
Gráfico No. 4
ASEGURAMIENTO POR QUINTILES
Fuente: ECV, 2003.
La ocupación del jefe del hogar determina en buena parte la afiliación. En el régi-
men contributivo hay una mayoría de jefes de hogar en empresas particulares,
seguidos por trabajadores independientes y empleados del gobierno (gráfico 5).
En el régimen subsidiado más de 45% de los jefes de hogar son empleados inde-
pendientes, y alrededor de 15% empleados de alguna empresa particular, una
proporción un poco menor la ocupan los trabajadores de finca propia. Esto confir-
ma la insistencia en los estudios por buscar mecanismos para la afiliación de los
independientes con capacidad de pago al régimen contributivo, para liberar recur-
sos que permitan ampliaciones adicionales de cobertura.
20
Gráfico No. 5
OCUPACIÓN DEL JEFE DEL HOGAR SEGÚN RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO
Hasta aquí los principales indicadores de cobertura del SGSSS y de su evolución. La

próxima sección presenta los principales resultados en materia de acceso de la
población, así como de percepción de la calidad de los servicios.
Indicadores de acceso y calidad del SGSSS
El sistema de salud colombiano fue diseñado haciendo hincapié en la promoción y

prevención de la salud. Cuando se analiza el impacto en cada una de las regiones,
se ve que en promedio 46,4% (tabla 5) de las personas sanas no consultan por
prevención; la región que presenta los mayores porcentajes de prevención es Bo-
gotá, la contraparte en prevención es la costa Pacífica donde 65% de la población
sana no consulta al profesional médico.
Según el régimen de salud, se llegó a los resultados esperados para la población

vinculada; de estas personas el porcentaje que visita a un profesional médico por
prevención es bajo, mientras que las personas que están afiliadas al régimen con-
tributivo, especial o subsidiado presentan mayores porcentajes de población que
consulta al médico o al odontólogo, o a ambos para prevenir los problemas de
salud (gráfico 6).
21
Tabla No. 5
PREVENCIÓN SEGÚN REGIÓN
POR PREVENCIÓN, ¿A QUIÉN CONSULTA?

REGIÓN MÉDICO ODONTÓLOGO LOS DOS NINGUNO TOTAL
Atlántica 25,5 4,9 17,2 52,4 100

Oriental 24,4 5,6 26,9 43,1 100
Central 23,0 6,6 23,8 46,7 100
Pacífica 16,2 4,1 14,7 65,0 100
Bogotá 19,6 5,8 49,5 25,1 100
Antioquia 15,2 11,0 20,0 53,9 100
Valle 21,4 8,5 24,6 45,5 100
San Andrés 25,0 7,9 22,6 44,6 100
Orinoquia 20,4 5,3 30,9 43,5 100
Total 21,5 6,5 25,9 46,1 100
Fuente: ECV, 2003.
Gráfico No. 6
CONSULTA POR PREVENCIÓN Y TIPO DE AFILIACIÓN
Fuente: ECV, 2003.
La razón principal por la cual las personas no reciben atención médica es la falta
de dinero, y el segundo motivo es caso leve (gráfico 7).Comparando estos porcen-
tajes con los obtenidos en 1997, se observa una reducción importante en la pro-
porción de personas que no usaron los servicios de salud por falta de dinero. En
1997 44,8% de las personas no usaron los servicios de salud por falta de dinero,
mientras que en 2003 este porcentaje es 39,3%; en este último año, la segunda
4 Departamento Nacio-
nal de Planeación. Mi-
razón más importante para no consultar servicios médicos según 24% de los
sión Social, 2001. encuestados es que se trataba de un caso leve4.
22
Gráfico No. 7
RAZONES PARA NO RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA, 2003
Fuente: ECV, 2003.
En las únicas regiones donde la falta de dinero no es la primera razón son Antioquia
y San Andrés. En Antioquia se presenta un alto inconformismo con la atención
prestada, 6,6% de los encuestados respondieron que el mal servicio prestado fue
el primer obstáculo para demandar los servicios de salud, mientras que el prome-
dio nacional era 3,7% (tabla 6).
Tabla No. 6
RAZÓN POR LA QUE NO RECIBIÓ ATENCIÓN MÉDICA Y REGIÓN
ATLÁNTICA ORIENTAL PACÍFICA CENTRAL ANTIOQUIA BOGOTÁ VALLE SAN ORINOQUIA TOTAL
ANDRÉS
Caso Leve 40,3 31,0 36,3 34,1 43,9 36,9 39,5 58,7 31,4 37,1
No tuvo tiempo 4,2 7,4 5,9 4,0 5,4 1,4 6,8 - 5,7 5,1
Centro lejos 1,6 7,5 4,3 5,2 0,9 5,6 1,5 - 18,4 4,1
Falta de dinero 43,8 35,7 40,6 41,0 31,1 41,6 41,8 - 17,7 39,3
Mal servicio 4,1 5,8 1,9 1,4 6,6 1,9 1,9 - 8,3 3,7
No lo atendieron 0,6 3,5 2,1 2,6 3,4 - 0,3 - 4,3 1,8
No confía en los médicos 1,7 2,5 4,4 5,1 1,9 3,9 1,4 - 4,7 2,9
Consultó antes y no le resolvieron
el problema 1,1 3,6 2,5 2,5 2,1 4,1 1,2 - 7,3 2,5
Muchos trámites 2,7 3,0 2,1 4,1 4,6 4,6 5,7 41,3 2,1 3,5
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Fuente: ECV, 2003.
23
Como parte de la demanda de servicios médicos se tiene en cuenta la hospitaliza-
ción durante el último año; esta variable brinda indicios acerca de carga de la
enfermedad para las distintas regiones del país. Las menores tasas de hospitaliza-
ción se presentaron en las personas que no están afiliadas a ningún régimen de
salud, a pesar de que reportan un estado de salud malo, en mayor proporción que
los afiliados al régimen contributivo y especial (Gráfico 8). Las personas que perte-
necen al régimen subsidiado son las que tienen una probabilidad más alta de
tener mal estado de salud, sin embargo tienen niveles de hospitalización más ba-
jos que el contributivo y el especial, pero más altos que los que no están afiliados.
Estos resultados sugieren una mayor protección contra eventos graves de salud,
de las personas afiliadas a cualquiera de los regímenes.
Gráfico No. 8
HOSPITALIZACIÓN SEGÚN RÉGIMEN DE SALUD
Fuente: ECV, 2003.
Las personas evalúan de manera satisfactoria la calidad del servicio recibido. Tanto
en el régimen contributivo como en el subsidiado cerca de 80% de las personas
consideran buena la calidad del servicio. En una proporción más alta aun, las per-
sonas que no pertenecen a ningún régimen y que en su mayoría hacen parte de la
población que es atendida como vinculados también considera buena la calidad
del servicio (gráfico 9).
Los recursos asignados
Colombia asigna un importante volumen de recursos públicos y privados para atender

sus necesidades en salud. De acuerdo con el proyecto Sistema de Cuentas de Salud
en Colombia, estos habrían pasado de representar cerca de 7% del PIB en 1993 a
9% en el 2002, luego de haberse contraído ligeramente en 1999 (gráfico 10).
24
Gráfico No. 9
SATISFACCIÓN CON LA CALIDAD DEL SERVICIO SEGÚN RÉGIMEN
Fuente: ECV, 2003.
Gráfico No. 10
EVOLUCIÓN DEL GASTO EN SALUD
Fuente: DNP. Sistema de Cuentas de la Salud en Colombia.
En el 2003, cálculos preliminares revisados del Ministerio de la Protección Social

indican que el volumen de recursos alcanzaría la suma de 14,8 billones de pesos,
monto equivalente a cerca de 7% del PIB, 40%, de los cuales corresponde al régi-
men contributivo, 33% a los gastos del sector público en los subsidios de oferta, la
25
salud pública y los subsidios de demanda, 28% a gasto privado (gasto de bolsillo,
ECAT y medicina prepagada y otros seguros de salud), tabla 7. Estos recursos
permitirían un gasto anual de 329 mil pesos para cada una de las 43,7 millones de
personas que conformaban el total de la población en el 2002. Es decir, cerca de
$5.000 adicionales al valor de la UPC de ese año, por persona. Diferentes variantes
de este cálculo grueso han sido tradicionalmente utilizadas para sustentar la hipó-
tesis sobre un uso poco eficiente de los recursos en el sector, frente a una cobertu-
ra de aseguramiento que alcanza, como se examinó en la sección anterior, a un
poco más de 60% de la población.
Tabla No. 7
GASTO EN SALUD, 2003
TIPO DE RECURSOS MILES DE MILL. % DEL PIB PARTICIPACIÓN
OFERTA 2.039 0,91% 14%

- SGP 1.243 0,56%
- RENTAS CEDIDAS 686 0,31%
- ETESA 110 0,05%
SALUD PÚBLICA 436 0,20% 3%
- SGP 338 0,15%
- FOSYGA 28 0,01%
- PGN 70 0,03%
SUBSIDIO A LA DEMANDA 2.430 1,09% 16%
- SGP 1.454 0,65%
- FOSYGA 906 0,41%
- CAJAS DE COMPENSACION FAMILIAR 40 0,02%
- OTROS 30 0,01%
REGIMEN CONTRIBUTIVO 5.858 2,62% 40%
ECAT 245 0,11% 2%
GASTOS DE BOLSILLO 2.635 1,18% 18%
MEDICINA PREPAGADA Y SEGUROS DE SALUD 1.161 0,52% 8%
TOTAL RECURSOS 14.804 6,63% 100%
Fuente: Ministerio de la Protección Social. ¿Dónde están los dineros de la salud? Revista Economía
Colombiana No. 303 julio-agosto 2004.
Luego de revisar los montos totales del gasto en salud, a pesar de las limitaciones
en materia de información precisa, esta sección presenta la evolución de los recur-
sos tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado y se analizan los prin-
cipales factores que determinan su sostenibilidad.
Régimen contributivo
Entre 1998 y 2002, los gastos del régimen contributivo se incrementaron en térmi-
nos reales en mayor proporción que sus ingresos, y su diferencia pudo ser atendi-
da con los excedentes acumulados en años anteriores. Durante este período, los
26
ingresos crecieron a una tasa promedio real anual de 1,1% mientras los gastos
totales aumentaron a una tasa promedio real anual de 3%. Mientras los cotizantes
aumentaron sólo cerca de 193 mil personas en el período, los beneficiarios au-
mentaron en 1.496 mil personas en los cinco años comprendidos entre 1998 y
2002. Ésta es otra manera de presentar el estrecho margen entre ingresos y gastos
que se presenta actualmente. Para algunos autores, la reforma en salud se agotó
con la incorporación del grupo familiar de los cotizantes y no ha podido incremen-
tar estos últimos (Giedion et al, 1995 y Restrepo y Salazar, 2002).
Tabla No. 8
EVOLUCIÓN INGRESOS Y GASTOS RÉGIMEN CONTRIBUTIVO 1998- 2003
FUENTES 1998 2000 2003 VAR REAL

98-03
INGRESOS
Cotizantes (# de personas) 5.089.574 5.235.106 5.833.693 744.119
Salario promedio de los afiliados en SML 2,18 2,07 1,92
Ingresos laborales en SMLMV 2,54 2,03 2,00
1. INGRESOS POR COTIZACION
(Mill de $) 3.256.567 4.058.810 5.229.181 2,0%
TOTAL INGRESOS Mill de Pesos 3.314.565 4.096.909 5.495.355 2,6%
% del PIB 2,35% 2,41% 2,46%
USOS
GASTOS
Beneficiarios (# de personas) 6.481.049 7.692.801 7.971.508 1.490.459
Cotizantes (# de personas) 5.089.574 5.235.106 5.833.693 744.119
Total cotiz y benefic (# de personas) 11.570.623 12.927.907 13.805.201 3,6%
Densidad familiar 2,27 2,47 2,37
VALOR UPC (Pesos) 207.362 265.734 323.316 1,4%
1. TOTAL GASTO EN UPC (Mill de pesos) 2.399.308 3.435.384 4.463.442 5,0%
2. GASTO EN PRESTACIONES
ECONOMICAS 135.690 169.117 165.608 -3,5%
3. Transferencia a Solidaridad 310.108 386.317 590.453 5,5%
4. Transferencia a Promoción 135.690 169.117 190.301 -0,8%
TOTAL GASTOS (Mill de Pesos) 2.980.795 4.159.935 5.409.805 4,5%
Saldo Compensación año 333.770 (63.026) 85.550
* 1993: Preliminar
Fuente: Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral, Acemi, Informe Consejo Nacional de
Seguridad Social junio 2004, cálculos autores.
Para aclarar esta evolución es necesario primero señalar que la crisis afectó de
distintas formas al SGSSS. En primer lugar, el descenso en las tasas de crecimiento
económico (gráfico 11) y su duración se manifestaron en una reducción o en un
ritmo débil de crecimiento de los cotizantes, por el aumento del desempleo en que
se manifestó la crisis. En segundo lugar, con la ECV 2003 se ha calculado la reduc-
ción del ingreso de las familias desde 1997, el cual alcanza una caída superior a
25%, lo que se expresa en menores ingresos para el régimen contributivo. En
27
tercer lugar, tanto el mayor desempleo como la reducción de los ingresos labora-
les de las personas disminuyen su aporte directo al régimen subsidiado y el indi-
recto a través de los impuestos que constituyen otra fuente de financiamiento
para la salud de los más pobres.
Gráfico No. 11
COLOMBIA, PIB CRECIMIENTO ANUAL
Fuente: Cálculos con base en Banco de la República y DNP, abril de 2004.
En efecto, luego de alcanzar tasas de desempleo de 20%, que redujeron en cerca

de 10% a la población afiliada al régimen contributivo, el desempleo ha venido
bajando lentamente hasta alcanzar tasas cercanas a 15% en los últimos tres años.
Sin embargo, en estos últimos tres años la población afiliada al régimen contribu-
tivo se ha mantenido en un porcentaje cercano al 30% de la población total (grá-
fico 12). Este hecho corrobora algunas hipótesis que plantean que el empleo que
se ha generado tiene características de empleo precario, bien por su carácter tem-
poral o bien porque es el sector informal. Muy recientemente, a finales del 2002,
con la aprobación de las reformas contenidas en la reforma pensional y en la Ley
de empleabilidad, leyes 797 y 789 de 2002 se establecieron algunos controles para
el pago de contribuciones de los trabajadores independientes.
28
Gráfico No. 12
EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN AFILIADA AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
Fuente: Dane y cálculos autores.
En general, estos factores que dependen del crecimiento económico y de sus efec-
tos en los cambios en la participación de la fuerza laboral, en los salarios reales de
los trabajadores y aun en los tamaños de las familias son factores sobre los cuales
las autoridades del sector tienen poco control (Giedion et al, 1996). Un trabajo
reciente (Castaño 2004) muestra la enorme sensibilidad de la cuenta de compen-
sación del régimen contributivo a las variables de densidad salarial y familiar, fuer-
temente influenciadas por el ciclo económico. Sin embargo, sus efectos pueden
confundirse con otros sobre los cuales las autoridades tienen mayor responsabili-
dad como es el caso de la evasión o la elusión de aportes. El reto de las autorida-
des del sector se centraría entonces en el diseño de mecanismos que permitan
aumentar el número de cotizantes y lograr que las contribuciones se realicen en
proporción del ingreso real y no del mínimo exigido.
Entre 1993 y 2003 aumentó el número de cotizantes al régimen contributivo en

803 mil personas al tiempo que el empleo urbano de las siete principales ciudades
crecía en un millón cuatrocientos noventa mil personas. De esta forma mientras
en 1993 la relación entre los cotizantes del sistema y el empleo urbano de estas
ciudades era de 94,4% en el 2003 esta relación desciende a 85.1%, como se obser-
va en el gráfico 13.
29
Gráfico No. 13
EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN OCUPADA, LOS COTIZANTES AL RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO Y LA RELACIÓN ENTRE COTIZANTES Y OCUPADOS
Fuente: Dane y cálculos autores.
Existen otros factores parcialmente controlables que tienen incidencia en la variación

de los gastos en salud. Tales son la variación de los costos, la evolución de la UPC y el
aumento de la demanda (Giedion et al, 1996). Con respecto a la variación de costos,
tal como se observa en la tabla 9, el aumento de los precios del sector salud ha sido
sistemáticamente mayor que el promedio de inflación observado, constituyéndose
en un jalonador del índice de precios al consumidor en todo el período.
Tabla No. 9
INFLACIÓN Y EVOLUCIÓN DE SUS PRINCIPALES COMPONENTES 2000 - 2003
2000 2000 2000 2000
INFLACIÓN OBSERVADA 8,8 8,8 8,8 8,8

ALIMENTOS 7,4 7,4 7,4 7,4
VIVIENDA 4,9 4,9 4,9 4,9
VESTUARIO 3,6 3,6 3,6 3,6
SALUD 10,3 10,3 10,3 10,3
EDUCACIÓN 9,4 9,4 9,4 9,4
CULTURA, DIVERSIÓN 11,7 11,7 11,7 11,7
TRANSPORTE Y COM. 16,2 16,2 16,2 16,2
GASTOS VARIOS 15,2 15,2 15,2 15,2
Fuente: DANE, Banco de la República
La evolución de la UPC del régimen subsidiado y contributivo se presenta en la

tabla 10. Si se deflacta por el rubro de salud del índice de precios al consumidor, la
UPC del régimen subsidiado habría perdido cerca de 20% de su valor real en el
período 1997-2003, mientras que la del régimen contributivo se habría reducido
en 10,66% en el período.
30
Tabla No. 10
EVOLUCIÓN DE LA UPC DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL SUBSIDIADO 1997-2003
UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION, UPC UNIDAD DE PAGO POR

CAPITACION, UPC
AÑO IPC SALUD
SUBSIDIADO CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO CONTRIBUTIVO
PESOS VAR% REAL PESOS VAR% REAL PESOS 1998 PESOS 1998
1995 $ 75.000 $ 121.000 55,84 $ 134.312 $ 216.691

1996 $ 89.625 -2,21% $ 144.595 -2,21% 68,24 $ 131.338 $ 211.892
1997 $ 110.134 1,16% $ 174.989 -0,37% 82,89 $ 132.868 $ 211.110
1998 $ 128.530 -3,26% $ 207.362 -1,78% 100,00 $ 128.530 $ 207.362
1999 $ 140.393 -5,10% $ 241.577 1,22% 115,10 $ 121.975 $ 209.884
2000 $ 141.092 -8,90% $ 265.734 -0,29% 126,98 $ 111.114 $ 209.272
2001 $ 141.092 -9,80% $ 289.119 -1,86% 140,77 $ 100.229 $ 205.384
2002 $ 168.023 9,03% $ 300.684 -4,79% 153,76 $ 109.276 $ 195.554
2003 $ 180.623 -1,03% $ 323.316 -1,00% 167,01 $ 108.151 $ 193.591
var % real 95 -03 -19,5% -10,7% 199,1% -19,5% -10,7%
Nota: Deflactado con el IPC de salud.
Diversos estudios resaltan el fuerte incremento de la demanda de servicios de

salud luego de la puesta en marcha del esquema de aseguramiento y prestación
dispuesto por la Ley 100 (Sánchez y Núñez, 2000; Jaramillo, 2001). De acuerdo
con las tres encuestas comparables de calidad de vida, en especial entre 1993 y
1997, tanto las consultas como las hospitalizaciones presentaron incrementos en
los distintos grupos de ingresos de la población. Más recientemente el porcentaje
de personas que consultan se ha reducido, pero sigue siendo mayor al registrado
en 1993 (tabla 11).
Tabla No. 11
EVOLUCIÓN DE LAS CONSULTAS Y LAS HOSPITALIZACIONES, 1993, 1997, 2003, SEGÚN ENCUESTAS
DE CALIDAD DE VIDA
QUINTIL 1993 1997 2003
CONSULTAS HOSPITALIZACIONES CONSULTAS HOSPITALIZACIONES CONSULTAS HOSPITALIZACIONES
1 5,1% 2,6% 16,1% 5,5% 8,0% 6,3%

2 6,5% 3,2% 19,4% 5,8% 8,7% 6,2%
3 8,2% 3,0% 26,5% 6,9% 9,5% 6,6%
4 8,8% 3,0% 28,2% 6,0% 10,8% 6,5%
5 9,0% 2,7% 26,1% 6,4% 9,6% 7,3%
Total 7,5% 2,9% 23,8% 6,2% 9,5% 6,6%
Fuente: Núñez y Sánchez, 2000 y Acosta, Rivera y Guerra, 2004.
31
Régimen subsidiado
En el régimen subsidiado el crecimiento de los recursos depende de la evolución

del aporte de solidaridad del régimen contributivo, del desempeño de la econo-
mía y, de manera importante, de la discrecionalidad del gobierno.
La tabla 12 presenta un resumen de los principales indicadores del régimen subsi-

diado. Los 11,4 millones de personas cubiertas al final del 2002, correspondían a
cerca de 70% de la población con necesidades básicas insatisfechas, y a 26,7% de
la población. Los recursos pasaron de 630 mil millones de pesos en 1995 a un
billón 84 mil millones en el 2002, los cuales representaron 0,75% del PIB de 1995
y pasaron a un monto equivalente a 0,91% del PIB en el 2002, registrando impor-
tantes tasas de crecimiento en el período. El origen principal del financiamiento
provino en los primeros años del Fosyga, pero en el 2002 la contribución de esta
cuenta alcanza algo más del 30%, mientras que los recursos del sistema general
de participaciones aportan hoy 66%. Los recursos que provienen de rentas cedi-
das, de las cajas de compensación y del esfuerzo propio de las entidades territoria-
les contribuyen con una proporción cada vez menor a la financiación de la afilia-
ción al régimen subsidiado.
Tabla No. 12
PRINCIPALES INDICADORES DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO 1995-2002
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Afiliados 4.800.916 5.981.774 7.026.691 8.527.061 9.325.832 9.510.586 11.069.182 11.444.003

Cobertura específica
(NBI) 32,2% 40,1% 47,0% 57,0% 61,4% 62,0% 68,5% 69,7%
Cobertura total 12,5% 15,2% 17,6% 20,8% 22,5% 22,5% 26,3% 26,7%
Total recursos
($ billones) 0,63 0,71 0,80 1,12 1,25 1,24 1,71 1,84
Total recursos
(% del PIB) 0,75% 0,70% 0,66% 0,79% 0,84% 0,73% 0,91% 0,91%
Variación recursos
(% anual) 13,2% 11,6% 40,6% 11,3% -0,3% 37,3% 7,6%
PARTICIPACIÓN DE LAS FUENTES:
Fosyga 85,7% 63,1% 46,7% 51,3% 38,0% 34,6% 36,0% 31,0%

SGP* 14,3% 36,9% 44,0% 37,2% 50,0% 51,9% 51,0% 66,2%
Esfuerzo propio 3,8% 4,5% 3,9% 5,1% 3,0% 0,8%
Rentas cedidas 1,8% 2,2% 3,4% 2,1% 9,0% nd
Cajas de
Compensación 3,7% 4,8% 4,8%
* Sistema General de Participaciones - comprende, en los años previos a 2002, la suma del situado fiscal y la participación de los
municipios en los ingresos corrientes de la nación (ICN).
Fuente: Resultados económicos de la reforma a la salud en Colombia. Observatorio de la Seguridad Social No. 7, Grupo de Economía de
la Salud - GES, Universidad de Antioquia. Medellín, Junio de 2003.
32
Como se observa en la tabla 13, además de los recursos equivalentes a 0,9% del
PIB para financiar la afiliación al régimen subsidiado, el sector público asigna un
monto equivalente también a 0,9% del PIB con el cual se financia la población no
asegurada, denominada vinculada. Aquí se evidencia la posibilidad, al menos teó-
rica, de duplicar la cobertura bajo un esquema de aseguramiento con los recursos
que hoy se orientan a la financiación de la oferta tradicional en los hospitales
públicos. Estos últimos alcanzaron a obtener recursos mediante la venta de servi-
cios, de acuerdo con el esquema aprobado por la Ley 100 de 1993, por una suma
equivalente a 0,3% del PIB en el 2002.
Tabla No. 13
FINANCIACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO Y DE LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD 1995-2002
FINANCIACION SALUD POBLACION POBRE 1997 1998 1999 2000 2001 2002
1. Total demanda (Regimen Subsidiado) 0,6% 0,7% 0,8% 0,8% 0,7% 0,9%
2. Total Oferta sin autofinanciamiento
(Vinculados) 1,1% 1,1% 1,1% 1,0% 1,1% 0,9%
3. Oferta con supuesto de 25%
de venta de servicios o
autofinanciamiento 1,3% 1,3% 1,4% 1,2% 1,4% 1,2%
TOTAL RECURSOS PARA REGIMEN S
UBSIDIADO Y VINCULADOS (1+ 3) 2,0% 2,0% 2,2% 2,0% 2,1% 2,1%
Fuente: DNP, cálculos de los autores.
Como lo señalan algunos de los estudios que serán comentados en la próxima

sección, no ha sido posible avanzar hacia el logro de un aseguramiento universal
tal como fue proyectado en 1993. De una parte, el sistema no ha logrado afiliar al
régimen contributivo a una proporción importante de la población que trabaja
como independiente que tiene ingresos. En unos casos porque éstos son más
bajos que los dos SML5 con los cuales deben afiliarse. En otros casos porque aun-
que estos ingresos sean mayores, la red pública les ofrece una alternativa en casos
de problemas graves de salud y no hay incentivos para realizar la contribución.
Por otra parte, durante todo el período se ha registrado una importante

subdeclaración de ingresos que debilita los recursos en el contributivo y tampoco
en este campo se han realizado avances en los 10 años de la reforma. Finalmente,
la población pobre creció con la crisis, los ingresos del sistema por los factores
antes señalados se debilitaron y los recursos del sector público, aunque crecieron 5 La Resolución 2228 de
2004 reglamenta el
no lograron ofrecer subsidios a toda la población pobre. En la próxima sección se decreto 516 de 2004
presentan los argumentos de los estudios sobre esta situación y las posibilidades que autoriza la afilia-
ción colectiva al régi-
hacia el futuro. men contributivo, a
través de la agremia-
ción de trabajadores
independientes con un
ingreso base de 1,5
SML.
33
CAPÍTULO
PRINCIPALES ESTUDIOS
SOBRE EL EQUILIBRIO
FINANCIERO DEL SGSSS
D
esde distintos frentes hoy se considera necesario realizar ajustes a la refor-
ma en salud aprobada por la Ley 100 de 1993. Sus evaluaciones reportan
algunos avances y también problemas críticos que se deben resolver para
consolidar sus beneficios. Entre los avances se encuentra en primer lugar la mayor
cobertura de seguro que alcanzó 62% de la población6, según los resultados de la
encuesta de calidad de vida realizada en el 2003, contabilizando los regímenes
contributivo y subsidiado, así como los sistemas especiales. Se destaca principal-
mente el dinamismo en el aseguramiento de los más pobres y dentro de éstos,
avances notables en las zonas rurales del país. En segundo lugar, los resultados de
esta encuesta reciente señalan también menores obstáculos de acceso y un por-
centaje significativo de satisfacción con los servicios recibidos.
Estos avances no han estado exentos de dificultades. En primer lugar el país afron-
tó una severa crisis que impidió avanzar más rápidamente hacia mayores cobertu-
ras y aunque se incrementó de manera importante el gasto en salud, su eficiencia
se encuentra fuertemente cuestionada. En particular existe preocupación por la
viabilidad del esquema de financiamiento y por la baja probabilidad de universali-
zar la cobertura con las reglas del juego existentes.
La reconocida complejidad de la reforma ha exigido el análisis particular de dife-

rentes aspectos que afectan los recursos del sistema o su inadecuada asignación;
dichos aspectos han servido de guía para proponer distintos correctivos. Sin em-
bargo, no se conocen hoy actualizaciones o revisiones de trabajos pioneros que
aborden una revisión integral del equilibrio financiero, como el realizado en los
primeros años de vigencia de la Ley 100 (Giedion et al, 1996).
Seguimiento cronológico del equilibrio financiero

en los estudios sobre el SGSSS
Esta primera sección hace un recorrido cronológico no exhaustivo por los princi-
pales trabajos que profundizan sobre los factores que afectan la viabilidad del
sistema y realiza una síntesis de su diagnóstico y de las propuestas esbozadas.
Los estudios de la Ley 100 de 1993 y el Informe Harvard

(1994-1995)
6 Con planes de benefi-
cios diferenciados, sin
Los supuestos planteados para realizar los primeros cálculos que acompañaron la una perspectiva clara
aprobación de la Ley 100 de 1993 mostraban las posibilidades de asegurar la de unificación.
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE EL EQUILIBRIO FINANCIERO DEL SGSSS
37
totalidad de la población a los valores de las UPC del momento con los recursos
existentes, dadas unas tendencias favorables de crecimiento y de empleo. No se
hizo explícita la dificultad que tendría la afiliación de trabajadores independientes
al régimen contributivo y tampoco se anticiparon las restricciones institucionales
que impedirían la reasignación de los recursos que financiaban los subsidios de
oferta hacia el aseguramiento de los más pobres.
A finales de 1994, el gobierno colombiano contrató a un equipo de la Universidad

de Harvard para que lo apoyara y asesorara en la implementación de su reforma
en el sector de la salud. Este equipo elaboró un informe con propuestas de imple-
mentación para los 10 años siguientes a la reforma. Este informe consignó su
preocupación por el sistema de financiación tanto del régimen contributivo como
del régimen subsidiado, así como por la suficiencia de la UPC para financiar el POS.
Se destaca que desde inicios de la puesta en marcha de la reforma y aún sin dispo-
ner de información confiable, el equipo que se conformó advirtió sobre varios
aspectos que continúan constituyendo debilidades estructurales de la reforma.
En primer lugar, se indicó que las políticas en curso no permitirían alcanzar el

objetivo de ofrecer una cobertura a toda la población. Se identificó claramente
que las políticas puestas en marcha ofrecían cobertura solamente a la población
pobre y al sector formal que paga impuestos. Se estimó que cerca de 16 millones
de colombianos no se ajustaban a ninguna de estas dos categorías como en el
caso de los trabajadores por cuenta propia o de pequeñas empresas, profesiona-
les independientes de altos ingresos y comerciantes. Se señalaron así mismo, dos
problemas que aún existen: la poca posibilidad de extender la cobertura a la po-
blación casi pobre y los exiguos medios para la vinculación de nuevos contribuyen-
tes de impuestos y de cotizaciones para fortalecer los ingresos del sistema.
En cuanto al régimen contributivo, este informe advirtió la dificultad de evaluar su

viabilidad financiera por no contar con información sobre el incremento de los
contribuyentes, su ingreso promedio y el tamaño de sus familias. Estas variables,
densidad salarial y familiar, hoy han sido revisadas en estudios recientes que se
comentan más adelante. Sin embargo, señaló como un grave riesgo a la viabilidad
financiera del régimen los incentivos de las EPS para permitir e incluso promover
subdeclaración de ingresos por el diseño de los mecanismos de recaudo de las
contribuciones y de pago de las UPC a las EPS y simultáneamente ofrecer planes
complementarios. Así mismo, recomendó el diseño de políticas para el recaudo de
contribuciones a los trabajadores independientes y pequeños empleados del sec-
tor formal.
En cuanto al régimen subsidiado, el informe consideró que los recursos con los
que podría contar el régimen subsidiado inicialmente podrían cubrir a la pobla-
ción objetivo, considerada como los dos niveles más pobres (cerca de 3,4 millones
de personas, que podrían ascender a 10,6 millones en 2002). Sin embargo, se
hicieron dos consideraciones. La primera, que los recursos que podrían utilizarse
para la afiliación de los pobres se orientarían en un gran porcentaje a los hospita-
les mediante subsidios de oferta, lo cual reduciría la suficiencia de los fondos para
el aseguramiento. La segunda, que la focalización en los dos niveles más pobres
solamente cubriría al 27% de los pobres cuando la incidencia de la pobreza se
estimaba en 40%. Cualquier intento de cobertura a esta población por encima de
los dos niveles de mayor pobreza no haría viable el financiamiento de los subsi-
38
dios. Así mismo, se destacaron los riesgos de la distribución regional de los subsi-
dios por las grandes diferencias entre los departamentos.
El informe Harvard también advirtió acerca de los riesgos sobre la eficiencia de

perpetuar la financiación de los hospitales con base en el presupuesto histórico.
Se recomendó revisar progresivamente del uso de los subsidios por parte de los
hospitales, incorporando sistemas de información sobre la calidad y la eficiencia, y
profundizar sobre las mejores prácticas de administración de los fondos disponi-
bles. Sin embargo, aunque recomendó la transformación de recursos de oferta
hacia la afiliación de los más pobres, en varias partes advirtió la importancia del
papel de los hospitales para atender a aquellos que no calificaban dentro de los
grupos de más bajos ingresos de la población.
La UPC y el equilibrio financiero del sistema de salud (1996)
El estudio quizás más comprensivo del equilibrio financiero del SGSSS, algunas de
cuyas evidencias son utilizadas por el equipo del informe Harvard, fue realizado
por Úrsula Giedion y Andrea Wüllner de Fedesarrollo con la asesoría de Nelsy Pare-
des (Giedion et al, 1996). Este trabajo estudia la relación entre ingresos y gastos a
partir de cinco variables: (i) el número de cotizantes, (ii) el salario promedio de
cotización, (iii) la tasa de cotización, (iv) los copagos y cuotas moderadoras y (v) el
tamaño familiar.
Este trabajo identifica los factores de los que depende la sostenibilidad de régi-
men contributivo y subsidiado y realiza además proyecciones más detalladas a
partir de supuestos más conservadores a los utilizados por el Ministerio de Salud y
el Ministerio de Hacienda tanto sobre el comportamiento de la economía como
sobre supuestos más específicos del sector como el tamaño de la familia, la infla-
ción del sector salud, el salario promedio de cotización, los copagos y cuotas
moderadoras y la capacidad para la transformación de los subsidios de oferta a
demanda.
Vale la pena resaltar que el estudio utiliza una tasa de inflación en el sector de la
salud más alta que el promedio del índice de precios al consumidor, y un tamaño
de familia considerada para fines de la seguridad social de 2,5 personas frente a
las 3,9 personas que comprende un hogar promedio. Además, utiliza una tipología
de familias que las clasifica en 27 grupos de acuerdo con la posición ocupacional
del jefe del hogar y del cónyuge y por deciles de ingresos.
Una de sus principales conclusiones es que la disponibilidad de recursos no cons-

tituye el obstáculo fundamental para implementar el SGSSS, como después va a
ser corroborado en varios estudios posteriores. El mayor desafío para sus autoras
es la “captación de la población sin vínculos laborales formales” en el régimen
contributivo, puesto que otra de sus conclusiones es que las familias de deciles 6 a
10 financian a las familias de deciles 1 a 5, siendo crucial el pago de contribucio-
nes de población menos pobre. Este trabajo identificó el control de la evasión y la
elusión como factores determinantes de la extensión de la cobertura en el régimen
contributivo, pues muy tempranamente se hicieron evidentes los incentivos de la
población de mayores ingresos para la subdeclaración de sus ingresos y para la
afiliación al sistema, porque las EPS privadas encargadas del recaudo no genera-
ban ingresos adicionales haciendo esfuerzos para exigir el pago de cotizaciones
39
acordes con los ingresos reales de los contribuyentes. El estudio propone diseñar
un esquema en el que se puedan incluir en el grupo familiar a personas que no
estarían cobijadas dentro de la definición actual y utilizar todos los mecanismos
para garantizar el pago de las contribuciones de la población de los deciles de más
altos ingresos.
Un resultado importante del ejercicio realizado en este estudio es la suficiencia de

los recursos para garantizar el equilibrio, sustentada en que la UPC de equilibrio
(entre 180 mil y 230 mil pesos) resultante en los distintos escenarios era, en ese
momento, más alta que la autorizada por el CNSSS.
Frente al régimen subsidiado, este estudio tampoco encontró en el monto de los

recursos utilizables la principal restricción para extender la cobertura, pues con
una UPC-S que partiera de 120 mil pesos en 1995 y que alcanzara 151 mil pesos en
el 2002 se podría cubrir a más de 90% de la población objetivo. Con supuestos un
poco más conservadores de transformación de subsidios la cobertura podría al-
canzar 80% de la población. Con estas proyecciones el estudio argumentó que la
cobertura universal dependería de la capacidad del sector salud para convertir los
subsidios de oferta dirigidos a los hospitales públicos hacia subsidios de demanda
orientados a asegurar a la población sin medios para pagar contribuciones.
La viabilidad financiera en los primeros años de consolidación

del SGSSS (1995-1999)
Existe un número considerable de documentos de seguimiento a los principales

resultados en los primeros años de montaje del sistema aprobado por la Ley 100
de 1993, que comenzaron a mostrar preocupación por las limitaciones financieras
para extender la cobertura. Uno de estos estudios (Giedion y Acosta, 1998) desta-
có el avance de los primeros cuatro años de la reforma hasta lograr una afiliación
de 57% de la población; así como un aumento de 70% los recursos asignados al
sector en los primeros cuatro años de la reforma provocado por los recursos nue-
vos aprobados por la Ley 100 y la Ley 60 de 1993. Sin embargo, este estudio
muestra preocupación por la falta de claridad en los mecanismos por los cuales
sería posible extender la cobertura a la población no asegurada. Se señala además
la imposibilidad de contar con nuevos recursos y la necesidad de identificar for-
mas que garanticen su mejor uso.
Este estudio propone cinco áreas que requieren mayor atención para obtener los
resultados esperados:
Buscar mecanismos que combatan y controlen la evasión por su efecto en el

régimen contributivo y subsidiado. Se propone por ejemplo crear una central
única de recaudo y compensación y un sistema de retención en la fuente del
aporte para salud por parte de quien realiza el pago al trabajador para su
posterior envío directamente al Fondo de Solidaridad y Garantía. Este mecanis-
mo, evitaría la doble responsabilidad de las EPS de afiliar y recaudar y simplifi-
caría el proceso administrativo.
Mejorar la eficiencia y la equidad de los mayores recursos con que cuentan las
regiones, en particular acelerar la conversión de los subsidios de oferta que
financian la oferta hospitalaria hacia recursos que permitan el aseguramiento
40
de los más pobres. Avanzar hacia sistemas de pago a los hospitales que supe-
ren los problemas de los sistemas tradicionales de facturación o de la capita-
ción pura, como es el caso de sistemas más eficientes de pago prospectivo.
Acelerar la adaptación del ISS a las nuevas reglas del juego del SGSSS. A pesar
de la deficiente información sobre la entidad, se señala la preocupación exis-
tente por el excesivo gasto administrativo que alcanzaba 26% del gasto total,
así como el excesivo gasto por afiliado que superaba en cerca de $40.000 la
UPC del contributivo.
Desmontar los regímenes especiales que significan un costo por afiliado, en

algunos casos varias veces superior a la UPC del sistema.
Mejorar la supervisión del sistema.
En 1998 se realizó el primer estudio sobre evasión de aportes al sistema (Giedion

y Morales, 1998), que partió de una evaluación de la evasión antes de la reforma,
y afirma que el estimativo más conservador de evasión al ISS fue de 21%. Se afirma
que el ISS logró recaudar los aportes de sus afiliados más no de la población
objetivo no afiliada, cuyos patronos incumplían la ley, especialmente en empresas
medianas y pequeñas. Los autores plantean que el aumento de la contribución
hacía prever mayores razones para no afiliar a los empleados. El cálculo de la
evasión realizado para 1996 alcanzaría un porcentaje cercano a 30% del recaudo,
recursos con los cuales hubiera sido posible aumentar la cobertura del régimen
subsidiado hasta 31%. Así mismo, muestran los problemas de subdeclaración de
los independientes de altos recursos y de no afiliación de los empleados de peque-
ñas empresas. También se sugiere la posibilidad de utilizar el mecanismo de reten-
ción automática y directa en la fuente del ingreso de todo trabajador, utilizando
para ello diversas opciones como serían la Dian, el Fosyga o el patrón mismo (y no
a las EPS) como eje central para la recaudación de la totalidad o parte de los
aportes obligatorios de la seguridad social. Se propone que sea la Dian, porque
esta institución posee la información necesaria para verificar ingresos. Así, los tra-
bajadores independientes y los empleados de grandes y pequeñas empresas que
están trabajando pero no contribuyen al sistema, comenzarían a hacerlo.
La crisis económica y la viabilidad financiera del SGSSS

(2000-2004)
La crisis económica y sus efectos sobre el empleo se traducen en menores cobertu-

ras en el régimen contributivo y en un estancamiento en el régimen subsidiado.
Los estudios advierten la imposibilidad de lograr la cobertura universal pero co-
mienzan a diferenciarse en cuanto a sus recomendaciones sobre la necesidad de
asignar nuevos recursos, o bien, sobre las ineficiencias derivadas de su asignación.
Las evaluaciones oficiales de la sostenibilidad financiera del régimen subsidiado

(Cárdenas, 2000) encontraron problemas tanto en las fuentes de recursos como
en sus usos. En cuanto a sus fuentes de recursos señalan la gran dependencia de
los recursos del desempeño macroeconómico del país y la necesidad de buscar
mecanismos anticíclicos para hacerlos menos vulnerables. Entre las principales li-
mitaciones en las fuentes de recursos para el financiamiento del régimen subsidia-
do se señalan: (i) el difícil manejo de los recursos del sistema por la superposición
41
de las fuentes de financiación manejadas por estructuras administrativas y finan-
cieras diferentes que producen duplicación de funciones; (ii) la continuidad en las
asignaciones tradicionales para financiar la oferta hospitalaria; (iii) el incumpli-
miento de la Nación en sus obligaciones con el Fosyga y las inflexibilidades del
manejo presupuestal de esta cuenta.
En cuanto a los usos, este estudio mostró que una transformación más rápida de
subsidios de oferta a subsidios de demanda hubiera permitido afiliar a toda la
población perteneciente a los niveles 1 y 2 del Sisben. Sin embargo, la transforma-
ción de subsidios sólo se inició desde 1997 y los montos asignados sólo alcanza-
ron 50% de lo que estaba previsto en la Ley 100, razón por la que no fue posible
cumplir las metas de afiliación. Este estudio mostró adicionalmente evidencia del
lento proceso de reestructuración de los hospitales y de la persistencia en su situa-
ción deficitaria crónica. Pese a que los recursos se incrementaron en más del 30%,
la evolución de los gastos fue mayor, en particular en el rubro de nómina.
En el contexto de una evaluación integral sobre diez años del proceso de descen-
tralización realizado en el 2000 en el capítulo consagrado al sector salud (Jaramillo,
2001) se muestran en detalle los resultados del proceso de transferencias de com-
petencias sobre las distintas actividades de la salud, primero de la Nación hacia los
departamentos y de estos a los municipios. El estudio destaca que en el año 1999
se registra un avance real de la municipalización de la salud, medido mediante las
competencias asumidas por los municipios en el sector salud7. La asunción de estas
competencias supera el 50% en la muestra de cerca de 150 municipios estudiados
y más de 74% en una proporción importante de ellos. Los municipios manejan de
manera autónoma el 70% de los recursos que financian la salud pública, el primer
nivel de atención y la mayor parte del régimen subsidiado en salud, mientras que
los departamentos son responsables del 30% restante de los recursos.
El estudio demuestra que a pesar de la crisis económica a finales de la década de

los noventa, los recursos para el sector se multiplicaron por 6 debido a los cambios
institucionales que asignaron al sector recursos de transferencias automáticas y
de destinación exclusiva. La población creció 19% y la oferta de instituciones pú-
blicas en vacunación, prevención y promoción, atención odontológica, urgencias
y referencia de pacientes se amplió también, pero en proporciones mayores. Por el
contrario, la consulta externa y la hospitalización en los hospitales públicos se
redujeron porque fueron atendidas de forma creciente por IPS privadas contrata-
das por las ARS.
7 Las competencias del

municipio en salud El estudio encuentra una duplicación de costos que se manifiesta en una amplia-
son: en el área de sa- ción de la planta del personal de las IPS públicas de primer nivel, a pesar de que
lud pública: el PAB y el
programa de sanea- con la afiliación creciente de personas al régimen subsidiado, los servicios de salud
miento ambiental. En
prestación de servicios,
fueron contratados con otras IPS del sector privado o de la red de las ARS. Con
la inspección vigilancia base en información recolectada para un período de 10 años en la muestra de
y control de la red pú-
blica hospitalaria, la cerca de 150 municipios, el estudio afirma que 44% de la población que estaba a
dirección del hospital y cargo de la oferta pública de servicios ambulatorios antes de la reforma, y que en
del servicio de urgen-
cias. En el asegura- desarrollo de la Ley 100 de 1993 fue afiliada al régimen contributivo o subsidiado,
miento, ejercen las fun-
ciones de inspección, sólo el 15% siguió siendo atendido por la red pública ambulatoria y el 29% restan-
vigilancia y control del te pasó a ser atendido por IPS privadas, algunas de propiedad de las ARS y EPS.
régimen subsidiado,
cofinancian su finan-
ciamiento y realizan la
contratación de las
Este estudio hizo explícitos varios de los problemas de administración de los recur-
ARS. sos derivados de la responsabilidad compartida de varios niveles de gobierno en
42
su ejecución. Por ello propuso reemplazar el trámite de la certificación de los mu-
nicipios por convenios en los que se fijen metas de cobertura y de procesos de
desarrollo técnico y administrativo. También propuso los fondos locales para con-
centrar en ellos la administración de los recursos y evitar los retrasos innecesarios
en los giros y definió períodos máximos en los que deben girarse los recursos a las
ARS y de éstas a las IPS. Así mismo, recomendó diferenciar las funciones entre las
direcciones locales de salud y las IPS de primer nivel, con el fin de evitar duplicaciones
en el gasto. Se propuso que las acciones de salud pública, en particular el plan de
atención básica, PAB, se separaran del POS y quedaran a cargo de las direcciones
locales de salud, y los servicios de salud del POS-S ofrecidos a las personas afiliadas
al régimen subsidiado fueran responsabilidad de las IPS.
Varios centros de investigación como el Grupo de Economía de la Salud –GES- de

la Universidad de Antioquia y el Cendex de la Universidad Javeriana han realizado
un seguimiento sistemático de la evolución del SGSSS. Uno de los estudios del GES
se ocupa de revisar el régimen contributivo (Restrepo et al, 2001). El estudio afir-
ma que la reforma colombiana se agotó con la incorporación del grupo familiar de
los cotizantes y no ha logrado aumentar estos últimos luego de la crisis económica
de finales de la década de 1990. Confirma lo señalado por otros estudios sobre la
vinculación al mercado de trabajo formal urbano de estos cotizantes, quienes per-
tenecen principalmente a una población con un nivel de educación medio y alto.
Propone explorar la hipótesis sobre la recuperación reciente en el empleo, la cual
no implicaría necesariamente una ampliación de los cotizantes al régimen contri-
butivo. El estudio enfatiza la discriminación de la cobertura en contra de la pobla-
ción informal y propone diseñar nuevos mecanismos de afiliación como cotizacio-
nes diferenciales, así como otra forma de cálculo de ingreso base de cotización. Se
propone también un diseño especial de afiliación para los cuenta propia, con un
subsidio especial y un paquete inferior de beneficios; y el cambio del impuesto a la
nómina por un impuesto general que garantice el acceso universal a un paquete
limitado de servicios. Se comienza a plantear la insuficiencia de los recursos (GES,
2002c).
Varios estudios financiados por el Programa de Apoyo a la Reforma del Ministerio

de Salud examinaron algunos factores determinantes de la viabilidad financiera
del sistema. Entre ellos, el estudio sobre evaluación y reestructuración de los pro-
cesos, estrategias y organismos públicos y privados encargados de la afiliación,
pago y recaudos de aportes al sistema. Este estudio utiliza la lectura del módulo
especial sobre salud incluido en la encuesta nacional de hogares de marzo de
2000 (Bitran y Asociados, Econometría, ESAP, 2001), el cual mostró con mayor
detalle las limitaciones para avanzar en la cobertura luego de la crisis. La clasifica-
ción de la población entre estructuralmente pobre y no pobre, y su combinación
con su situación dentro del SGSSS (afiliado al régimen contributivo o subsidiado o
no afiliado) contribuye a precisar las características de la población potencial, los
evasores del sistema y los colados al régimen subsidiado, entre otros. Este estudio
llama la atención sobre los 19,5 millones de personas no afiliadas al SGSSS. De
este total 8,1 millones de personas constituyen la población potencial por afiliar al
régimen subsidiado pues son personas que pertenecen a hogares estructuralmen-
te pobres; 2,5 millones, podrían ser afiliados al régimen contributivo pues no son
ni estructural ni coyunturalmente pobres; y 8,8 millones que provienen de hoga-
res que no son estructuralmente pobres, pero coyunturalmente tienen problemas
de ingresos y por lo tanto no tienen la capacidad de pago suficiente para afiliarse
al régimen contributivo.
43
El trabajo sobre recursos humanos realizado para el Programa de Apoyo a la Re-
forma (Cendex, Fedesarrollo, Family Health Foundation, 2001) presentó ejercicios
de proyección del SGSSS hasta el 2020, integrando en un modelo general de cre-
cimiento económico y del empleo las principales tendencias demográficas, apli-
cando los conceptos de clasificación de la población entre estructural o coyuntu-
ralmente pobre y no pobre derivados del trabajo antes citado (Bitran y Asociados,
Econometría, ESAP, 2001) y algunos escenarios probables de las principales varia-
bles que inciden en el financiamiento del SGSSS. El propósito de los ejercicios de
proyección bajo diferentes escenarios del SGSSS es servir de base para medir la
influencia de distintas variables en la meta de aseguramiento universal propuesto
por la Ley 100 de 1993. Los resultados del estudio muestran el lento avance en
aseguramiento si persisten las tendencias de crecimiento en las fuentes de finan-
ciación y en particular de la transformación de subsidios de oferta hacia el asegu-
ramiento. De continuar estas tendencias, en el 2010 sólo se podrían obtener las
coberturas alcanzadas en 1997, antes de la crisis. Si la transformación de los recur-
sos orientados a financiar la oferta hospitalaria alcanzara el 60%, según lo ordena-
do por la Ley 344 de 1997, se lograría aumentar en 10 millones de personas los
afiliados al régimen subsidiado. Si por el contrario, no se produce esta transforma-
ción y los recursos para atención de la población no asegurada o población vincu-
lada crecen al ritmo observado en los últimos años, en el 2007 el valor per cápita
de la atención de esta población sería equivalente al valor de la UPC del régimen
subsidiado, lo cual muestra las ventajas de acelerar la transformación. Se vieron
también en este estudio las diferencias regionales en cobertura, destacándose el
mayor esfuerzo necesario para afiliar la población en los departamentos de la
Costa Atlántica.
Algunos de los estudios realizados por el Cendex de la Universidad Javeriana pro-

fundizan el análisis del algunos aspectos del funcionamiento del régimen subsi-
diado que se traducen en una menor cobertura a la planeada (Peñaloza et al,
2002). En los aspectos relacionados con el financiamiento señalan: (i) menor par-
ticipación de los recursos del Fosyga en la financiación del régimen subsidiado y
fortalecimiento de los recursos derivados de las transferencias territoriales, (ii) déficit
creciente para alcanzar el cubrimiento de la población objetivo y para igualar POS
y POS-S; (iii) inexistencia de un adecuado sistema de recaudo que permita un fi-
nanciamiento eficaz y de mecanismos de gestión local de los recursos. Se propone
la creación de fondos para el manejo de los recursos, una mejor focalización en
segmentos especiales de la población o en tipos de enfermedad y una más efecti-
va programación de pagos de las entidades territoriales hacia las ARS, que incluya
sanciones por mora en los mismos.
La vigencia del 2001 fue crítica para las finanzas del régimen contributivo. Los
efectos de la reducción de los cotizantes al régimen contributivo como resultado
de la severa desaceleración económica se manifestaron en el déficit que registró la
cuenta de compensación donde se administran los recursos, que fue cubierto con
los saldos acumulados de los años anteriores. Varios estudios mostraron estos
resultados (GES, 2003) y otros comenzaron a ocuparse de analizar en mayor deta-
lle las causas y las posibles soluciones (Castaño et al, 2001, Castaño 2004, Ministe-
rio de la Protección Social, 2003).
El Ministerio de Salud realizó a finales del 2001 una evaluación integral de las
principales debilidades del SGSSS. Este estudio utilizó un enfoque que privilegia el
44
análisis de carácter institucional, señala los problemas de mercado, de agencia y
de incentivos que se presentan entre sus distintos agentes (Castaño et al, 2001).
En el contributivo, este estudio advierte problemas con la cuenta de compensa-
ción que ha arrojado saldos deficitarios desde el 2000. Se mencionan varios pro-
blemas asociados a los mecanismos de recobro de las EPS, así como al denomina-
do efecto “carrusel” de los afiliados que presentan un promedio de 29 días
compensados. Se hacen evidentes en la compensación la dinámica del mercado
laboral y los problemas de evasión. Se percibe mora en los aportes de los emplea-
dos del sector formal, así como en los de los trabajadores independientes. Estos
efectos se manifiestan en mayor densidad familiar y menor densidad salarial.
Este estudio realiza algunas precisiones importantes sobre la evasión en el siste-

ma. Por ejemplo, se señala que 84% de la evasión estimada está en empresas de 1
y 2 trabajadores, así como en empresas agrupadoras que promueven el efecto
“carrusel” y menores ingresos para cotizar. Otras de las empresas con mayores
riesgos de evasión son las pequeñas que prestan servicios a terceros, que repre-
sentaban cerca de 76% de las empresas en el país en el 2001. El estudio advierte,
sin embargo, que más que en las leyes, el problema de la evasión se encuentra en
las carencias de un sistema de información; y que la elusión es generada por vacíos
jurídicos que permiten no violar la ley y a la vez no efectuar pago de aportes o
pagos por montos inferiores a lo estipulado. Señala como otro problema que afecta
los recursos del sistema, la mora en el pago de las contribuciones. En el año 2000,
62% de la morosidad estaba concentrada en períodos de 1, 4 y 5 meses.
Este estudio analiza también los problemas que afectan al contributivo desde el
lado de los gastos. Señala, por ejemplo, que el mayor efecto lo tiene el reconoci-
miento de las UPC a EPS deficitarias. Analiza el tema de las multiafiliaciones, tam-
bién asociadas a problemas del sistema de información, en especial del grupo de
beneficiarios que pueden estar registrados como beneficiarios de varios cotizantes.
Propone revisar la UPC y ajustarla según ponderadores de riesgo. Señala la falta de
restricción presupuestal de los recursos del sistema pues los fallos de tutela conce-
den beneficios no contemplados en el POS, asociándolos al derecho a la vida que
debe defender el Estado. Este problema se registra en mayor proporción en el
régimen contributivo.
En el régimen subsidiado este estudio muestra que aunque se han disminuido los
recursos por solidaridad, la cuenta mantiene el superávit. La expansión de la co-
bertura fue truncada por el menor aporte del gobierno.
Un componente esencial de la reforma era la transformación de los hospitales. La

conversión de los hospitales públicos en «empresas sociales del Estado», buscaba
dotarlos de una mayor autonomía en la gestión de sus recursos humanos y finan-
cieros, al igual que de la posibilidad de un control directo de las comunidades
sobre su funcionamiento, a través de su participación en la junta directiva. Ade-
más, se pretendía alcanzar un nuevo sistema de asignación de los recursos públi-
cos donde se reemplazara gradualmente el presupuesto histórico (recursos de ofer-
ta) por un sistema de pago relacionado con el tipo y cantidad de servicios ofrecidos
a la población asegurada (Giedion, Morales y Acosta, 2001).
La evolución registrada se aleja del ideal buscado y diferentes estudios encuentran

como principales problemas de la red hospitalaria los siguientes: gestión adminis-
45
trativa y financiera deficiente, baja capacidad productiva, insumos e infraestructu-
ra inadecuados para su función, bajo rendimiento del recurso humano, procesos
de producción débiles, calidad desconocida, inadecuado manejo sindical. Estos
problemas se manifiestan en un desequilibrio de la oferta de servicios de salud
frente a la demanda y en la desarticulación de los procesos de atención; así mismo
se evidencia un régimen laboral que genera inflexibilidad y altos costos, con un
pasivo prestacional sin solucionar; posición dominante de los aseguradores, tran-
sición prolongada en la implementación de la reforma y corrupción política.
Los problemas y tropiezos en el proceso de transformación de recursos de subsi-

dios de oferta a subsidios de demanda no sólo han limitado la disponibilidad de
fondos para ampliar la cobertura del régimen subsidiado, también han hecho que
los hospitales públicos se sigan financiando por presupuestos históricos, generan-
do incentivos perversos para que éstos continúen con el proceso de adaptación al
esquema propuesto por la Ley 100.
De acuerdo con una reciente evaluación de la red hospitalaria nacional (CGR, 2002),
entre 1994 y 2000 los ingresos de los hospitales públicos se incrementaron en más
de 100%, y en un porcentaje mayor en el primer nivel de atención, nivel en el que
el porcentaje de ocupación se redujo. Como resultado de la reforma se estimuló la
proliferación de IPS públicas y privadas. Las primeras se fortalecieron en infraes-
tructura y personal, mientras que simultáneamente se presentaba un proceso de
sustitución de los prestadores públicos por los privados, generando una baja utili-
zación de la capacidad instalada. A juicio de la CGR, además de los problemas de
gestión de las IPS públicas, su falta de liquidez se explica por reglas del juego
ineficientes que han incrementado los costos de transacción del sistema. El diseño
institucional ha producido demoras en el flujo de recursos y segmentación de
mercados entre la oferta pública y la privada, y ha propiciado la corrupción en las
entidades. El costo de sanear la red pública, programa que a juicio de la CGR es
prioritario, se estima en cerca de 1,5 billones de pesos, (1,1 billones en el costo del
programa de reestructuración que contempla la supresión de cerca de 33 mil car-
gos, y 0,4 billones para financiar el déficit actual).
En las notas de políticas entregadas por el Banco Mundial a la administración del

Presidente Uribe en el 2002, el capítulo de salud realizó un balance de los princi-
pales problemas del SGSSS (Escobar y Panapoulou, 2003) y una serie de propues-
tas para garantizar su viabilidad. Se afirma en primer lugar que el sistema de
salud no presenta una falta de fondos, pues los recursos disponibles son suficien-
tes para alcanzar la cobertura universal, pero estos fondos se encuentran mal
distribuidos. Los principales problemas señalados por este estudio son: (i) la lenta
transformación de los subsidios de oferta a los subsidios de demanda que ha
dificultado el proceso de afiliación al régimen subsidiado y no ha generado in-
centivos para la reestructuración de los hospitales. (ii) Los retrasos en los giros de
los recursos de los entes territoriales a las ARS y de éstas a las IPS han creado una
deuda acumulada que amenaza la viabilidad del sistema. (iii) La evasión en el
régimen contributivo priva de recursos a la cuenta de compensación y de transfe-
rencias de solidaridad al régimen subsidiado. (iv) El desequilibrio financiero del
ISS aumenta la fragilidad del sistema por el creciente apoyo que requiere de re-
cursos estatales. (v) La extensión del plan de beneficios por medio de la tutela
aumenta los gastos del sector, sin que necesariamente se cuente con ingresos
adicionales para financiarlos.
46
En el tema de hospitales, este estudio señala que la lenta transformación de los
recursos hacia el financiamiento del aseguramiento se explica por la presión para
continuar financiando los hospitales con base en sus presupuestos históricos. A
juicio de sus autoras, esto ha creado un círculo vicioso, mediante el cual los ingre-
sos no se transforman en recursos para afiliar a la población objetivo al régimen
subsidiado, por lo que los hospitales tienen que atender un número de vinculados
que no disminuye y que presiona para que se soliciten más recursos. Más particu-
larmente éste y otros estudios han señalado los factores más específicos que de-
terminan la situación de crisis financiera permanente de los hospitales:
(i) Los hospitales no han ajustado su estructura de costo a los nuevos parámetros
que impuso la Ley 100 a las IPS, por lo que son menos competitivos y menos
atractivos para la contratación de servicios que realizan las EPS y ARS. En el
caso concreto de Bogotá, se ha demostrado que en 1999 sólo el 11% provenía
de contratos con las aseguradoras y el resto de mecanismos tradicionales de
financiación mediante presupuestos históricos (Giedion, López y Marulanda,
2000).
(ii) Como resultado de negociaciones salariales los gastos laborales han aumenta-
do en 40% real desde 1995 y el gasto total, incluyendo las IPS del ISS, habría
crecido cerca de un punto del PIB entre 1996 y 2000 período en el que pasó de
1,76% a 2,76%.
(iii) Los hospitales tienen una deuda acumulada importante con los proveedores,
agravada por su incapacidad de recuperar fondos de los aseguradores y princi-
palmente de la población que atienden.
Este estudio propone avanzar en la reestructuración de los hospitales, basado en

los resultados del plan piloto de reestructuración en 27 hospitales que logró una
reducción de 5% en sus costos. La reestructuración de hospitales contempla ade-
más de reformas a las plantas de personal de los hospitales, el diseño de solucio-
nes a la deuda acumulada y la renegociación de los convenios con los sindicatos.
Los resultados de la reestructuración de 27 hospitales públicos, según este estu-
dio, muestra que la introducción de cambios estructurales enérgicos llevaría a
ahorros importantes y a aumentos en la eficiencia.
En el tema de la evasión al contributivo como factor determinante de la

sostenibilidad, este estudio (Escobar y Panapoulou, 2003) muestra también los
problemas de incentivos incorrectos en el diseño del recaudo de los recursos del
sistema que no comprometen a las EPS a afiliar a los individuos según sus ingresos
reales. De acuerdo con un estudio del Ministerio de Salud citado por las autoras, la
evasión en el régimen contributivo alcanzó en el 2000 un valor cercano a 2 billo-
nes de pesos, lo que representa cerca de 1,2% del PIB de ese año. Resulta intere-
sante resaltar que el 72% de los menores recursos recibidos por el sistema corres-
ponden a declaraciones inferiores de ingreso (elusión). Estos recursos permitirían
afiliar 1,2 millones más de personas al régimen subsidiado, reduciéndose la pobla-
ción vinculada y disminuyendo la presión por mayores recursos en las IPS públicas.
Para enfrentar el tema de evasión, las autoras proponen acciones en dos frentes:
uno a corto plazo para reforzar y mejorar el sistema de afiliación y de recaudo
de las contribuciones; el otro, a largo plazo, se trata de acciones a mediano
47
y largo plazo que buscan cambios en el sistema de afiliación y recaudo de
las contribuciones.
En el primer grupo se encuentran las siguientes propuestas: (i) desarrollar un siste-

ma de información común para superar la dispersión de los sistemas de informa-
ción de la Superintendencia de Salud, la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacio-
nales, las administradoras de riesgos profesionales y las administradoras de fondos
de pensiones, mediante ejercicios de cruce entre las distintas bases de datos hasta
lograr una única base de datos. (ii) Vincular el carné que entregan las EPS a sus
miembros a otros trámites oficiales (por ejemplo, la obtención de un pasaporte, o
para servicios bancarios). (iii) Incorporar al sector las experiencias de otras entida-
des públicas que han combatido con éxito problemas de evasión, como la Super-
intendencia Bancaria o la Dian.
Entre las acciones de largo plazo se propone (i) un sistema de autorretención de

aportes en la fuente del aporte y (ii) crear un sistema único de recaudo, que podría
ser administrado por la Dian.
Este estudio también señala como otro de los factores que afecta la sostenibilidad
financiera del SGSSS, los retrasos en los pagos de las entidades territoriales a las
ARS y de éstas a las IPS, como resultado de un sistema de reparto complicado, que
no ha dejado claro cuál es la entidad territorial responsable del financiamiento del
régimen subsidiado y tampoco de la red de hospitales. Este fue uno de los princi-
pales objetivos buscado con los cambios aprobados con la Ley 715, que comenzó
aplicarse en el 2002. De acuerdo con esta ley los departamentos se encargarán de
financiar los hospitales y los municipios aumentar la cobertura del seguro de salud
en el régimen subsidiado. Sin embargo, la ley previó un período de dos años,
luego de su aprobación en el cual la distribución de recursos entre régimen subsi-
diado y régimen contributivo permanecerá inalterada. Entre el 2003 y el 2004,
será obligatoria la transformación de subsidios de oferta en demanda, y la asigna-
ción de fondos se realizaría mediante fórmula de distribución del porcentaje de
individuos que ingrese al régimen subsidiado y el número de vinculados en el
2003.
Este estudio señala que uno de los factores que debilita las finanzas del sistema es
la definición desde los inicios de la reforma de un POS muy amplio que excluye
sólo un número limitado de actividades, intervenciones o procedimientos. La pre-
sión legal ejercida por los afiliados por mayores coberturas y las decisiones de la
Corte Constitucional de ordenar el suministro de servicios no incluidos en el POS,
amparados en el derecho constitucional “a la vida” desfasa el frágil equilibrio en-
tre los recursos y sus usos y el escaso margen que se previó. Las autoras proponen
la realización de un estudio que revise el contenido del plan de beneficios. Frente
a las tutelas se propone la aprobación de una ley estatutaria, como marco legal
que obligue a privilegiar los derechos colectivos frente a los individuales y evite las
ampliaciones individuales del POS.
Otro punto no menos importante entre los factores que afectan las finanzas del
sistema analizados en este estudio son los problemas de identificación de la po-
blación pobre. Se demuestra que diez años después de puesta en marcha la refor-
ma, la población pobre aún desconoce las diferencias entre estar clasificado en
niveles 1 y 2 del Sisben y ser afiliado al régimen subsidiado. Según sus autoras, el
48
hecho de tener que pagar el mismo valor del copago para el uso de un servicio en
UPC es la razón por la cual los posibles elegibles no ejercen presión con la autori-
dad local para su afiliación al régimen subsidiado. Se resalta la falta de incentivos
para los miembros de un hogar de afiliarse al contributivo, una vez han sido afilia-
dos al Sisben, pues consideran que el empleo no tiene la estabilidad para ofrecer-
les una cobertura permanente en el contributivo, mientras es mayor la probabili-
dad de no perder el subsidio por todas las dificultades de actualización del Sisben
y de las deficiencias en los sistemas de información.
El equilibrio UPC – POS para ambos regímenes es un factor definitivo para la

sostenibilidad del SGSSS. Las voces en favor de una mayor cobertura abogan por
una reducción de la UPC junto con un estancamiento del POS, mientras que aqué-
llos en favor de un plan de beneficios más amplio critican la exclusión de algunas
patologías del POS.
El estudio del Ministerio (Ministerio de la Protección Social, 2003) evaluó la sufi-

ciencia de la unidad de pago por capitación para proporcionar los servicios inclui-
dos en el plan obligatorio de salud. Para esto, solicitó información a las empresas
administradoras de planes de beneficios (EAPB). A partir de esta información se
pretendía establecer tanto el ingreso como el gasto per cápita de cada una de las
empresas. Luego de realizar las correspondientes depuraciones, se alcanzó un gra-
do de representatividad de entre 50% y 75%, suficiente para extraer conclusiones
válidas. Los principales resultados del estudio fueron presentados al Consejo Na-
cional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) en el contexto del debate acerca de la
suficiencia de la UPC y como evidencia para un posible ajuste de la misma en el
presente año.
El estudio se centró en tres preguntas generales: (1) ¿Cuál fue el valor per cápita
de los servicios de salud de acuerdo con la información reportada por las EAPB en
un año? (2) ¿Cuál fue el ingreso per cápita de las EAPB? (3) ¿Cómo se relacionó el
egreso por servicios de salud con el ingreso, al analizarlo por afiliado? Para respon-
der las preguntas, el Ministerio se remitió a algunos documentos previos con ob-
jeto de revisar metodologías, análisis y conclusiones. La mayoría de estos análisis
concluyen que la UPC es suficiente para financiar el POS, pero no entran en análisis
más detallados y a clasificaciones por grupo etáreo, sexo o región.
En lo referente a la metodología de este estudio (Ministerio de la Protección So-

cial, 2003), la información (agrupada y desagrupada) solicitada a las EAPB se refe-
ría a población y gasto en salud para el año 2002 y el primer trimestre del 2003 en
un formato común definido con Acemi. Más exactamente, se solicitó información
sobre la población compensada por grupo etáreo, sexo y región; los servicios pres-
tados según estas mismas clasificaciones; gasto y ocurrencias y, por último, sobre
los días compensados por individuo. Adicionalmente, y para lograr mayor consis-
tencia en la información, el Ministerio recurrió a otras fuentes como Dane (pobla-
ción), Fosyga (subcuenta de compensación) y Superintendencia Nacional de Salud
(estados financieros reportados por las EAPB). Para el análisis de representatividad,
se estableció como criterio la población afiliada de las EAPB con relación a la po-
blación afiliada al régimen contributivo en volumen, y para el análisis de consis-
tencia se compararon los datos reportados por las diferentes fuentes; como estándar
de la población compensada se tomó la fuente del Fosyga y como estándar del
gasto y de los ingresos se tomó la Supersalud. En lo referente al gasto per cápita,
49
se tomó el dato del gasto reportado y se dividió por el número de afiliados prome-
dio, igual se hizo con el ingreso, aunque al dato de ingreso se le adicionaron otros
rubros como cuotas moderadoras y copagos, entre otros. Con estos datos se pro-
cedió a calcular la relación gasto – ingreso.
Se realizaron cuatro ejercicios diferentes para el análisis de la relación gasto –

ingreso. Uno de ellos muestra la relación del gasto per cápita con el valor de la UPC
promedio y con el ingreso per cápita del Fosyga. La relación se estableció con el
valor del promedio y de los percentiles dividido entre el ingreso per cápita prome-
dio. Los resultados para 2002 arrojan un promedio de entre 78% y 83% y un
cálculo de entre 91% y 96% para la relación basada en el percentil 75, mientras
que para el año 2003, este cálculo osciló entre 75% y 88%.
Para concluir, se determinó que el gasto agregado en salud osciló entre 1.4 y 2.2
billones de pesos para el año 2000 y entre 1.3 y 1.4 billones de pesos para el año
2003 ajustado para nueve meses. El gasto per cápita osciló entre 283.876 y 299.599
pesos en el primer año y entre 201.615 y 245.144 pesos para el período analizado
en 2003.
El ingreso de las EAPB osciló entre 3.0 y 3.1 billones de pesos en el primer año y
entre 1.9 y 2.1 billones de pesos para el período analizado en 2003. En cuanto al
ingreso per cápita, en 75% de las EAPB incluidas en el análisis, éste fue menor que
334.866 pesos en el año 2002 y menor que 272.056 pesos en los nueve meses de
2003. Igualmente, se incluyó el análisis de los ingresos adicionales (cuotas
moderadoras y copagos) y se tuvieron en cuenta dentro de la relación gasto –
ingreso.
La relación gasto – ingreso total fue menor a 89,66% para 75% de las EAPB anali-
zadas en el primer año y menor a 109,87% en el período del segundo año. La
relación en términos per cápita fue menor a 96% para 75% de las EAPB analizadas
en el primer año y menor al 88% en el período del segundo año.
Después del anterior análisis, el estudio del Ministerio de la Protección Social (2003)
concluye que la mayoría de los escenarios y resultados muestran que el valor de la
UPC es suficiente para cubrir el gasto en salud (financiar el POS). Sin embargo,
llama la atención sobre los factores que pueden llevar a que los resultados estén
sub o sobreestimados. Adicionalmente, la información reportada por las EAPB y la
de las demás fuentes puede no ser del todo consistente y es imposible garantizar
la calidad completa de la misma. Igualmente, se presenta el problema de la sufi-
ciencia de información, ya que no se cuenta con datos y registros que podrían ser
de vital importancia dentro del estudio y que podrían llegar a modificar los resul-
tados. Por todas estas razones, el Ministerio afirma que el alcance del estudio y sus
conclusiones es limitado para contestar las preguntas planteadas, por lo que debe
tomarse con suma cautela.
Estudios sucesivos realizados para el Ministerio de Salud analizaron los resultados

del proceso de compensación en los últimos trimestres del 2003 y los costos de la
prestación de los planes de beneficios en el régimen contributivo y el subsidiado
(Castaño AR, 2004 a y b). Uno de los trabajos realizados estudia en detalle las
variables que influyen en el proceso de compensación, considerado el termómetro
más sensible de la viabilidad financiera del régimen contributivo. Las variables
50
clave de este proceso son de densidad familiar y la densidad salarial, las cuales a su
vez resumen el comportamiento de otras variables del desempeño económico y
de la situación de las familias en el ciclo económico. La densidad familiar ha regis-
trado cambios entre 1998 y 2003. En primer lugar, de 1998 a diciembre de 2000 se
ubica en 2,6 y a finales del 2003 descendió hasta 2,33. Este menor número de
personas dependientes de un cotizante indicaría los inicios de la reactivación eco-
nómica, y la generación de empleo que la acompaña. Es probable también que la
aplicación de las mallas de validación de la compensación haya permitido reducir
las multiafiliaciones que en mayor medida se presentan en los beneficiarios.
Por su parte la densidad salarial muestra una clara tendencia a la baja, al pasar de
ser superior de 2,05 SML a comienzos del 2001 a 1,9 del SML al finalizar el 2003.
Esta tendencia decreciente de la densidad salarial se ha asociado fundamental-
mente al efecto de la reforma laboral que buscaba disminuir los costos de mano
de obra mediante una reducción de los recargos por festivos, dominicales, noctur-
nos y horas extras. El estudio calcula una sensibilidad alrededor de 25 mil millones
de pesos por cada centésima que varíen la densidad familiar o la densidad salarial.
Aunque los excedentes acumulados permitieron mantener incrementos en la UPC
superiores al incremento del SML entre 1998 y 2000, en el 2001 y el 2002 la UPC se
incrementó por debajo de la variación del SML, lo cual junto con las medidas que
limitaron el tamaño del grupo familiar beneficiario permitieron una recuperación
de la cuenta a mediados del 2002, sin que todavía la recuperación económica
permitiera volver al equilibrio anterior a la crisis.
Con estas variables principales y con otras de decisión secundaria, se realiza un

modelo que se resuelve con simulaciones de Montecarlo, con el objeto de deter-
minar el impacto de la decisión del incremento de la UPC sobre el equilibrio finan-
ciero en la subcuenta de compensación. El documento concluye que existe un
problema estructural en la financiación del régimen contributivo que se manifies-
ta en que la masa salarial está creciendo menos que los gastos en salud de la
subcuenta, y ante esto es necesario aumentar las contribuciones, reducir el POS o
aumentar el gasto de bolsillo. En razón a la necesidad de hacer compatibles crite-
rios de equidad y de eficiencia, se propone iniciar un proceso de revisión de los
beneficios del POS-C para lograr, con los recursos disponibles, un mayor impacto
sobre la salud agregada, pero teniendo en cuenta las necesidades urgentes de los
pacientes que requieren de protección por su vulnerabilidad. Este proceso reque-
riría eficiencia en la asignación de los recursos a través de un proceso democrático
que evite romper la restricción presupuestal en defensa de derechos individuales y
que privilegie la defensa del interés general con un límite establecido de recursos.
Se propone entonces lograr este acuerdo mediante una ley estatutaria que se
prepare mediante: (i) un análisis del desarrollo del concepto de derecho funda-
mental y derecho fundamental por convexidad en la jurisprudencia de la Corte
Constitucional; (ii) una discusión académica para analizar desde las diferentes pers-
pectivas ideológicas el conflicto entre equidad y eficiencia; (iii) un debate nacional
que defina con los diferentes actores el alcance del derecho a la salud y su con-
frontación con la disponibilidad de recursos; y, (iv) el desarrollo de una propuesta
que ofrezca soluciones al conflicto entre equidad y eficiencia y que permita una
revisión del concepto constitucional del derecho a la salud.
Así mismo, se requeriría eficiencia en la producción de servicios de salud mediante

la búsqueda de modelos virtuosos de atención que podrían alcanzarse si se esti-
51
mula la competencia por calidad técnica en el mercado de aseguramiento, en
lugar de la competencia en variables accesorias que poco impactan la salud, como
en la actualidad. El desarrollo de esta propuesta requeriría a juicio del autor (Cas-
taño, 2004):
(i) Generar un conjunto de indicadores que permitan clasificar las IPS y EPS.
(ii) Además de los indicadores de estructura y de procesos (que no necesaria-
mente se asocian a una mejor calidad técnica), se requiere desarrollar indica-
dores de resultados, fortaleciendo los sistemas de reporte de datos
epidemiológicos y financieros tanto de IPS como de EAPB.
(iii) Mientras estos indicadores se desarrollan, lo cual toma varios años, es posi-
ble acudir a indicadores relacionados especialmente con el manejo de pa-
cientes crónicos. En estos pacientes pueden evaluarse indicadores de proce-
so (ej.: a qué proporción de pacientes diabéticos se les practica examen anual
de retina) o, indicadores de resultado (ej.: número de días de hospitalización
por paciente asmático/año).
(iv) Vincular grupos de interés que sirvan de aliados estratégicos en un proceso
de rendición de cuentas de mercado, centrado en la calidad técnica. Estos
grupos pueden ser empleadores, gremios de la producción, sindicatos o aso-
ciaciones de usuarios.
Un estudio realizado por el Cendex para analizar el acceso a los servicios de salud
y sus factores determinantes, en particular el impacto de la estrategia de asegura-
miento, ofrece un conjunto de reflexiones que complementan los hallazgos y las
propuestas de los estudios más orientados a revisar la viabilidad financiera del
SGSSS. Este estudio se realizó con base en cuatro estudios de caso en Bogotá,
Manizales, Campoalegre y Palermo recogiendo información durante 12 meses
consecutivos, a partir de junio de 2000 (O’Meara, Ruiz y Amaya, 2003). Sus resul-
tados muestran diferencias importantes en el acceso entre la población asegurada
y la no asegurada. Las mayores tasas de utilización se presentan en los afiliados al
régimen contributivo y a los sistemas especiales. En el régimen subsidiado tam-
bién existe un mayor acceso frente a la población no asegurada. A pesar de impor-
tantes diferencias territoriales, el estudio indica en forma contundente que en
personas con similar ingreso, el uso de los diferentes tipos de servicios es mayor
entre la población afiliada al régimen subsidiado, frente a la población no afiliada.
Por otra parte, el gasto en salud representa 6% del ingreso de los hogares más
pobres y 2% en los hogares de altos ingresos, razón por la que los autores justifi-
can el subsidio a la demanda para las poblaciones de menores ingresos. Todo ello
lleva a los autores a recomendar el aseguramiento como una estrategia primordial
de protección social que debe articularse con otras estrategias para superar la
brecha de pobreza.
La población pobre no asegurada, concluye el informe, realiza pagos en salud más

allá de sus posibilidades razonables según su ingreso. Este aspecto debe constituir
una de las prioridades del SGSSS. De acuerdo con los autores de este estudio
resulta inadecuada la pretensión de asegurar al régimen contributivo a los inde-
pendientes con base en dos salarios mínimos. Se argumenta que no se trata de un
problema de evasión, sino de una capacidad insuficiente en la capacidad de pago
en las cuatro ciudades analizadas. Sin embargo, por el gasto de bolsillo que repor-
tan, se deduce que podrían comprar una porción del seguro. Se propone utilizar
como incentivo a su afiliación un subsidio parcial que debería ligarse al régimen
subsidiado.
52
En cuanto a los costos administrativos, este estudio encuentra en los municipios
pequeños un gasto en administración entre 30% y 40% de la UPC, debido al tama-
ño demasiado pequeño del pool de aseguramiento que manejan. Se propone re-
plantear el costo de la UPC, según el entorno territorial o bien la conformación de
grupo de riesgo de mayor tamaño, lo que implicaría un diseño regional del asegu-
ramiento.
Las enseñanzas de los estudios (1995-2004)
Los aportes de los estudios analizados se sintetizan en la tabla 14, organizados

alrededor de los siguientes aspectos clave: la consideración sobre la suficiencia o
no de recursos, los factores que amenazan la viabilidad financiera del régimen
contributivo y del subsidiado, así como una lista de las principales propuestas. En
el siguiente capítulo, a manera de conclusiones, se recogen sus aportes para resol-
ver los problemas actuales del sector, en el contexto de la nueva reforma que se ha
anunciado para el sistema. En primer lugar, hay un cambio importante en lo que a
financiamiento global se refiere. Mientras los primeros estudios consideraban que
los recursos asignados al sector eran suficientes para lograr coberturas universa-
les, luego de desarrollar el diseño ordenado por la Ley 100, la mayor parte de los
estudios más recientes coinciden en señalar la insuficiencia de recursos para cubrir
a toda la población. A continuación se sintetizan los factores que han incidido en
el equilibrio financiero tanto del régimen contributivo como subsidiado, así como
las principales recomendaciones realizadas.
Factores que amenazan la viabilidad

del régimen contributivo
Sin desconocer que la capacidad de pago se constituye en una importante barrera

para la afiliación al régimen contributivo, el SGSSS careció desde sus inicios de
políticas para la afiliación de segmentos de la población que no hacen parte del
sector formal de la economía. Estudios posteriores mostraron que no obstante el
bajo ingreso de las familias, éstas realizan un gasto importante en salud, lo cual se
constituye en una evidencia de la posibilidad del diseño de políticas que fortalez-
can su afiliación.
En general, después de diez años de iniciada la reforma, el sistema de información

sigue siendo un objetivo estratégico cuyo desarrollo no se consolida, aunque se
hayan realizado avances para controlar la multiafiliación. La Ley 488 de 1998 esta-
bleció el registro único de aportantes al sistema de seguridad social integral, que
entraría en operación a los seis meses de promulgada esta norma. La Ley 633 de
2000 establece la obligación de las administradoras de suministrar información a
la entidad encargada de administrar el RUA, los plazos para hacerlo y se reglamen-
tan los cruces de información con otras bases de datos. El decreto 889 de 2001 se
encarga de reglamentar estas disposiciones.
A continuación se señalan los factores que han debilitado los ingresos del sistema.
Carencia de mecanismos para afiliar diferentes segmentos

de trabajadores del sector informal
La mayor parte de los estudios coinciden en señalar entre los factores que afectan
la viabilidad del régimen contributivo, la carencia de mecanismos para la afiliación
53
de trabajadores que no hacen parte del sector formal, tanto los de altos como los
de bajos ingresos. Las características estructurales del mercado laboral colombia-
no, donde un porcentaje importante de la población deriva sus ingresos del traba-
jo en actividades informales, hacen de ésta una de las áreas que requiere políticas
especiales para el diseño de mecanismos de recaudo, según los estudios prelimi-
nares de apoyo a la implementación de la Ley. La caída en el crecimiento económi-
co y sus consecuencias en el aumento del desempleo y la reducción de ingresos se
tradujo simultáneamente en un debilitamiento de los recursos del régimen contri-
butivo y en una demanda adicional en la red hospitalaria pública, encargada de
atender a la población sin vinculación al sistema.
Al respecto, los datos del módulo de marzo del 2000 de la encuesta de hogares,
ilustran esta situación: en primer lugar, cerca de 2,5 millones de personas que
aunque tienen recursos para afiliarse no lo hacen, lo cual resta importantes recur-
sos de solidaridad al sistema; en segundo término, fue posible identificar 8,8 mi-
llones de personas, que aunque no registran condiciones estructurales de pobre-
za, no tienen suficientes ingresos para afiliarse.
Algunos estudios avanzaron propuestas orientadas a implementar formas

novedosas para la vinculación de independientes, como sistemas especiales del
cálculo del ingreso base de cotización, vinculaciones parciales o aun incentivos
tributarios.
Sólo en el 2004 se expidieron disposiciones (decreto 0516 de 2004) para afiliar

colectivamente a trabajadores independientes, agremiados en organizaciones no
inferiores a 3.000 afiliados, con un ingreso base de cotización de 1,5 SML.
Incentivos incorrectos para evitar la subdeclaración

de ingresos en el recaudo
Como lo advirtieron varios autores, el sistema de recaudo no tiene incentivos para

la declaración de los ingresos reales de las personas. Sus principales recomenda-
ciones se orientaron a proponer la modificación del sistema de recaudo para co-
rregir los incentivos de las EPS a favor de un mayor control de los ingresos por los
cuales cotizan los afiliados; entre las opciones, se sugería que fuera la Dian, por las
ventajas de contar con bases de datos para verificar los ingresos de los aportantes.
Sin embargo, no se conoce una evaluación rigurosa de los beneficios y los costos
de esta alternativa.
Tampoco se conocen los cruces de datos con otras fuentes de información para
asegurar que se cotice por los ingresos reales. Sólo recientemente se exige el carné
de afiliación a una EPS para la celebración de contratos oficiales. La exigencia de
este documento podría exigirse para otros trámites oficiales.
La imposibilidad de ajustar al ISS a los nuevos parámetros

de la reforma
A pesar de logros recientes con la reestructuración del ISS, que separó totalmente
el aseguramiento y la prestación de los servicios organizando en seccionales terri-
toriales independientes esta última, sus problemas financieros afectaron el régi-
men contributivo. El mayor gasto per cápita frente al acordado por la unidad de
54
pago por capitación, originado en una onerosa convención colectiva que se tradu-
jo en excesivos gastos de personal y de prestaciones, ha exigido exorbitantes apo-
yos financieros del gobierno central.
Carencia de sistemas de protección temporal del ingreso
Aunque hay factores de estructura del mercado laboral que restringen las posibi-
lidades de afiliación, la crisis económica golpeó la afiliación debido a la carencia de
sistemas de protección temporal del ingreso. Un seguro de contribuciones para
los períodos de desempleo podría constituir un mecanismo anticíclico que evitaría
la reducción de los afiliados durante la crisis. Un aspecto sobre el que ya se trabaja
en el Ministerio de la Protección Social es el lugar del SGSSS en el marco de un
sistema integral de protección como el que se propone rediseñar para el país. Uno
de los objetivos de este sistema es permitir la articulación de políticas, institucio-
nes, regímenes, procedimientos y prestaciones en un marco de mediano plazo
que determine sus necesidades financieras a partir del estudio de los grupos de
población y de la forma como pueden financiar y beneficiarse del sistema de pro-
tección en diferentes etapas del ciclo económico.
El mayor incremento de los costos frente a los ingresos
Estudios recientes demuestran el crecimiento de los costos en salud por encima

del crecimiento de la masa salarial. Este hecho obligaría a la revisión de los conte-
nidos del POS, o bien, a aumentar las contribuciones y/o a incrementar los copagos.
La presión de las EPS para aumentar el valor de la UPC motivó la realización de

algunos estudios para analizar su suficiencia y el gasto promedio por personal. A
finales de 2003 se estudiaron varios trimestres y se encontró que los ingresos por
UPC son aún mayores al costo per cápita. Sin embargo, se observaron tendencias
preocupantes en el crecimiento de la densidad familiar y en la reducción de la
densidad salarial con un alto impacto sobre las finanzas del régimen contributivo.
También se ha manifestado la preocupación por ausencia de restricción global de

recursos, pues se reconocen por la vía de tutelas beneficios no incluidos en el POS.
La Corte Constitucional reivindica el alcance del derecho a la salud, que trasciende
el POS y ha identificado vacíos en el marco institucional para su aplicación, por ello
apunta a que sus decisiones sean aplicables y no simplemente un enunciado abs-
tracto. Los estudios identifican la necesidad de resolver la tensión entre una ilimi-
tada demanda por servicios de salud atendida con recursos limitados. La principal
recomendación es acordar mediante discusiones amplias, la sujeción a una ley
estatutaria del sector.
Factores financieros que afectan la viabilidad

del régimen subsidiado y problemas de la red hospitalaria
A pesar de las restricciones para un crecimiento de los recursos para la afiliación, la

observación en la mayoría de los estudios se refiere a los avances logrados con el
aseguramiento, con recursos que a pesar de la crisis económica garantizaron la
cobertura a los ya afiliados y contribuyeron a brindar protección a la población. En
la actualidad, la población clasificada en los niveles 1 y 2 del Sisben alcanzaría
cerca de 16 millones de personas y se encuentran afiliadas un número superior a
55
11 millones. Sería necesario asignar cerca de un billón de pesos adicionales a los
cerca de dos billones empleados hoy para lograr el aseguramiento de los cinco
millones de personas más pobres. Estos recursos dependerían por una parte, de
obtener mejores resultados en la afiliación al contributivo y del control a la evasión
y la elusión de aportes en ese régimen, factores que se han comentado líneas
atrás. Por otra parte, no menos importante, de redirigir los recursos que hoy finan-
cian a los hospitales hacia la afiliación de los más pobres al régimen subsidiado.
Las restricciones para reasignar los recursos públicos

al aseguramiento de la población
Los estudios revisados coinciden en señalar la lenta transformación de subsidios

que financian la oferta hospitalaria pública como el factor que más afecta la ex-
pansión del régimen subsidiado. Desde que se inició la implementación de la re-
forma se advirtió que los recursos se orientaban solamente a un porcentaje de la
población pobre y el resto de población dependería de la oferta de los hospitales.
Sin embargo, los procesos de reestructuración han sido lentos, no exentos de
interferencias políticas, ausentes de un marco global de política hospitalaria. Se
han encontrado además duplicaciones en la red pública que utilizaron el impor-
tante incremento de recursos en aumentar el personal de los centros de atención,
en momentos en que la demanda por servicios se desplazaba a otras IPS.
Aunque no existe amplia divulgación de los resultados de los avances en las rees-
tructuraciones, el plan piloto en 27 de estas instituciones ha permitido reducir los
costos en un porcentaje cercano a 5%. Sin embargo, se sugiere una política más
acometedora. Excepto algunos avances en Bogotá y Medellín con sistemas de pago
más eficientes, los métodos de financiación de la oferta pública siguen siendo los
tradicionales. Tampoco se han implementado las opciones para condicionar el fi-
nanciamiento a mejoras paulatinas en su eficiencia y aunque se han llevado a cabo
liquidaciones de estas instituciones en estado crítico, persiste el financiamiento de
su déficit cuando la presión política por las recurrentes crisis hospitalarias obliga al
gobierno central a intervenir con nuevos recursos.
Excesiva intermediación de los recursos y lentitud en sus flujos
Se podría afirmar como hipótesis que la crisis del régimen subsidiado tiene que ver
con los altos costos de transacción que ha acumulado. Aunque no se conoce aún
una valoración del costo total de intermediación de los recursos, los estudios han
aportado evidencias en las demoras en sus recorrido, las cuales podrían durar 230
días entre el giro del Fosyga a las entidades territoriales y de éstas a las ARS, y
finalmente a las IPS, así como, un excesivo gasto administrativo que consume las
sumas asignadas al paquete de servicios.
Marcadas diferencias regionales
Otra de las conclusiones comunes en los estudios es la imposibilidad de avanzar

en la cobertura con un esquema idéntico para todas las regiones. La fragmenta-
ción territorial del aseguramiento requiere avanzar hacia esquemas regionales de
conformación de grupos de riesgo y la prestación de los servicios mediante un
esquema de redes.
56
Con la Ley 715 del 2001 se avanzó en definir más precisamente las competencias
de municipios y departamentos, pero los recursos siguen siendo limitados y las
fuentes diferentes a los recursos del Fosyga y del SGP, a pesar de tener la posibili-
dad de aportar mayores recursos al sistema, sólo con algunas excepciones han
logrado complementar los recursos para el aseguramiento. Los deficientes meca-
nismos de seguimiento y control de estos recursos no permiten considerarlos una
fuente que permita avances notables en el aseguramiento.
Tabla No. 14
RESUMEN DE LOS ARGUMENTOS DE LOS PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD DEL SGSSS
DE RECURSOS
PUBLICACIÓN
SUFICIENCIA
FACTORES QUE MÁS FACTORES QUE AFECTAN LA
AÑO DE
AUTORES Y TÍTULO PRINCIPAL TEMA AMENAZAN LA VIABILIDAD VIABILIDAD DEL RÉGIMEN

PROPUESTAS
DEL ESTUDIO TRATADO DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO Y DE LA RED
CONTRIBUTIVO HOSPITALARIA
1995 Informe Harvard Todo el SGSSS Sí Falta de políticas para afiliar a tra- La focalización en los más pobres Fortalecer recursos del siste-
"Puesta en marcha del bajadores no formales de altos y sólo cubre 27% cuando se estima- ma mediante el diseño de
plan maestro bajos ingresos. ba la pobreza en 40%. políticas para el recaudo de
colombiano para la Problemas de diseño en el recau- Riesgos en la distribución regio- impuestos y contribuciones
reforma de la salud do que permiten la subdeclaración nal de los recursos por las diferen- para fortalecer los ingresos
pública" de ingresos. cias entre departamentos. del sistema.
Diseño de políticas para el re-
caudo de contribuciones de
trabajadores independientes.
Revisión progresiva del uso
de subsidios por los hospi-
tales.
1996 Giedion U y A Wüllner Todo el SGSSS Sí Captación de la población sin vín- La capacidad del sector para con- Transformación de los subsi-
Asesora: Nelsy Paredes culos laborales formales. vertir los subsidios de oferta diri- dios de los hospitales desa-
Control de la evasión y la elusión. gidos a los hospitales en recursos rrollando un adecuado régi-
Fundación Corona para el aseguramiento. men de transición.
Fundación Restrepo Admitir en el grupo familiar
Barco personas que hoy no gozan
Fundación FES de este beneficio.
"La unidad de pago por
capitación y el equilibrio
financiero del sistema
de salud"
1998 Giedion U y OL Acosta Todo el SGSSS Sí Problemas de equidad y eficiencia Garantizar la permanencia de
Control de la evasión y la elusión
"Cómo reorientar el La poca adaptación del ISS a las con los recursos que se transfie- estratos altos en el sistema.
sector salud: retos y nuevas reglas del SGSSS ren a las regiones Creación de una central úni-
desafíos para los ca de recaudo y compensa-
próximos años" ción y un sistema de reten-
Fedesarrollo ción en la fuente del aporte
para salud.
Acelerar la adopción por el
ISS de las reglas del juego de
la Reforma.
Avanzar hacia sistemas de
pago prospectivo a los hos-
pitales.
Desmonte de los regímenes
especiales.
Fortalecer la supervisión del
sistema.
57
DE RECURSOS
PUBLICACIÓN
SUFICIENCIA
AÑO DE

PROPUESTAS
1998 Giedion U y LG Morales Todo el SGSSS No La evasión alcanza cerca de 30% Retención automática en la
Evasión de contribucio- del recaudo de contribuciones fuente de contribuciones.
nes potenciales
2000 Cárdenas Diana I Régimen subsidiado No Vulnerabilidad de los recursos del Transformación de los recur-
"Sostenibilidad régimen subsidiado a los resulta- sos de oferta en subsidios a
financiera del régimen dos macroeconómicos. la demanda.
subsidiado en salud". Carencia de una política hospita- Mayores recursos de la Na-
DNP. laria. ción para el régimen subsi-
diado y buscar esquema
anticíclicos.
Orientar los excedentes fi-
nancieros del Fosyga hacia el
aseguramiento.
2001 Jaramillo Iván Descentralización en el No Duplicación de costos y gastos. De Reemplazar las certificacio-
"Evaluación de la sector salud 44% de la población que era aten- nes para la asunción de com-
descentralización en dida por la red pública, 29% pasó petencias por convenios que
salud en Colombia" a ser atendida por otras IPS con fijaran metas en cobertura y
su afiliación al régimen subsidia- avances técnicos y adminis-
DNP do y sólo 15% permaneció deman- trativos.
dando servicios a la red pública. Diferenciar claramente las
Las IPS públicas de primer nivel funciones de las direcciones
aumentaron los gastos en perso- locales de salud y las IPS, en
nal, al tiempo que sus servicios cuanto a las competencias
eran sustituidos por IPS privadas en salud pública y en presta-
contratadas por las ARS para aten- ción de servicios.
der a la población afiliada al régi-Evitar retrasos en el giro de
men subsidiado. recursos estableciendo perío-
Problemas administrativos en la dos máximos para el pago de
gestión de los recursos por la in- las direcciones locales a las
tervención de diferentes niveles de ARS y de éstas a las IPS.
gobierno.
Dispersión de los recursos.
2001 Restrepo JH y V Salazar Régimen contributivo y Imposibilidad de capturar a los Escasez de recursos Plantear otros mecanismos
"El seguro obligatorio subsidiado empleados informales y asimilar al Alcances limitados por los criterios de afiliación, en particular
de Salud en Colombia: SGSSS otras tendencias del mer- restrictivos de la definición de po- formas novedosas de calcu-
Evolución y determinan- cado laboral. breza que dejan por fuera una lar el ingreso base de cotiza-
tes de su cobertura". amplia franja de la población. ción y la financiación de los
GES aportes.
Cotizaciones diferenciales
por tramo de ingresos y pla-
nes de beneficio inferiores
para los cuenta propia.
Desgravación del salario y
más aportes públicos para
alentar la afiliación.
Promover la incorporación
de los independientes con un
seguro familiar obligatorio
2001 Bitran y Asociados, Todo el sistema No La clasificación de la población en- En el 2000 8,1 millones de perso-
Econometría y ESAP tre estructural o coyunturalmen- nas requerían afiliación al régimen
"Evaluación y te pobre o no pobre, cruzada con subsidiado, pues son estructural-
reestructuración de los su vinculación al sistema de salud mente pobres y no han sido aún
procesos, estrategias y permite precisar las características afiliadas.
organismos públicos y de la población potencial, los
privados encargados de evasores y los colados.
la afiliación, pago y 2,5 millones de personas podrían
recaudos de aportes al afiliarse al régimen contributivo,
sistema". Ministerio de porque no son ni estructural ni
Salud, Programa de coyunturalmente pobres.
Apoyo a la Reforma.
58
DE RECURSOS
PUBLICACIÓN
SUFICIENCIA
AÑO DE AUTORES Y TÍTULO PRINCIPAL TEMA AMENAZAN LA VIABILIDAD VIABILIDAD DEL RÉGIMEN
PROPUESTAS
8,8 millones no son estructural-

mente pobres, pero coyuntural-
mente no tienen ingresos.
2001 Cendex, Fedesarrollo, Recursos humanos No Destaca la alta dependencia entre Lenta transformación de los recur-
Family Health Capítulo sobre los afiliados al régimen contribu- sos.
Foundation. proyecciones del SGSSS tivo como cotizantes y la afiliaciónSi los recursos que financian la
"Los recursos humanos posible al régimen subsidiado. oferta hospitalaria se hubieran
de salud en Colombia: Baja respuesta del empleo formal transformado, según lo dispues-
balance, competencias al crecimiento del producto. to en la Ley 344 de 1998, se hu-
y perspectiva". La recuperación del crecimiento biera logrado un aumento de 10
Ministerio de Salud, sólo permitiría alcanzar las cober- millones de personas en la afilia-
Programa de Apoyo a la turas logradas en 1997. ción del régimen subsidiado
Reforma.
Amplias diferencias regionales.
2001 Castaño R, R Granada, Todo el sistema Mayor densidad familiar y menor Expansión de la cobertura trun- Revisar la UPC y ajustarla por
E Álvarez, CM Ramírez densidad salarial luego de la cri- cada por menos aportes del go- factores de riesgo
"Evaluación integral de sis. bierno
equilibrio financiero del La evasión se concentra en em-
sistema general de presas de 1 y 2 trabajadores y de
seguridad social en prestación de servicios a terceros.
salud. Evaluación del Carencias del sistema de informa-
Equilibrio financiero ción.
UPC/POS" Ministerio de
Salud Mora en el pago de los aportes.
Desde el lado de los gastos: (i) el
reconocimiento de las UPC a EPS
deficitarias, (ii) La multiafiliación y
(iii) Falta de restricción presupues-
tal manifiesta en el reconocimien-
to de beneficios más allá del POS,
por tutelas.
2002 Peñaloza, Cendex, Régimen subsidiado No No existe un adecuado sistema de Fortalecer las fuentes existen-
Fundación Corona, recaudo que permita un financia- tes y asignación de recursos
Programa de Apoyo a la miento eficaz. adicionales.
iniciativa privada en el Gestión local inadecuada de los Fondos para el manejo de
régimen subsidiado en recursos (municipios sin fondo lo- recursos.
salud en Colombia cal de salud sin planeación finan- Focalizar por segmentos de
ciera) población o en tipos de en-
fermedad.
Programación de pagos y
sanciones por mora.
2002 Contraloría General de Red hospitalaria No Demoras en el flujo de los recur- Reestructuración de los hos-
la República nacional Aplica sos pitales
Segmentación en los mercados de
oferta pública y privada
Corrupción
Costo de saneamiento de la red
se estima en 1,5 billones
2003 Escobar ML y P Todo el sistema Sí Evasión del contributivo que afec- Lenta transformación impide la Para enfrentar el tema de
Panapoulou ta al régimen subsidiado. Esta eva- afiliación en el subsidiado y no evasión, se propone en el
"Salud" sión alcanzó en el 2000 un mon- genera incentivos para la transfor- corto plazo reforzar y mejo-
to cercano a los 2 billones de pesos mación de los hospitales. rar el sistema de afiliación y
Banco Mundial de recaudo de las contribu-
Desequilibrio financiero del ISS y Retrasos en los giros de recursos
creciente necesidad de apoyo fi- de entes. territoriales a ARS y de ciones. Entre ellas i) cruzar los
nanciero. éstas a IPS. sistemas de información de
diferentes entidades (DIAN,
Extensión del plan de beneficios Falta de presión de la población
ARP, AFP, Supersalud) hasta
por la tutela. clasificada 1 y 2 del Sisben, para lograr una única base. (ii)
POS demasiado amplio, que se ha su afiliación por desconocimiento Vincular el carné que entre-
aumentado por la presión legal y de sus derechos. gan las EPS a sus miembros
59
DE RECURSOS
PUBLICACIÓN
SUFICIENCIA
AÑO DE

PROPUESTAS
por la acción de los fallos de la Respecto a los hospitales: (i) estas a otros documentos oficiales
Corte Constitucional. ESE no han ajustado su estructu- (por ejemplo, para la obten-
ra de costo a los nuevos paráme- ción de un pasaporte o para
tros que impuso la Ley 100 a las servicios bancarios). (iii) In-
IPS, por lo que son menos com- corporar al sector las expe-
petitivos y menos atractivos para riencias de otras entidades
la contratación de servicios que públicas que han combatido
realizan EPS y ARS. (ii) Los gastos con éxito problemas de eva-
laborales han crecido 40% real sión, como la Superintenden-
desde 1995, como resultado de cia Bancaria o la Dian.
negociaciones salariales (iii) Los En el más largo plazo se pro-
hospitales tienen una deuda acu- ponen cambios en el sistema
mulada importante con los pro- de afiliación y recaudo de las
veedores por su incapacidad de contribuciones: (i) un sistema
recuperar fondos de las asegura- de autorretención de aportes
dores y principalmente de la po- en la fuente del aporte y (ii)
blación que atienden. crear un sistema único de
recaudo que podría ser ad-
ministrado por la Dian.
Se propone la Ley Estatutaria
2003 Ministerio de la Equilibrio UPC - POS Sí Con representatividad entre 50% y 75% se encuentra suficiencia de la
Protección Social UPC para cubrir los servicios del POS.
"Suficiencia de la UPC La relación total gasto/ingreso fue menor a 89,66% en el 2002 para el
para proporcionar los 75% de las EAPB, y menor a 109,87% en el primer trimestre de 2003.
servicios incluidos en el En términos per cápita esta relación fue menor a 96% para el 75% de
POS" las EAPB en el 2002 y menor a 88% en el 2003
2004 Ramón Abel Castaño Equilibrio financiero No Existe un problema estructural en Para hacer compatibles crite-
del régimen la financiación del régimen con- rios de equidad y eficiencia
contributivo tributivo que se manifiesta en que se propone revisar de los be-
la masa salarial está creciendo neficios del POS-C para lo-
menos que los gastos en salud de grar, con los recursos dispo-
la subcuenta y ante esto es nece- nibles, un mayor impacto
sario aumentar las contribuciones, sobre la salud agregada,
reducir el POS o aumentar el gas- pero teniendo en cuenta las
to de bolsillo. Las políticas están necesidades urgentes de los
establecidas por la legislación vi- pacientes que requieren pro-
gente, luego no hay lugar a incer- tección por su vulnerabilidad.
tidumbre importante en la deci- Ley estatutaria, para lograr la
sión de valor de la UPC-S. eficiencia en la asignación de
los recursos que privilegie el
interés general sobre los de-
rechos individuales, con un
límite establecido de recursos
(revisión del concepto cons-
titucional del derecho a la
salud).
Para lograr eficiencia en la pro-
ducción de servicios de salud,
se proponen modelos virtuosos
de atención, a través del estí-
mulo a la competencia por ca-
lidad técnica en el mercado de
aseguramiento. Esto podría
lograrse mediante el desarrollo
progresivo de un conjunto de
indicadores de proceso y de
resultados que permitan clasi-
ficar IPS y EPS.
Vincular grupos de interés
para generar un proceso de
rendición de cuentas de mer-
cado centrado en la calidad.
60
CAPÍTULO
CONCLUSIONES:
ENSEÑANZAS Y DESAFÍOS
E
l principal objetivo de este estudio fue recopilar, seleccionar y realizar una
revisión de los trabajos sobre sostenibilidad financiera del SGSSS, para iden-
tificar, de una parte, los factores que a juicio de los expertos son los determi-
nantes del equilibro financiero; y de otra, examinar las propuestas realizadas, su
implementación y resultados. Otro de los propósitos de este trabajo era abrir un
espacio para la discusión de los diferentes problemas del SGSSS, que afectan la
viabilidad financiera del mismo.
En esta sección se presentan las principales conclusiones del trabajo, las cuales se
beneficiaron de las observaciones realizadas por los participantes en la mesa de
trabajo convocada para considerar una versión preliminar de este documento, así
como por una somera revisión de los diferentes proyectos de reforma al SGSSS
presentados y sus propuestas frente al tema de este estudio.
La primera sección de este trabajo presentó, con base en los resultados de la en-
cuesta de calidad de vida realizada en el 2003, los principales resultados obteni-
dos luego de diez años de la reforma que creó el SGSSS. Estos pueden resumirse
en los siguientes: (i) avance notable en la afiliación de los más pobres hasta alcan-
zar más de 10 millones8 de personas, que presentan cerca de 50% de la población
de los dos deciles más pobres de la población; (ii) creación de mecanismos de
financiación que impidieron que la crisis económica afectara las tasas de afilia-
ción; (iii) incremento en las tasas de consulta por prevención en la población afilia-
da tanto al régimen contributivo como al subsidiado; (iv) reducción del porcentaje
de personas que no reciben atención médica por falta de dinero; (v) satisfacción
con la calidad del servicio en opinión de más de 70% de la población afiliada a los
distintos regímenes, y aun en el caso de la población no afiliada, atendida en los
hospitales públicos.
En materia de recursos se examinaron los principales indicadores, los cuales mos-

traron: (i) el esfuerzo realizado durante los noventa en materia de recursos públi-
cos y privados orientados al sector los cuales se incrementaron en cerca de 3 pun-
tos del PIB, al pasar de 6% del PIB en 1993 a 9% del PIB al finalizar la década; (ii) el
estancamiento de los aportantes al régimen contributivo y el incremento de los
beneficiarios y su relación, no sólo con la crisis económica, sino con fenómenos de
elusión y evasión de aportes; (iii) la mayor contribución de los recursos de impues- 8 El dato de los registros
oficiales de cobertura
tos para la financiación del régimen subsidiado y el debilitamiento de los recursos del Ministerio de la
Protección Social al-
de solidaridad; (iv) recursos que alcanzan cerca de 1% del PIB orientados a finan- canza 11,7 millones de
ciar los hospitales. personas.
CONCLUSIONES: ENSEÑANZAS Y DESAFÍOS
63
Es difícil realizar una síntesis comprensiva de todos los aportes de los trabajos en
materia de la viabilidad financiera del sistema. La última sección del capítulo 2 de
este trabajo organizó las principales conclusiones de los estudios alrededor en
primer lugar, de sus consideraciones sobre la suficiencia o no de los recursos; en
segundo término, de los factores que amenazan la viabilidad financiera, separan-
do entre régimen contributivo y subsidiado, ý finalmente, indicando una lista de
las principales propuestas.
Suficiencia de los recursos asignados al sector
En cuanto a la suficiencia o no de los recursos, no existe acuerdo en los estudios

realizados sobre este tema. Los trabajos iniciales, con base en las condiciones exis-
tentes y en perspectivas más optimistas de desempeño económico consideraron
suficientes los recursos. Este consenso ha cambiado, en especial luego del impac-
to de la crisis económica en el empleo y en los salarios, y algunos estudios recien-
tes indicarían la necesidad de fortalecerlos.
Sin embargo, evaluaciones recientes realizadas en otros países señalan que los
países que tienen un mayor volumen de recursos asignados al sector no son preci-
samente los que obtienen los mejores resultados. Por esta razón concluyen que
más que el monto de los recursos, lo decisivo es la forma en la que se usan9.
En Colombia, de acuerdo con los expertos consultados, antes de indagar sobre la

suficiencia financiera o sobre la insuficiencia de los recursos, habría que pregun-
tarse qué se quiere alcanzar con estos recursos tanto en materia de cubrimiento
total o parcial de la población como en el costo del conjunto de servicios médicos,
preventivos y curativos, que constituirían el plan de servicios que es posible ofre-
cer. Así mismo, antes de proponer la asignación de nuevos recursos, deberían
evaluarse las posibilidades de redirigir los recursos que hoy están asignados al
sector, pero que no cumplirían el objetivo esencial de ofrecer unos servicios previa-
mente definidos con una calidad adecuada y unos costos razonables.
Ante la dificultad de avanzar en el recaudo de los recursos por la vía de las contri-
buciones sobre el salario, en la mesa de trabajo surgió para debate, la alternativa
de orientar los esfuerzos hacia un sistema financiado prioritariamente con recur-
sos de impuestos generales, como en algunos países europeos. Sin embargo, al-
gunos de los participantes indicaron la poca conveniencia para Colombia de una
financiación por la vía de impuestos debido a la alta informalidad de las activida-
des económicas de la población, y por ello a la importante evasión de impuestos
que registra el país.
La viabilidad financiera del sistema
No se cuenta con un estudio reciente que considere integralmente la viabilidad del

SGSSS. El único trabajo que articuló las macrovariables del sistema, demográficas
y económicas (producción, empleo, precios) con las variables más específicas del
sector (tasas de cotización, copagos y cuotas moderadoras, UPC), se realizó en la
9 OECD, 2004, “Toward
High Performing Heal-
fase inicial de implementación de la reforma. Hoy, con condiciones económicas y
th Systems”, y Elizabe- sociales diferentes, no se cuenta con esta mirada global que permita entender los
th Amcglynn, 2004,
“There is no perfect determinantes de la sostenibilidad financiera de todo el sistema. Se cuenta con
Health System” en trabajos especializados que ofrecen luces sobre aspectos específicos, pero el siste-
Perspective, mayo-ju-
nio. ma carece de una evaluación integral.
64
Entre los aspectos puntuales señalados por los estudios con mayor efecto en la
viabilidad financiera del régimen contributivo están: (i) el sistema de recaudo en
cabeza de las EPS, actores que no cuentan con los incentivos para controlar los
ingresos sobre los cuales se cotiza; (ii) la carencia de mecanismos y de incentivos
para el recaudo de contribuciones a los trabajadores independientes y en general
la poca atención al mercado de trabajo del país y particularmente a las formas de
generación de ingreso de la población, diferentes al salario; (iii) el efecto que tie-
nen los dos aspectos antes mencionados en la alta evasión y elusión de aportes;
(iv) la incapacidad de algunos actores de incorporar las nuevas reglas del SGSSS,
en particular el ISS y un número importante de instituciones aseguradoras y
prestadoras del sector público; (v) la falta de un estudio periódico y sistemático de
las frecuencias de uso y de los costos de los paquetes de servicios; (vi) la carencia
de un sistema de protección del ingreso.
En el caso del régimen subsidiado, los estudios señalaron los siguientes factores
específicos que afectan su viabilidad: (i) Las restricciones institucionales para
reasignar los recursos públicos destinados al sostenimiento de la red de prestadores
públicos, hacia al aseguramiento de los más pobres; (ii) la excesiva intermediación
de recursos y la injustificada lentitud de los flujos; (iii) las marcadas diferencias
regionales que se expresan no sólo en diferentes capacidades institucionales, sino
también en la escasa autonomía para implementar modelos diferentes de aten-
ción, por la rigidez del sistema.
Una reflexión importante derivada de la mesa de expertos es la necesidad de recu-

perar la concepción original del sistema tendiente a una cobertura homogénea
para toda la población. Ello exigiría agrupar los recursos de contribuciones y de
subsidios del Estado (para aquellos que no tienen ingresos suficientes) e
independizarlos de los servicios, que serían idénticos para toda la población. Esta
sería la forma de avanzar hacia la universalización propuesta con la reforma de
1993, que permitiría superar el modelo dual en que se ha convertido el SGSSS
tanto desde la visión simplista del subsidio a la demanda, como del sistema cerra-
do del régimen contributivo.
Las principales propuestas de los estudios
Una lista de las principales propuestas planteadas en los trabajos consultados,

para superar los problemas de insuficiencia financiera de los recursos y avanzar
hacia un sistema universal de cobertura son las siguientes:
Fortalecer el régimen contributivo, mejorando el diseño para evitar evasión y

elusión.
Consolidar los avances recientes con los sistemas de registro único de aportantes
y revisar la posibilidad de modificar el sistema de recaudo.
Agilizar la reestructuración de los hospitales para promover su financiación

principalmente mediante la venta de servicios.
Establecer un mecanismo que agilice el flujo de los recursos hacia entidades

prestadoras.
65
Avanzar en un sistema que reconozca las diferencias regionales del país, tanto
para administrar como para implementar distintos modelos de prestación de
los servicios.
Establecer subsidios parciales para la población que no califica en los dos nive-
les de mayor pobreza según el Sisben, y que tampoco cuenta con ingresos
suficientes para realizar toda la contribución.
Adicionalmente a estas propuestas, los expertos consultados en la mesa de traba-

jo sugirieron:
Revisar los contenidos del POS y su uso en los últimos años para examinar su
correspondencia con la UPC.
Complementar los recursos del régimen contributivo con un mayor énfasis en

copagos y cuotas moderadoras para la población con capacidad de pago.
Complementar la reestructuración de los hospitales con una política de recur-

sos humanos.
Simplificar el sistema para hacerlo más eficiente.
La agenda futura
Esta revisión de los estudios, cuyas recomendaciones no siempre se han

implementado, aporta elementos para el estudio de los diferentes proyectos que
buscan reformar la Ley 100 de 1993. Estos proyectos se sustentan principalmente
en la necesidad de avanzar hacia la universalización de la cobertura que no se
logró en el 2001 de acuerdo con los presupuestos iniciales de la reforma de 1993.
Se abren interrogantes sobre el alcance de la reforma: ¿debe ésta reconsiderar

completamente el modelo aprobado con la Ley 100 y por lo tanto proponer modi-
ficaciones a las bases del sistema? ¿Se trataría mejor de realizar los ajustes más
necesarios y defender los logros alcanzados? La revisión de los estudios, propósito
de este trabajo, aporta algunas consideraciones para la discusión de los diferentes
proyectos. Así mismo se advierte sobre la necesidad de profundizar en algunos
aspectos con mayor incidencia en el equilibrio financiero del sistema.
Los macroaspectos del sistema -la estructura del mercado laboral colombiano y el
impacto de los ciclos económicos en el empleo-, las perspectivas de crecimiento
futuro, las características socioeconómicas de las familias y sus principales fuentes
de ingreso constituyen las principales variables que deben examinarse para eva-
luar tanto los resultados de la reforma de 1993 como los cambios propuestos.
Los estudios revisados aportan conclusiones que muestran la importancia del

empleo formal para el contributivo; la necesidad de asegurar la afiliación de las
personas de altos ingresos cotizando sobre su ingreso real para hacer sostenible el
subsidio a las familias de menores ingresos; la carencia de políticas y mecanismos
de afiliación de los trabajadores independientes al sistema; los efectos de la reduc-
ción de ingresos de las familias durante la crisis y la pérdida del empleo sobre el
aseguramiento. Este examen de las macrovariables sobre las cuales se estructura
66
el sistema y de las relaciones financieras entre el régimen contributivo y el subsi-
diado se realizó integralmente recién se puso a andar la reforma (Giedion y Wüllner,
1996). Hoy convendría construir un ejercicio similar para evaluar la macrososteni-
bilidad de las reformas propuestas.
Colombia enfrentó la crisis de finales de la década de 1990 desprovista de meca-

nismos que impidieran pérdidas irreparables de capital humano en su población
pobre y vulnerable. Hoy se propone articular un sistema de protección alrededor
de la protección laboral y del SGSSS. Éste es otro de los aspectos que es necesario
considerar a la hora de analizar las reformas propuestas. ¿Cómo contribuiría un
subsidio al desempleo, o por lo menos un seguro para el pago de contribuciones
en caso de desempleo para mantener el seguro de salud de las personas? ¿Cómo
complementaría este mecanismo la política de subsidios de las diferentes iniciati-
vas de reforma? Como se mencionaba en la sección anterior, el rediseño del siste-
ma de protección en el que trabaja el Ministerio de la Protección Social deberá
articular políticas, instituciones y recursos para prevenir y mitigar los eventos ad-
versos que pueden afectar a la población. La reforma a la Ley 100 de 1993 que se
apruebe en materia de salud debe ser parte esencial de los esfuerzos que se reali-
zan en el marco integral de la protección social de las familias.
Es destacable el interés de los proyectos por el logro de la universalidad mediante

un esquema de aseguramiento. Convendría aportar a la discusión de las fuentes
de recursos para financiar la cobertura universal, las posibilidades de pago que
varios estudios encuentran en la población pobre. Aunque la no afiliación ha sido
considerada un tema de evasión, más recientemente se recomienda examinarla a
la luz de los incentivos asociados al pago de contribuciones y de la preferencia por
esquemas de aseguramiento privado. La discusión y análisis de las propuestas
contenidas en los proyectos deberá ilustrarse con las ventajas que presentaría un
cambio en la forma de recaudo de los recursos del régimen contributivo a través
de una central única, tal como ha sido propuesto.
La necesidad de contar con un sistema de información es recogida por la mayoría

de los proyectos presentados. Es oportuno entonces evaluar más sistematizada y
rigurosamente las razones para la lenta implementación de los sistemas de infor-
mación, tanto en los aportantes, como de otras variables claves del sistema. En
primer lugar habría que preguntarse cuáles son las necesidades básicas en materia
de información y la fuente de las mismas. En segundo lugar, es necesario definir
quién tendría la capacidad para hacerse responsable del sistema de información.
Aunque la inclinación natural es que se encuentre a cargo de los organismos rec-
tores del sistema, conviene preguntarse las ventajas de un observatorio de las
variables claves del sector, manejado independientemente de las autoridades.
En el régimen subsidiado, donde se concentran mayoritariamente las propuestas

de los diferentes proyectos, es necesario preguntarse primero por la población
que es objeto de subsidio. ¿Son todos los pobres? ¿El 60% de la población?
¿Más de 22 millones de personas? Como se planteaba antes, los estudios
mostraron la capacidad de pago de los pobres, expresada en el importante
porcentaje de sus ingresos que dedican a salud. Como no hay suficiente ilus-
tración sobre este tema, convendría profundizar en los tipos de ingreso, en
posibilidades de pago y en los mecanismos de recaudo posibles para aportes
parciales al pago de contribuciones.
67
La mayor preocupación que ha existido desde inicios de la reforma sigue vigente:
¿Cómo lograr que los recursos que financian la red pública se orienten al asegura-
miento, sin que esto se convierta en incrementos del gasto asignado al sector? Se
requiere mayor información sobre el resultado de los procesos de reestructuración
de los hospitales. Así mismo, es conveniente sistematizar la experiencia de Bogotá
en la organización de sus hospitales en redes de servicios, de manera que se apro-
vechen las lecciones de esta experiencia en la evaluación de las propuestas simila-
res en los proyectos de reforma. Así mismo, los avances en materia de sistemas de
pago a la red pública como los realizados en Bogotá y Medellín pueden brindar
alternativas para el manejo del financiamiento de los hospitales públicos. Los indi-
cadores de seguimiento de los hospitales constituye otra de las áreas en las que
vale la pena profundizar.
Las propuestas de reforma buscan resolver el exceso de intermediación en los

recursos del régimen subsidiado que causa retrasos en el flujo de recursos y co-
rrupción, de acuerdo con los diagnósticos oficiales. El manejo central de los recur-
sos se ha propuesto como alternativa, así como cambios en la estructura de las
ARS. El análisis sin duda se centrará en el cambio de las competencias de los entes
territoriales y en su capacidad de control a las empresas aseguradoras contratadas
por el gobierno central. Estas propuestas de cambio en competencias y de fortale-
cimiento de las tareas de control requieren profundizarse con análisis que privile-
gien los incentivos de los agentes, antes que la normatividad.
Los estudios insisten en la necesidad de contemplar las profundas diferencias re-

gionales. En la coyuntura actual de discusión de propuestas de reforma es necesa-
rio revisar las distintas propuestas a la luz de las posibilidades reales de aplicación
en los contextos territoriales donde tendrían que operar.
La tensión entre los recursos del sistema y sus gastos ha provocado la revisión de
algunas microvariables del sistema consideradas cruciales, como el equilibrio en-
tre la UPC y el POS, la mayor variación de los costos del sistema (tarifas y precios)
y las frecuencias de uso. La coyuntura de reforma parece también propicia para
abrir el debate sobre el paquete de servicios, más aún cuando el actual parece no
tener restricciones, al ser posible acceder a beneficios no contemplados mediante
mecanismos legales. Los ejercicios realizados, desafortunadamente con informa-
ción financiera, advierten aún un equilibrio entre la UPC y el gasto per cápita, pero
la pregunta sobre el contenido del paquete básico y sobre la posibilidad de aten-
derlo con la UPC mantiene su relevancia.
El gasto total en salud, que se aproxima a 9% del PIB, es considerado alto de

acuerdo con estándares internacionales. No parece conveniente incrementar coti-
zaciones, por sus consecuencias negativas en el empleo, sino realizar reasignaciones
que mejoren su eficiencia. Es recomendable revisar los resultados que muestran el
alto porcentaje de su ingreso que dedican los hogares a salud, en particular los
más pobres. En general, el gasto de bolsillo parece demasiado alto en un esquema
de aseguramiento como el que introdujo la Ley 100. Conviene una revisión inte-
gral de los recursos orientados al sector, en el marco del proyecto de cuentas del
sector salud.
68
COMENTARIOS
AL ESTUDIO
Comentarios del Dr. Sergio Clavijo1
Introducción
La condensación de una serie de estudios sobre la evolución del sistema de salud

en Colombia durante el período 1991-2004 es una tarea compleja, no sólo por los
múltiples cambios institucionales, sino por las dificultades para manejar bases de
datos consistentes. Los autores Acosta, Ramírez y Cañón han hecho una encomia-
ble labor al recopilar de forma didáctica los diagnósticos y recomendaciones de
los principales estudios. De particular interés es la presentación histórica de los
indicadores de cobertura, costos, financiamiento y la guía temática que se presen-
ta al final, especialmente para los estudiosos de estos temas y para la rama legis-
lativa que con frecuencia carece de este tipo de documentación.
Son entonces evidentes las sinergias que se han logrado entre el interés de la
Fundación Corona por conocer el detalle del gasto social y su preocupación por
lograr avances en este frente y el interés académico que recientemente han mos-
trado los investigadores de la Universidad del Rosario por estos temas, liderados
por Acosta y Ramírez.
Comparto con los autores su conclusión central referente a los importantes avan-
ces que se han logrado en materia de afiliación y prestación de servicios para los
estratos más pobres, donde la encuesta de calidad de vida del 2003 reveló cober-
turas para cerca de diez millones de colombianos. Esto implica que aproximada-
mente 50% de la población de los dos deciles más pobres se han beneficiado del
régimen que estableciera la Ley 100 de 1993. Igualmente ha mejorado la calidad
del servicio (70% de satisfacción), al tiempo que la falta de dinero viene teniendo
una menor incidencia a la hora de solicitar los servicios.
No obstante, los indicadores de financiamiento resultan menos confiables y su

interpretación, particularmente en las áreas de salud, nunca ha sido sencilla. Por
ejemplo, mayores gastos en salud pública pueden tener una lectura favorable si
están acompañados de mayor atención preventiva y focalizada en los más desva-
lidos; pero ese mismo incremento en los gastos de salud sería preocupante si está
destinado a procesos curativos de alta tecnología y se concentran en los estratos
medios y altos.
Los autores revelan algo de preocupación con las volatilidades del gasto total en 1
Codirector del Banco de la República
salud, pública y privada, como proporción del PIB, los cuales fueron de 6% en sclavijo@uniandes.edu.co
COMENTARIOS
71
1993, 9% en 2002 y 7% en 2003. Parte de la explicación tiene que ver con serios
problemas de evasión y elusión en los aportes en salud, debilitamientos en la soli-
daridad implícita en los subsidios cruzados y el drenaje hacia subsidios (nueva-
mente) por el lado de la oferta. Afortunadamente, durante el 2004 y en lo corrido
del 2005, se han empezado a ver los positivos resultados de las reglamentaciones
de las leyes 488 de 1998 y 633 de 2000, tendientes a homologar las cotizaciones
dentro del sistema de seguridad social, a través de registros únicos y controles a
las afiliaciones de trabajadores independientes y de bolsas de empleos, cooperati-
vas de trabajadores, etc.
Una visión general
Las principales conclusiones del estudio de Acosta, Ramírez y Cañón también van
en la misma dirección de visiones más generales, como las provistas en su momen-
to por la Comisión de gasto público2 A este respecto cabe recordar que la Consti-
tución Política Colombiana de 1991 ha significado un gran avance en materia de
representatividad de los ciudadanos y ordenamiento institucional. En el primer
caso se profundizó el esquema de descentralización política, para lo cual se adop-
tó la elección de gobernadores por voto popular, después de que se había institui-
do la de alcaldes a finales de la década de 1980. También se aceleró la descentra-
lización de tipo fiscal al adoptar un esquema de transferencias de recursos, los
cuales han implicado que el gobierno central comparta “automáticamente” cerca
de 50% de sus ingresos tributarios con los departamentos y municipios del país.
Estos recursos se han destinado en su gran mayoría al pago de la educación y la
salud pública, basados en esquemas de subsidios cruzados a la demanda, los cua-
les tratan de establecer los costos por servicio prestado (la llamada capitación).
La Ley 100 de 1993 ha sido un marco de ordenamiento útil para los propósitos de
ampliar la cobertura en pensiones y en salud, pero en la que ha habido graves
problemas de implementación. Una métrica sencilla a este respecto nos indica que
el área de la salud se ha desempeñado mejor en materia de curación que de pre-
vención. Para ello se ha asignado una calificación de bueno (B = 3), regular (R = 2)
o malo (M = 1) y reclasificado estos resultados en la escala de 1 (malo) y 5 (exce-
lente). Cada calificación intenta juzgar en qué medida la provisión de los bienes
públicos en salud ha logrado hacerse con coberturas amplias, a costos razonables
y con buena calidad en la prestación de esos servicios.
BALANCE DE LA SALUD 1991 – 2003
ÁREAS MARCO DESARROLLO IMPLEMENTACIÓN CALIFICACIÓN*

CONSTITUCIONAL LEGAL Y RESULTADOS (MÁXIMO = 5,0)
1. Salud 3,0
a. Preventiva R M M 2,2
a B R R 3,9
b. Curativa
2
Véase Comisión de ra-
cionalización del gasto Bueno (B = 3), regular (R = 2), malo (M = 1)
y la finanzas públicas, * El máximo de calificación de 9 (equivalente a obtener 3 bien) ha sido reescalado para expresarlo en el
1997, informe final rango 1 (min.) a 5 (máx.).
(seis tomos, Ministerio
de Hacienda y Crédito Fuente: S. Clavijo (2004) “Estado de Derecho e instituciones” Revista Javeriana: Colombia ¿Estado Social de
Público). Derecho? (abril de 2004).
72
De la tabla anterior se pueden obtener las siguientes conclusiones para el área de
la salud. La calificación global es de 3.0 sobre un máximo de 5.0. En el aspecto
preventivo de la salud la Constitución es débil y la Ley 100 de 1993 no otorgó
instrumentos adecuados para los planes básicos de salud (PAB). Tal vez éste es el
frente donde el estudio de Acosta, Ramírez y Cañón es menos profundo e ilustra-
tivo, al tiempo que es un área que ha despertado la atención pública, precisamen-
te a raíz de los graves problemas de epidemias, falta de programas de vacunas y
desnutrición, especialmente entre 2003 y 2005.
Si en algún área se puede entonces ampliar la agenda que los autores han plantea-
do es precisamente en ésta del PAB, donde es evidente que existe un limbo opera-
tivo, que seguramente debe ser llenado a través de una mejor acción y liderazgo
por parte del gobierno central. No se trata de un llamado hacia la recentralización;
se trata de reconocer que en este tipo de bienes públicos la acción colectiva pasa
por liderar programas nacionales, con cronogramas de mediano plazo pero que
exigen la colaboración e implementación en el ámbito local.
Las debilidades en la parte preventiva contrastan con lo logrado en la parte cura-

tiva, donde el esquema EPS-IPS, una réplica criolla de las Health Management
Organizations (HMO), ha permitido ampliar significativamente la cobertura, con
calidades aceptables tal como lo ratifica la compilación de estudios adelantada
por Acosta, Ramírez y Cañón. Sin embargo, el país podría verse en una crisis de
financiamiento como la sufrida entre 2003-2004, en la medida que se ha bajado la
guardia en la atención primaria, donde se ha olvidado que los puestos de salud y
los programas de vacunación y tratamientos de agua permitieron la gran revolu-
ción en las décadas de 1960 y 1970.
Algunos comentarios más específicos
Otros temas que requieren más atención son la cobertura y depuración de la base
del Sisben, el efecto de las elevadas cargas parafiscales y la configuración de una
eficiente ley estatutaria que permita superar la vulnerabilidad que enfrenta el sis-
tema por cuenta de las tutelas.
Sobre el tema de la cobertura y el Sisben, los autores reportan un incremento de

cobertura general que pasa de 28% en 1992 a cerca de 62% en 2003 (según la
ECV). En el caso particular del quintil más bajo, el incremento de cobertura resulta
muy estimulante, al pasar de 4,2% a 46% entre 1992 y 2003. Faltaría por cotejar la
correspondencia que efectivamente se da entre estas coberturas, probablemente
inferidas de los registros del Sisben, con la prestación del servicio, que se infiere de
la ECV. Es sabido que el registro de Sisben ha sido objeto de críticas por su
politización regional y difícilmente hoy es una buena fuente para inferir cobertu-
ras efectivas. Es, entonces, fundamental redoblar las tareas de depuración y segui-
miento que vienen liderando el Ministerio de la Protección Social y el DNP.
Con relación al tema de las cargas parafiscales, diversos estudios han señalado
que ésta no puede continuar siendo la vía para cerrar la brecha entre la unidad de
pagos por capitación y los faltantes de financiamiento intrasectorial que registra
el área de salud. El gobierno ha logrado liberar algunos recursos que se encontra-
ban estancados en diversas cuentas del sistema (particularmente del Fosyga), para
habilitarlos para usos más generales, pero el problema continúa siendo grave,
COMENTARIOS
73
como lo señalan Acosta, Ramírez y Cañón. Parte de los problemas de alta evasión
y elusión tienen que ver con las excesivas cargas que existen sobre la nómina y que
habían agravado la informalidad laboral a niveles superiores a 30%3 . Se requiere,
por lo tanto, trabajar más en el lado de la reasignación de recursos, evitando
incrementar dichos costos parafiscales.
Por último, es indispensable empujar la agenda del sector hacia la aprobación de

la ley estatutaria que permitiría ordenar de mejor manera el sector en materia de
obligaciones por parte del afiliado y prestación del servicio por parte del sistema
EPS-IPS. De tiempo atrás se ha dicho que parte de la “inseguridad jurídica” que
enfrenta el sector se explica por la carencia de este marco de referencia, el cual
permitiría canalizar de mejor manera las reclamaciones por vía de tutela (que de-
berían ser la excepción y no la regla), el tema de las preexistencias, el vademécum,
y todo el detalle de este complejo mundo de la regulación en salud. Acosta, Ramírez
y Cañón han identificado bien esta parte de la agenda.
Esta alianza entre el sector privado y el mundo académico no podía haberse

focalizado en un tema de mayor relevancia, como el de la salud. Su complejidad y
sus efectos intertemporales exigen proveer las mejores bases de datos, la mayor
capacidad analítica y el seguimiento necesario para que el Ejecutivo y el Legislativo
lleven a feliz término esta ambiciosa agenda de proveer prevención, salubridad,
nutrición y curación para todos los colombianos.
3 Clavijo S y LI Lozano,
2001) “Generación de
empleo y parafiscali-
dad: Soluciones estruc-
turales en tiempos de
crisis”. Revista del Ban-
co de la Republica.
74
Comentarios del Dr. Héctor Cadena2
1. Observaciones sobre la UPC
La variable más importante para la financiación del sistema de salud colombiano

es la unidad de pago por capitación (UPC), la cual se calculó hace once años te-
niendo en cuenta unas condiciones socio-económicas y un comportamiento de
patologías diferentes a las actuales. No es posible para el caso colombiano soste-
ner este diseño de UPC por más de diez años, por tanto, su estructura no ha
recogido los cambios en este periodo de tiempo y es importante su revisión y
nuevo cálculo. Posteriormente a la elaboración de este cálculo sólo se ha indexado
la UPC en forma anual y en algunos casos por debajo de las variaciones del índice
de precios al consumidor (IPC).
Si partimos de esta evidencia, tanto el régimen contributivo como el subsidiado

presentarían un problema en el diseño de la principal fuente de financiación, la
UPC, porque se “actualizó” considerando sólo una de las variables (la inflación)
que afectan y afectarán al sistema de salud en lo correspondiente a los ingresos de
dichos regímenes para el período comprendido entre 1994 y 2004.
2. Registro de afiliados y beneficiarios
Un problema que no mencionan los estudios en lo correspondiente a cobertura es

la sobrevaloración de registros en el régimen subsidiado por parte de algunas ARS,
que les permite mejorar sus ingresos de manera irregular. Además, es necesario
evaluar la incidencia de los problemas que tiene el país en materia de identidad
especialmente en lo correspondiente a los registros civiles que es la identidad de
los menores.
En el caso del régimen contributivo además de los cambios permanentes en la

malla validadora que afectan la compensación y en especial el flujo de caja de los
aseguradores, es decir, de las EPS. El problema de los multiafiliados afecta al siste-
ma porque “congela” los recursos de las dos EPS donde se registra este hecho y
deja por fuera del sistema estos ingresos mientras se resuelve la controversia, lo
cual afecta a estas entidades porque tienen que atender a los afiliados y beneficia-
rios sin recibir el ingreso correspondiente. 2
Ex viceministro de Hacienda, ex
director de Fogafín y ex presidente
del ISS.
COMENTARIOS
75
3. Conocimiento del programa obligatorio de salud
Un problema que no presentan los estudios es el nivel de conocimiento o desco-

nocimiento que tienen los usuarios de la cobertura, los derechos y beneficios del
programa obligatorio de salud en el sistema de aseguramiento. Un alto conoci-
miento permitiría no sólo mejor utilización de la red de servicios sino, en el caso de
los trabajadores independientes, mayor grado de afiliación y de reducción de la
elusión y evasión.
4. La financiación de los aportes
No se plantea en los documentos que la carga para el empleador es alta porque

éste aporta 75% del costo de la cotización (12% que es el aporte mensual sobre el
sueldo) y el trabajador dependiente el 25%. En contraste con el trabajador inde-
pendiente y el pensionado que pagan el 100% de dicha cotización. Si compara-
mos con otros países del mismo nivel de desarrollo este aporte es alto para el caso
colombiano.
El planteamiento de un seguro para garantizar las cotizaciones por la temporali-

dad de los empleos o por la pérdida del mismo puede funcionar. Esto se experi-
mentó en el país durante la crisis de la banca hipotecaria con el llamado “seguro
de desempleo” que garantizaba el pago de la cuota del crédito de vivienda por seis
meses a los propietarios de vivienda de interés social que perdían su empleo por la
liquidación de las empresas y por causas ajenas a ellos. El costo lo asumió la Na-
ción a través del presupuesto nacional y duró sólo dos años.
Los aportes de seguridad social son muy altos para los trabajadores independien-
tes porque equivalen al 26,5% de su ingreso mensual, sin contar la carga impositiva.
Los estudios no se ocupan de este análisis y su incidencia en la evasión y elusión
fiscal.
5. Vigilancia y control
Las dificultades y limitaciones que presenta la supervisión del sistema frente a

otros sectores como el financiero se deben a que la superintendencia tiene dema-
siados objetivos que cumplir y cuenta con pocos instrumentos y recursos técnicos
y humanos para adelantar esta labor que permitiría controlar los problemas de
evasión y elusión, entre otros.
La Dian tiene dificultades para controlar la evasión y elusión de los impuestos de

renta y ventas y está adelantando un programa de modernización tecnológica
hace 10 años con un crédito del Banco Mundial. Por lo anterior, adicionarle funcio-
nes que no son de su competencia directa difícilmente logrará reducir los proble-
mas de evasión y elusión fiscal en los aportes a la seguridad social y especialmente
en lo correspondiente a salud. Esta función dentro de la organización del Estado
les corresponde a otros organismos públicos.
6. Problemas de la red pública
El problema de los hospitales públicos es la pesada carga prestacional y los pasivos

laborales y pensionales que no están registrados, es decir, un monto alto de pasi-
76
vos ocultos; además de una sobrevaloración de activos, muchos de ellos no
transables. Esto no se refleja en sus estados financieros, lo cual determina que
varias de estas entidades tendrían un patrimonio negativo y por consiguiente es-
tarían en dificultades de permanecer.
7. Las limitaciones del Instituto de Seguros Sociales
Los problemas de evasión del ISS se deben no sólo a que el empleador no paga el
monto de la cotización, sino que los problemas de comprobación de derechos son
difíciles de solucionar porque la entidad no ha invertido en tecnología y no tiene
los recursos para solucionar el problema. Esto ocasiona mayores costos al atender
pacientes que no están afiliados a la EPS de la entidad.
La acción de tutela no sólo altera los beneficios o los alcances del POS sino que
también modifica el orden en las listas de espera en la atención de especialistas, en
especial en lo correspondiente a cirugías y suministro de medicamentos. En el
caso del ISS se presentan 13.000 tutelas al año, de las cuales el Instituto pierde
aproximadamente 80%. Lo anterior dificulta administrar el aseguramiento del área
de salud.
El plan de beneficios del POS no sólo se altera por las innumerables acciones de
tutela y sentencias de las Cortes, sino que en el caso del ISS la UPC es inferior a lo
exigido por el POS, porque según los cálculos actuariales estos costos son aproxi-
madamente 115% de la unidad. Esto se presenta porque la entidad concentra las
enfermedades de alto costo y baja incidencia como el VIH y los tratamientos de
diálisis y hemodiálisis, al igual que la población mayor de 60 años del régimen
contributivo colombiano.
8. Excedentes de los regímenes en el Fosyga
No se mencionan en el documento de la Universidad del Rosario los $1,6 billones

que a 31 de diciembre de 2004 tenía el sistema acumulados sin utilizar desde que
se puso en vigencia la Ley 100, de los cuales aproximadamente 75% corresponde
al régimen subsidiado y el valor referente al contributivo. Estos recursos se en-
cuentran invertidos en portafolios con alta concentración en papeles de deuda
pública, financiado el déficit fiscal.
COMENTARIOS
77
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Restrepo JH y Salazar V, 2002. “El seguro obligatorio de salud en Colombia: evolu-

ción y determinantes de su cobertura”. GES, CIE, Universidad de Antioquia.
Mimeo.
Sánchez F y Núñez J, 2000. «Descentralización, pobreza y acceso a los servicios

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Sloan F, 2000. Not-For-Profit Ownership and Hospital Behaviour. Handbook of Health

Economics, capítulo 21. AJ Culyer y JP Newhouse Editors, North Holland.
BIBLIOGRAFÍA
81
Documentos de trabajo es El Sistema General de Seguridad Social en Salud
una serie de publicaciones que se puso en marcha con la Ley 100 de 1993 pre-
de la Fundación Corona, senta, luego de diez años de esfuerzos, algunos
que hace parte de su logros incontrovertibles pero también preocupación
estrategia de por su futuro. Durante este período un conjunto
comunicaciones dirigida a de estudios oficiales y académicos han analizado
divulgar la producción de diferentes aspectos de su complejo funcionamien-
conocimiento científico y to y han realizado recomendaciones que es preciso
de saber práctico en sus analizar antes de emprender cambios sustanciales
campos de acción. El
como los que se han anunciado.
objeto de esta serie es
Este trabajo se circunscribe al tema de viabilidad
aportar insumos para
financiera y su objetivo ha sido recopilar, seleccio-
calificar los debates
nar y realizar una revisión de los trabajos en esta
públicos y promover
área. Se ha buscado identificar los factores que a
espacios de discusión,
juicio de los expertos son los determinantes del
reflexión e intercambio de
equilibrio financiero, así como examinar las propues-
planteamientos y
tas realizadas, si han sido o no implementadas y si
experiencias en torno a se han logrado resultados.
problemáticas especificas
de interés para el país. También se analiza aquí la evolución de los recursos
asignados al sector y su distribución entre los dife-
rentes esquemas de financiamiento articulados en
el sistema.

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LA VIABILIDAD

DEL SISTEMA DE SALUD

Estudio realizado por:

Se autoriza la reproducción parcial o total de esta obra citando la fuente.

Universidad del Rosario

Así mismo agradecen el respaldo de la Fundación Corona para su realización, en

También manifestamos nuestro reconocimiento a Jaime Ramírez, del Programa de

Expresamos nuestra gratitud a Jorge Hernán Cárdenas por su entusiasmo en la

Ante el reto de alcanzar las metas de universalidad, equidad y eficiencia en el

Por último, el estudio llama la atención sobre la necesidad de avanzar hacia un

Mientras se realizaba el estudio surgieron múltiples propuestas para reformar la

ACEMI Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral

Este trabajo se circunscribe al tema de viabilidad financiera y su objetivo ha sido

Además del notable avance en el cubrimiento de los más pobres, el régimen

Distintos trabajos han señalado las dificultades para incrementar el número de

Este documento se organiza en tres secciones. En la primera se presentan los indi-

La segunda sección realiza una revisión cronológica de los principales estudios

La tercera sección consigna las conclusiones generales de la revisión realizada,

También se presentará la evolución de los recursos asignados al logro de estos

El objetivo de esta sección es presentar a grandes rasgos el recorrido, examinando

INDICADORES DEL SGSSS

La tabla 2 reporta una mayor desagregación de la afiliación de la población por

INDICADORES DE AFILIACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

DECIL 1993 1997 2000 ECV 2003

DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN RÉGIMEN

Fuente: ECV, 2003.

En términos absolutos, la evolución de la cobertura del SGSSS entre 1997 y 2003

INDICADORES DEL SGSSS

COBERTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA 2003,

Régimen contributivo 15.425.723 35,3 13.918.109 34,9

Según área geográfica, la cobertura es mayor en las zonas urbanas (cabeceras

COBERTURA POR ÁREAS GEOGRÁFICAS

Fuente: ECV, 2003.

Así mismo, existen diferencias importantes si se examina la cobertura por regio-

ASEGURAMIENTO POR REGIONES

Fuente: ECV, 2003.

La afiliación por quintiles de ingreso muestra diferentes composiciones entre con-

Como lo muestran la tabla 4 y el gráfico 4, el aseguramiento de los primeros

En los quintiles 3, 4 y 5 se presenta la tendencia esperada: un incremento en el

INDICADORES DEL SGSSS

ASEGURAMIENTO EN SALUD SEGÚN QUINTIL DE INGRESO

1 6,9 39,9 0,3 52,9 100

ASEGURAMIENTO POR QUINTILES

Fuente: ECV, 2003.

OCUPACIÓN DEL JEFE DEL HOGAR SEGÚN RÉGIMEN

Hasta aquí los principales indicadores de cobertura del SGSSS y de su evolución. La

Indicadores de acceso y calidad del SGSSS

El sistema de salud colombiano fue diseñado haciendo hincapié en la promoción y

Según el régimen de salud, se llegó a los resultados esperados para la población

INDICADORES DEL SGSSS

PREVENCIÓN SEGÚN REGIÓN

POR PREVENCIÓN, ¿A QUIÉN CONSULTA?

Atlántica 25,5 4,9 17,2 52,4 100

CONSULTA POR PREVENCIÓN Y TIPO DE AFILIACIÓN

Fuente: ECV, 2003.

RAZONES PARA NO RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA, 2003

Fuente: ECV, 2003.

RAZÓN POR LA QUE NO RECIBIÓ ATENCIÓN MÉDICA Y REGIÓN

INDICADORES DEL SGSSS

HOSPITALIZACIÓN SEGÚN RÉGIMEN DE SALUD

Fuente: ECV, 2003.

Los recursos asignados

Colombia asigna un importante volumen de recursos públicos y privados para atender