Métodos no narcóticos de manejo del dolor

 Nanna B. Finnerup, MD
El dolor es "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o [se describe]
en términos de tal daño" cuando no hay un trastorno físico. 1
La función del dolor es proteger el cuerpo haciendo que el
organismo sea consciente de los eventos dañinos y promover la curación al causar sensibilidad al movimiento u otros
estímulos que pueden retrasar la recuperación. Sin embargo, el dolor no siempre está relacionado con el daño tisular y no
siempre cumple una función protectora. Este es el caso del dolor neuropático, que es causado por una lesión o enfermedad
de las partes somatosensoriales del sistema nervioso, y con algunas otras condiciones de dolor crónico, como la fibromialgia
y la migraña. 2 El dolor agudo y crónico puede causar sufrimiento e interferir con la vida diaria, factores que influyen en la
elección del tratamiento.
El dolor agudo es la razón más común para visitar un servicio de urgencias, 3
y los procedimientos quirúrgicos a menudo
se asocian con dolor postoperatorio agudo. 4,5
El dolor crónico también causa sufrimiento, como lo refleja el hallazgo en el
Global Burden of Disease Study 2013 de que el dolor lumbar crónico fue la principal causa de años de
discapacidad. 6 Además de la contribución del dolor a la discapacidad, ese estudio mostró que el problema asociado de los
trastornos por uso de opioides representaba 5.8 millones de años adicionales vividos con discapacidad, 6Una observación
que apuntala los intentos de tratar el dolor con medicamentos distintos a los opioides. La administración de opioides a largo
plazo tiene efectos mínimos sobre el dolor crónico y puede causar tolerancia, somnolencia y dependencia, así como
problemas de memoria, concentración y juicio. 7
Por estas razones, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
recomienda precaución al prescribir opioides para el dolor crónico, 8
y se ha hecho un mayor énfasis en el uso del
tratamiento del dolor no opioide.

 Tabla 1.Factores a considerar en el manejo del dolor.

La elección del tratamiento para el dolor depende de muchos factores, y la heterogeneidad y la gran cantidad de
afecciones de dolor agudo y crónico impiden un algoritmo de tratamiento general. En cooperación con la Organización
 Mundial de la Salud, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor ha desarrollado una clasificación de dolor
crónico para la undécima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades 2 ( Tabla 1 ), y se ha propuesto
una clasificación similar para el dolor agudo, 5 proporcionando las bases para facilitar las vías de tratamiento.
Valoración del dolor

Una forma común de evaluar el dolor es preguntar al paciente sobre la intensidad del dolor en una escala numérica de 11
puntos (0 a 10), pero un énfasis excesivo en el efecto del tratamiento sobre la intensidad del dolor y la dependencia excesiva
en la evaluación del dolor con el uso de estas escalas puede conducir al uso innecesario de opioides. 9
Además, la intensidad
del dolor no refleja la totalidad de la experiencia del dolor y, a menudo, no es una medida del sufrimiento inducido por el
dolor. 10
Si se sabe que el dolor es de corta duración o sirve para un propósito como la curación, el paciente puede aceptarlo
y tolerarlo. Además, si los pacientes perciben el dolor como una amenaza, una explicación de la causa y el significado
fisiológico del dolor pueden alterar su percepción. 99
Los pacientes con dolor crónico pueden tener depresión y ansiedad,
así como "catastrofizar el dolor" (es decir, pensamientos demasiado negativos sobre el dolor en asociación con una
tendencia a sentirse impotente y aumentar la amenaza del dolor), lo que puede aumentar la probabilidad de que el dolor
interfiera con actividades diarias, mientras que la autoeficacia (la creencia en la capacidad de uno para enfrentar desafíos
y alcanzar metas), las estrategias de afrontamiento y la capacidad de recuperación se han relacionado con una disminución
de la interferencia con las actividades diarias. 11 La
depresión, la ansiedad, la angustia emocional y la falta percibida de
apoyo social también contribuyen negativamente al resultado a largo plazo del dolor crónico ( Tabla 1 ). 10
Estas
observaciones dejan en claro que la experiencia del dolor es compleja y está sujeta a variaciones individuales sustanciales,
pero permiten que la evaluación y el tratamiento del dolor se individualicen en función de su gravedad y su interferencia
en la vida diaria, así como el grado de sufrimiento que induce el dolor ( tabla 1 ).
Educación del paciente y tratamiento psicológico

El reciente informe de la Estrategia Nacional del Dolor de EE. UU. Enfatiza la necesidad de programas de autogestión, que
incorporen información sobre la naturaleza del dolor y la capacidad del paciente para prevenir, enfrentar y reducir el dolor
a través de programas interdisciplinarios de tratamiento del dolor. 12
La American Pain Society recomienda involucrar al
paciente en el plan de manejo del dolor y elegir un tratamiento que combine métodos farmacológicos y no farmacológicos
para controlar el dolor agudo y el dolor del cáncer. 13
Las pautas para el tratamiento del dolor lumbar crónico, emitidas por
el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención en el Reino Unido y el Colegio Americano de Médicos,
recomiendan educar a los pacientes y aconsejarles que continúen sus actividades normales y que usen programas de
autocontrol como primeros en línea, con terapia de ejercicio supervisada y terapias cognitivas conductuales u otras
psicológicas o manipulación física como tratamiento de segunda línea. Solo en casos refractarios se consideran
14,15

apropiados los tratamientos farmacológicos, de intervención y quirúrgicos. La mayoría de las guías reconocen que la solidez
de las recomendaciones se basa en evidencia de calidad baja a moderada y solo en unos pocos ensayos aleatorizados y
controlados, que tienen la dificultad inherente de enmascarar a los pacientes para las asignaciones de tratamiento. Además,
los tamaños del efecto de las intervenciones psicológicas y de autocuidado son pequeños, con diferencias entre grupos en
la intensidad del dolor de 0.5 a 1.0 en una escala de calificación de 0 a 10, y los resultados entre los ensayos a menudo
son contradictorios. 14,15

Los tratamientos psicológicos incluyen terapia cognitiva conductual, hipnosis, entrenamiento de atención plena,
16,17
biorretroalimentación y manejo del estrés. La terapia cognitiva conductual implica técnicas prácticas para cambiar la
actividad física, reducir la angustia y la catástrofe, y mejorar el funcionamiento y el compromiso social. Estas técnicas
incluyen estrategias de afrontamiento, exposición a actividades temidas, actividades que desvían la atención del dolor y
entrenamiento de relajación. Se han realizado pocos estudios sobre los beneficios de los tratamientos psicológicos en
pacientes con dolor crónico, y la evidencia disponible es de baja a moderada calidad. 16-18
El tratamiento multidisciplinario
del dolor crónico, que aborda factores psicológicos, sociales y ocupacionales, a veces es beneficioso, pero no se han
identificado componentes específicos del enfoque de tratamiento combinado que influyan en el éxito del tratamiento. 19,20

La
hipnosis como tratamiento para el dolor se ha estudiado en algunos ensayos aleatorios, con evidencia incierta de un
efecto o tamaños de efecto pequeños en el dolor crónico autoinformado; Se han observado tamaños de efectos variables
sobre el estrés emocional resultante del dolor durante las intervenciones médicas. 21

La falta de evidencia de alta calidad que respalde los efectos a largo plazo del autocontrol y el tratamiento psicológico, 16
en
combinación con pacientes o médicos que pueden no seguir los enfoques recomendados, da como resultado amplias
variaciones en la práctica. 12
Las barreras para la implementación de estos enfoques incluyen resistencia por parte del
paciente, falta de recursos, limitaciones de la cobertura del seguro y sistemas de atención médica no coordinados. Se
necesitan más estudios para determinar cuándo y cómo se deben implementar estas estrategias. 12

Agentes analgésicos no opioides

 Figura 1.Sitios de acción de varios métodos de manejo del dolor.

  Tabla 2.Agentes analgésicos no opioides para el dolor agudo y crónico

Se encuentran disponibles varios agentes analgésicos, desarrollados principalmente para afecciones distintas al dolor y
con diversos sitios biológicos de acción ( Figura 1y Tabla 2 ). Estos incluyen medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), agentes antidepresivos y medicamentos antiepilépticos.

ACETAMINOFENO, ASPIRINA Y AINE

El acetaminofeno (también conocido como paracetamol) tiene efectos analgésicos y antipiréticos bien conocidos. Es
ampliamente utilizado como analgésico de venta libre y recetado, pero se desconocen sus mecanismos de acción. Existe
un pequeño riesgo de reacciones cutáneas graves y un riesgo de daño hepático si este agente se usa en grandes dosis. El
acetaminofén ha sido la principal causa de insuficiencia hepática aguda en los Estados Unidos desde 1998 y requiere una
advertencia sobre los riesgos hepatotóxicos. 22
Aunque el acetaminofén todavía se considera el analgésico más seguro, no
hay estudios de alta calidad que hayan evaluado los efectos adversos crónicos, y la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) está monitoreando la seguridad de su uso durante el embarazo. 23

La aspirina (ácido acetilsalicílico) y otros AINE, a diferencia del acetaminofeno, tienen propiedades antiinflamatorias e
inhiben la agregación plaquetaria. Los efectos secundarios de los AINE incluyen náuseas, sangrado gastrointestinal y
reacciones de hipersensibilidad. Los AINE, con la excepción de la aspirina, están asociados con un riesgo, aunque bajo, de
ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. La magnitud del riesgo no se conoce con certeza, lo que sugiere que las dosis
más bajas deben usarse durante el menor tiempo posible. 24 Los
AINE se usan para el dolor leve a moderado, como dolor
muscular y articular, dolor de muelas, dolor menstrual, ciertos tipos de dolor visceral y dolor postoperatorio, y son el
tratamiento de primera línea para afecciones como la migraña y los episodios únicos de tipo de tensión dolor de cabeza. 25
AGENTES ANTIDEPRESIVOS
Varios medicamentos desarrollados inicialmente para el tratamiento de la depresión se han utilizado para el dolor
crónico. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (noradrenalina) (IRSN)
reducen la intensidad del dolor en pacientes con depresión y en aquellos que no. 26
Un ensayo aleatorizado y controlado
estimó que menos del 12% del efecto de la duloxetina a una dosis de 60 mg o 120 mg era atribuible a la mejora del estado
de ánimo o la ansiedad. 27
Sin embargo, los antidepresivos pueden ser más efectivos en pacientes con dolor y síntomas
depresivos que en aquellos con dolor solo. 28
Se desconoce el motivo del efecto analgésico, pero puede estar relacionado
en parte con la inhibición presináptica de la recaptación de serotonina y norepinefrina en las vías inhibidoras del dolor, así
como con mecanismos periféricos que involucran receptores adrenérgicos β 2 y el sistema opioide. 29,30

Los antidepresivos tricíclicos y los IRSN se han utilizado como tratamientos de primera línea para el dolor neuropático,
definido como dolor debido a una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial central o periférico. 31
En una
revisión sistemática de ensayos de estos agentes en comparación con placebo, el número de pacientes que necesitarían
ser tratados (número necesario para tratar) para lograr al menos una reducción del 50% en el dolor neuropático en un
paciente fue 3.6 para antidepresivos tricíclicos y 6.4 para IRSN. 31
Los antidepresivos también se han recomendado para el
tratamiento profiláctico de la migraña y la cefalea tensional. 32
Existe cierta evidencia de un efecto analgésico de estos
medicamentos sobre el dolor de la fibromialgia, aunque se ha sugerido que los beneficios son mayores que los efectos
secundarios en la mayoría de los pacientes. 33
La revisión sistemática de estudios con pacientes con dolor lumbar sugiere
que no hay un efecto general de los antidepresivos sobre la intensidad o la función del dolor, excepto por un pequeño
efecto de duloxetina (una reducción del dolor de <1 punto en una escala de 0 a 10). 34
La cuestión de si ciertos
antidepresivos tienen ventajas sobre otros no está resuelta. La amitriptilina es el antidepresivo tricíclico con los efectos
analgésicos mejor documentados, pero es probable que la desipramina, la nortriptilina y la imipramina tengan efectos
secundarios anticolinérgicos y sedantes menos pronunciados y se asocian con un menor riesgo de caídas.30

MEDICAMENTOS ANTIEPILÉPTICOS
Varios medicamentos utilizados para el tratamiento de la epilepsia tienen propiedades analgésicas aparentes a través de
sus supuestos efectos de disminuir la liberación de neurotransmisores o reducir la activación neuronal. La gabapentina y la
pregabalina son ligandos de la subunidad α 2 δ de los canales de calcio dependientes de voltaje neuronales. Causan una
liberación reducida dependiente de calcio de los neurotransmisores excitadores, lo que disminuye la excitabilidad
neuronal. La gabapentina y la pregabalina se recomiendan en las guías para el tratamiento del dolor neuropático 31
,y
también se ha demostrado que la pregabalina es efectiva en ensayos para el dolor de la fibromialgia, con eventos adversos
moderados. 35
En una revisión sistemática de ensayos que evaluaron medicamentos antiepilépticos en comparación con
placebo para el tratamiento de afecciones neuropáticas del dolor, el número necesario para tratar con el fin de lograr una
reducción del dolor del 50% en un paciente fue 7.7 para pregabalina y 7.2 para gabapentina. 31
No todos los ensayos
muestran la superioridad de los agentes antiepilépticos sobre el placebo, y un ensayo reciente no logró mostrar un efecto
de pregabalina en pacientes con ciática. 36 El
uso perioperatorio de pregabalina tiene un efecto ahorrador de opioides sobre
el dolor postoperatorio agudo, pero aumenta el riesgo de eventos adversos graves y, por lo tanto, no se recomienda como
tratamiento postoperatorio de rutina para el dolor. 37
Los efectos secundarios, como la sedación y los mareos, son comunes
tanto con la gabapentina como con la pregabalina, y existe una creciente evidencia de uso indebido y abuso de estos
medicamentos. 38 La
pregabalina está aprobada por la FDA solo para el dolor neuropático y el dolor de la fibromialgia; Se
carece de evidencia de un efecto sobre el dolor por otras afecciones, y se ha expresado preocupación por aumentar el uso
no autorizado. 38

La oxcarbazepina, carbamazepina, lamotrigina y lacosamida reducen la excitabilidad neuronal en los sistemas nerviosos
central y periférico al actuar sobre los canales de sodio dependientes de voltaje. La oxcarbazepina y la carbamazepina son
tratamientos de primera línea para la neuralgia del trigémino, 39
y la tasa de éxito con estos agentes en el tratamiento de
este trastorno se ha considerado buena. Sobre la base de algunos estudios pequeños de corta duración para afecciones
como la neuralgia del trigémino, el número necesario para tratar con el fin de lograr el control del dolor en un paciente es
aproximadamente 1.7. 39
Para otros tipos de dolor neuropático, existe evidencia no concluyente para el uso de estos
medicamentos. 31

TRATAMIENTO LOCAL DEL DOLOR

Una ventaja del tratamiento tópico del dolor es la ausencia de efectos sobre el sistema nervioso central y otros efectos
secundarios sistémicos. Entre los agentes más utilizados en esta clase se encuentra el parche de lidocaína, a una dosis de
1.8% o 5%, que está aprobado por la FDA para la neuralgia posherpética y se recomienda para el dolor neuropático
periférico. 31
Los parches se aplican sobre los sitios de dolor por hasta 12 horas consecutivas por día. Tienen pocos efectos
secundarios pero pueden causar irritación de la piel. Se han realizado muy pocos ensayos para proporcionar una estimación
confiable de los tamaños del efecto. La capsaicina, que es el ingrediente activo picante en los chiles, activa el potencial
receptor transitorio del canal vanilloide de los nervios sensoriales periféricos pequeños. Se cree que el efecto de aplicaciones
repetidas o de una sola aplicación de dosis alta se produce a través de la desensibilización y una reducción temporal en el
número de fibras de dolor en la piel. El parche de capsaicina al 8% es un tratamiento de segunda línea para el dolor
neuropático periférico como la neuralgia posherpética y la polineuropatía dolorosa, pero no hay evidencia de efectividad en
otras afecciones del dolor. 31
Sobre la base de un análisis de siete ensayos, el número combinado necesario para tratar es
10,6. 31
Los efectos secundarios locales incluyen reacciones cutáneas y molestias en la aplicación inicial. Debido a las
precauciones necesarias para evitar el contacto con las membranas mucosas, un profesional de la salud aplica el parche de
capsaicina al 8%. Se aplican hasta cuatro parches una vez durante 30 o 60 minutos, y el tratamiento se puede repetir cada
3 meses. No hay pruebas convincentes de que las preparaciones más débiles de venta libre de mentol, salicilato de metilo
o capsaicina tengan un efecto sobre el dolor. La toxina botulínica tipo A administrada por vía subcutánea en la región del
dolor es un tratamiento de tercera línea para el dolor neuropático periférico. 31

Manejo del dolor intervencionista

La cirugía está indicada para el tratamiento del dolor si la causa subyacente puede abordarse de manera segura y con un
beneficio clínico neto. Los ejemplos que cumplen estas condiciones incluyen la extirpación de un tumor o disco herniado
adyacente al tejido neural. Los dispositivos diseñados para modular la actividad anormal en el sistema nervioso mediante
la estimulación de las vías neuronales se utilizan para el tratamiento del dolor sintomático. Hay pruebas débiles de un
beneficio de la estimulación de la médula espinal en pacientes con polineuropatía diabética dolorosa, dolor crónico
posoperatorio de espalda y piernas o síndrome de dolor regional complejo, y la evidencia es igualmente débil para un
beneficio de la estimulación magnética transcraneal repetitiva en el tratamiento de la neuropatía. dolor y dolor de
fibromialgia; en varias otras condiciones, el efecto de estos dispositivos está ausente o no está claro. 40
El efecto de la
estimulación de la médula espinal se ha comparado con el efecto de la atención convencional o la reoperación para el dolor
lumbar, y la mayoría de los estudios han sido de corta duración, lo que dificulta la estimación de los tamaños del efecto a
largo plazo. 40

Los tratamientos intervencionistas están disponibles para condiciones de dolor como la descompresión microvascular o la
rizotomía por radiofrecuencia percutánea para la neuralgia del trigémino y la estimulación del nervio occipital para la cefalea
en racimos. La analgesia epidural o el tratamiento intratecal con ziconotida (un bloqueador selectivo de los canales de calcio
dependiente de voltaje tipo N), clonidina (un agonista central del receptor adrenérgico α 2 ), bupivacaína o una combinación
de estos agentes pueden usarse para el dolor no controlado asociado con el cáncer .
Terapias complementarias

Muchos pacientes con dolor crónico usan terapias complementarias, que incluyen meditación, yoga, acupuntura,
musicoterapia, terapia de calor, masajes, quiropráctica, imágenes guiadas y biorretroalimentación. 41,42 El
American College
of Physicians recomienda terapias complementarias como la acupuntura y el masaje para el dolor lumbar crónico. 15
Estas
terapias pueden apoyar el autocuidado activo, y se recomienda la meditación y el yoga para mejorar el bienestar
psicológico. 41
Sin embargo, la calidad de la evidencia que respalda las recomendaciones para las terapias complementarias
es baja, y existe una controversia sobre la relevancia clínica de los efectos de estas terapias, el papel de las respuestas al
placebo y el diseño del ensayo, particularmente en el caso de la acupuntura. 43

Direcciones futuras

Los tratamientos farmacológicos e intervencionistas para el dolor crónico a menudo no proporcionan ninguna reducción o
solo una pequeña reducción del dolor y el paciente a menudo los considera inadecuados. 34
Cada enfoque puede tener
efectos secundarios asociados con una disminución de la calidad de vida y la interferencia con las actividades diarias. 44 Por

lo tanto, la
educación y la capacitación de profesionales de la salud para garantizar tratamientos basados en evidencia rentables
y seguros se consideran esenciales para el tratamiento del dolor. 12,25

Los avances recientes en nuestra comprensión de los mecanismos subyacentes al dolor han llevado al desarrollo de nuevos
enfoques. Se están investigando varios medicamentos, como los antagonistas de péptidos relacionados con el gen de
calcitonina y los agonistas de serotonina (5-hidroxitriptamina) tipo 1F (5-HT 1F ) para los antagonistas de los receptores de
migraña y angiotensina II tipo 2, bloqueadores selectivos de los canales de sodio (p. Ej., Voltaje- canal de sodio cerrado
Na v 1.7) y antagonistas del receptor vanilloide para el dolor neuropático. 45,46
Los tratamientos de intervención nuevos,
pero no rigurosamente probados, incluyen la estimulación de la médula espinal de alta frecuencia y la estimulación del
ganglio de la raíz dorsal. Fármacos conocidos como los anestésicos ketamina (un N-metil- D(antagonista del receptor de
aspartato [NMDA]) y el óxido nitroso también se consideran alternativas a los opioides para el dolor agudo en el servicio
de urgencias o como parte de los regímenes analgésicos para el dolor postoperatorio. 45,47,48

Se están haciendo intentos para identificar biomarcadores que predicen la probabilidad de que un tratamiento sea
efectivo 49
al enfocarse en el mecanismo del dolor en cada paciente. Por ejemplo, un estudio mostró que las pruebas
refinadas de la función somatosensorial en pacientes con dolor neuropático podrían identificar a los pacientes que tendrían
una respuesta al bloqueador de los canales de sodio oxcarbazepina. 50
Otros métodos posibles que podrían individualizar el
enfoque para el tratamiento del dolor incluyen el perfil molecular en condiciones de dolor raras causadas por variantes
genéticas que codifican canales de sodio específicos, imágenes del cerebro para evaluar las redes cerebrales involucradas
en el dolor y sus efectos emocionales, y la evaluación del funcionamiento psicológico puede sugerir un beneficio del uso de
49
tratamientos psicológicos específicos.
Conclusiones

Para el manejo del dolor agudo, el uso de múltiples enfoques que no incluyen los opioides y el establecimiento de servicios
de dolor agudo para el manejo del dolor postoperatorio pueden reducir los efectos adversos y la dependencia relacionados
con los opioides. 4,25,48
La educación del paciente, los tratamientos psicológicos y la evitación de opioides pueden ser útiles
para el tratamiento del dolor crónico. 12

Los formularios de divulgación proporcionados por el autor están disponibles con el texto completo de este artículo en
NEJM.org.

El Dr. Finnerup informa que recibió honorarios por servir en un consejo de monitoreo de datos y seguridad de Mitsubishi
Tanabe, honorarios de conferencias de Astellas, subsidio de apoyo y honorarios del consejo asesor de Novartis Pharma,
honorarios del consejo asesor de Teva Pharmaceuticals y Merck Selbstmedikation, honorarios de consultoría y apoyo de
viaje de Grünenthal, y otorga apoyo de la Iniciativa de Medicamentos Innovadores. No se informó de ningún otro conflicto
de interés potencial relevante para este artículo.