Nro.

de Solicitud 1069475 TRABAJADOR

29 11 2013

Día Mes Año

Solicita por. Ampliación Maternal N Ampliación Estudios N

SOFFIA ECHEVERRÍA JOICE KATHERINNE

Ap. Paterno Ap. Paterno Nombres

18331027 5 17 12 1993 M F X

Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) Sexo

ARIZONA 3639 SANTA SARA RECOLETA SANTIAGO

Calle Número Depto. Población/Villa Comuna Ciudad

7345601 09-94955290 joicesoffia@live.com

Teléfono red fija (código de área Nro.) Teléfono Celular Dirección Correo Electrónico

Si No Dependiente Independiente Ambos Si No

Solicita pago retroactivo Calidad del Trabajor(a) Solicita pago previsional mensual
X X X

Sin AFP Sin Isapre Sin Mutual

Pensión Salud Accidentes de Trabajo

Depósito en cuenta Efectivo

Modo de pago solicitado
X

BANCOESTADO CUENTA RUT 18331027

Banco Tipo de Cuenta Número

Si No
El Resultado de esta solicitud, se notificara a su domicilio. ¿ Desea recibir esta información en su correo electrónico?
X

Declaraciones:

Autorizo expresamente al SENCE para solicitar los antecedentes necesarios para el otorgamiento del subsidio,
incluye registrados en el Servicio de Impuestos Internos.

Que la información proporcionada en la solicitud se ajusta a la realidad y que acepto la responsabilidad en el

retraso en la entrega del subsidio si proporciono información errónea.

Que la entidad empleadora no es de aquellas en que el Estado o sus instituciones o empresas tengas aportes
o representación igual o superior a 50%