HISTORIA CLINICA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SERVICIO: ……………………………. H.Cl. Nº :……………………
CAMA Nº ………………………………
ECTOSCOPIA:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
ANAMNESIS:
1. Datos de Filiación:
Apellidos y Nombres................................................................................
Edad:.....................................................................................................
DNI........................................................................................................
Sexo:......................................................................................................
Raza:......................................................................................................
Estado Civil:............................................................................................
Grado de Instrucción:..............................................................................
Idioma:..................................................................................................
Religión:.................................................................................................
Ocupación:.............................................................................................
Lugar de Nacimiento:..............................................................................
Fecha de Nacimiento:..............................................................................
Lugar de Procedencia:.............................................................................
Domicilio:...............................................................................................
Teléfono:................................................................................................
Persona Responsable:.............................................................................
Fecha de Ingreso al Hospital:...................................................................
Modo de Ingreso:....................................................................................
Fecha de Ingreso al Servicio:...................................................................
Fecha y hora de Historia:.........................................................................
2. Enfermedad Actual:
Tiempo de Enfermedad: ……………………… Episodio actual:……………..
Forma de Inicio:..............................................................................................
Curso:.............................................................................................................
Síntomas y signos principales: ......................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Relato cronológico:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
3. Funciones Biológicas:
Apetito:..................................................................................................
Sed:.......................................................................................................
Diuresis:.................................................................................................
Catarsis:.................................................................................................
Sueño:...................................................................................................
Variación de Peso:...................................................................................
4. Antecedentes

•.................................................................................Ante
cedentes Personales:
a.1. Antecedentes Generales:
Vivienda:...........................................................................................
Luz: …………… Agua : ………… Desague: …… de Red pública : …………
Con …….. habitaciones para…….. personas. Ind. Hacinamiento : ………
Crianza de animales: ( ) ..................................................................
Vestimenta: ......................................................................................
Aspecto socioeconómico: ...................................................................
Alimentación: ....................................................................................
Ocupación (es):.................................................................................
a.2.Antecedentes Fisiológicos:
Prenatal:............................................................................................
Natal:................................................................................................
Postnatal:..........................................................................................
Desarrollo psicomotor:........................................................................
Inmunizaciones: ................................................................................
a.3.Antecedentes Ginecológicos: (Mujeres)
Menarquia ........................................................................................
Régimen catamenial (RC)...................................................................
Fecha de ultima regla (FUR):..............................................................
Método anticonceptivo (MAC)
Papanicolaou (PAP):...........................................................................
Fecha de ultimo parto (FUP): .............................................................
Inicio de relaciones sexuales (IRS):.....................................................
Dismenorrea:.....................................................................................
Formula Obstétrica:............................................................................
Número de parejas…………………….. Conducta sexual……………….. (Muj-
Var)

a.4. Antecedentes patológicos:

Hepatitis ( ) Tuberculosis ( )
Hipertensión Arterial ( ) Infección Urinaria ( )
Infección de transmisión sexual ( ) Diabetes Mellitus ( )
Otros: .......................................................................................................
Hospitalizaciones previas:........................................................................
Cirugías previas........................................................................................
Accidentes:................................................................................................
Transfusiones:...........................................................................................
Alergias/RAM:...........................................................................................
Contacto con TBC:....................................................................................
Medicamentos frecuentes:........................................................................
a.5 Hábitos nocivos:
 Alcohol ( ) Tabaco ( ) Café ( ) Drogas ( )
Conducta sexual de riesgo:......................................................................

b) Antecedentes Familiares:
Padre:……………………………………………………………………..
Madre:……………………………………………………………………..
Hermanos:…………………………………………………………………
Hijos:……………………………………………………………………….
Colaterales:………………………………………………………………..

II. REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS:

-CABEZA: cefalea ( ) Lesiones ( )
-OJOS: Correctores ( ) diplopía ( ) escotomas ( ) dolor ( )
-OIDOS: tinnitus ( ) dolor ( ) secreciones ( ) hipoacusia ( )
-NARIZ: epistaxis ( ) secreciones ( ) dificultad para respirar ( )
-OROFARINGE: dolor de garganta ( ) disfagia ( ) odinofagia ( )
defect. dentales ( )
-CUELLO: dolor ( ) rigidez ( ) tumoraciones ( ) bocio ( )
-MAMAS: tumoraciones ( ) dolor ( ) secreciones ( )
-RESPIRATORIO: tos ( ) hemoptisis ( ) expectoración ( ) disnea ( )
dolor ( )
-CARDIOVASCULAR: palpitaciones ( ) dolor precordial ( ) edema ( )
laudicación intermitente ( )
-SISTEMA GASTR.:epigastralgia ( ) acolia ( ) cólico biliar ( ) naúseas ( )
vómitos ( ) dispepsia a grasas ( ) hematemesis ( ) melena ( )
hematoquezia( ) estreñimiento ( ) pirosis ( ) diarrea ( ) hipo ( ) distensión
abdominal ( )
-GENITO URINARIO: disuria ( ) polaquiuria ( ) tenesmo vesical ( )
incontinencia ( ) nicturia ( ) enuresis ( ) coluria ( ) hematuria ( )
dolor lumbar( ) cólico renal ( ) descarga uretral ( ) ulcera ( ) flujo vaginal ( )
prurito vulvar ( )

-........................................................................................ SIS.
NERVIOSO: mareos ( ) alteraciones de la conciencia ( ) convulsiones( )
 alteración de la conducta ( ) paresias ( ) parestesias ( ) vértigo ( ) ataxias ( )

-........................................................................................ APA
RATO LOCOMOTOR: rigidez ( ) calambres ( ) dolor articular ( )
debilidad ( ) deformaciones ( ) tumefacción ( ) dolor muscular ( )

III. EXAMEN FISICO

Funciones Vitales
Temperatura:..................................................................................................
Presión Arterial:..............................................................................................
Frecuencia Cardiaca:.....................................................................................
Frecuencia del pulso: ....................................................................................
Frecuencia Respiratoria : ………………. Sat O2 : …. %
Talla:………………….Peso:……………Indice Masa Corporal:………….…..
EXAMEN GENERAL:
Aspecto (ó Inspección) General:………………………………………………………..
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Piel y Anexos (Faneras):……………………………………………………….
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tejido Celular Subcutáneo:…………………………………………………………………
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Sistema Linfático:…………………………………………………………………………….
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Sistema Osteomioarticular (SOMA):……………………………………………………
..............................................................................................................
..............................................................................................................
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
Cráneo:...........................................................................................................
Cara:...............................................................................................................
Ojos:...............................................................................................................
Nariz:..............................................................................................................
Oídos:.............................................................................................................
Boca:
Labios:.................................................................................................
Lengua:................................................................................................
Dientes:................................................................................................
Mucosa Oral:.......................................................................................
Paladar:...............................................................................................
Faringe y Amígdalas:...........................................................................
CUELLO:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
MAMAS:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
TORAX Y PULMONES:
Inspección:.....................................................................................................
Palpación:.......................................................................................................
Percusión:.......................................................................................................
Auscultación:..................................................................................................
CARDIOVASCULAR:
Pulso radial (características) : …………………………………………………
Pulsos periféricos : ………………………………………………………………
Región precordial :
Inspección:.....................................................................................................
Palpación:.......................................................................................................
Auscultación:..................................................................................................
Sistema venoso : …………………………………………………………………
ABDOMEN
Inspección:.....................................................................................................
Auscultación:..................................................................................................
Palpación:.......................................................................................................
Percusión:.......................................................................................................
GENITOURINARIO:
Genitales externos : …………………………………………………………….
Fosas lumbares y flancos :............................................................................
Puntos dolorosos : PPL ( ) PRU sup ( ) PRU medio ( )
Vejiga : ………………………………………………………………………………..
ANO Y RECTO : ……………………………. Tacto rectal: …………………….
EXTREMIDADES: .........................................................................................
........................................................................................................................
EXAMEN NEUROLOGICO:
Glasgow:.........................................................................................................
Atención:.........................................................................................................
Afectividad:.....................................................................................................
Memoria:.........................................................................................................
Lenguaje:........................................................................................................
Pares craneales:.............................................................................................
Sensitivo:........................................................................................................
Motor:..............................................................................................................
Coordinación y equilibrio:...............................................................................
Signos de focalización:...................................................................................
Signos meníngeos:.........................................................................................
Reflejos/ROT:.................................................................................................

SINDROMES:
........................................................................................................................
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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
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