INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO

FACULTAD DE SOCIEDAD, CULTURA Y CREATIVIDAD

GRUPO DE INVESTIGACIÓN DE PSICOLOGÍA, EDUCACIÓN Y CULTURA
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE PSICOLOGÍA
PROGRAMA DE PSICOLOGÍA

PRIMER INFORME DE ESTUDIO DE CASO SEMINARIO DE ACTUALIZACION 1

PRESENTA:
ADRIANA MILENA BUITRAGO CAMARGO, CODIGO 1711980778.
YULI LICED YAKELINE ARIAS CALDERÓN, CODIGO 1711980531
CAMILO ANDRES REINOSO VARGAS, CODIGO 1711981733

ASESOR:
CESAR SIERRA.

BOGOTÁ, JUNIO DE 2019.

Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada ii
Tabla de Contenidos

Presentación del Caso. ........................................................................................................ 1

Modelo de Intervención. ..................................................................................................... 2

Tipos de Terapia. ................................................................................................................ 3

Datos de Identificación del Paciente ................................................................................... 4

Motivo de Consulta ............................................................................................................. 5

Genograma .......................................................................................................................... 6

Referencias bibliográficas. .................................................................................................. 7

Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada iii

Lista de tablas

No se encontraron entradas de tabla de contenido.

 Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada iv

Lista de figuras

Figura 1:Genograma Familia Ramon. Elaboración Propia ............................................................. 6

 Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada 1

Presentación del Caso.

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 Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada 2

Modelo de Intervención.

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Tipos de Terapia.

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Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada 4

Datos de Identificación del Paciente

Nombre: Ramon

Nacionalidad: español “Región de Murcia”

Edad: 15 Años

Profesión: Estudiante “Primero de BAT”

Núcleo Familiar: Padres y dos hermanos

Diagnóstico Clínico: Trastorno de ansiedad generalizada

 Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada 5

Motivo de Consulta

La madre del paciente Ramon, joven de quince años de edad, llama a nuestro

consultorío, para realizar una reclamación de por qué su hijo no había sido seleccionado,

aun cuando esté se encontraba en una situación muy complicada.

La madre refiere que su hijo se encuentra muy mal, indicando que su situación se

ha agravado aun cuando ha recibido tratamiento psicofarmacoterapéutico, afirmando que

hace un año su hijo lo trataba un psiquiatra el cual le realizaba psicoterapia, en dichas

terapias le receto medicamentos para tratar la situación que se presenta. Argumenta que

se le suministraba lexatin de1.5 mg, tres veces al día, y prozac de 20 mg, una vez al día.

Por su parte Ramón afirma padecer un estado de malestar general constante, el

joven indica no saber a que se debe la situación que lo aqueja día tras día, por lo cual

refiere no poder relacionarlo con alguna causa en concreto, y que esta situación cada vez

se acrecienta más, tanto en ámbito social como privado, motivo por el cual se siente

constantemente inseguro.

En el transcurso del discurso de Ramon, también manifiesta, que actualmente

tiende a tener mayor sudoración mas que lo normal, en el mismo relato indica la

aparición de tics de elevación cardiaca, y dolor precordial, y fuertes dolores de cabeza, en

resumen, se manifiestas alteraciones negativas en el funcionamiento de los ritmos

circadianos y motoras.
 Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada 6

Genograma

A continuación, se realiza se ilustra el genograma de la familia de Ramon, de

acuerdo a información suministrada por el paciente y madre del paciente.

Figura 1:Genograma Familia Ramon. Elaboración Propia

 Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada 7

SITUACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE

La situación problema que ha venido presentando Ramón se remonta a los 11 años

coincidiendo con el comienzo de un nuevo curso, no recuerda otra causa que pueda
relacionar con el comienzo. Sin embargo el problema ha ido evolucionando cada vez la
situación ha ido empeorando pero en circunstancias distintas afectando su entorno
social tanto en situaciones públicas como también privadas , Ramon previamente ha
estado en tratamiento psiquiátrico bajo medicamentos y asimismo con terapia
psicológica el cual no se pudo llevar a cabo por contradicción que Ramón presentaba
en sus descripciones, este tratamiento duró un año (13-14 años).

Ramon a empezado a experimentar sensaciones desagradables que le afectan

notablemente su salud mental y física ocasionándole constantemente un desgaste
mayor, que le obligan de alguna manera a crearle inseguridad sobre sus pensamientos

la madre manifiesta que el ha presentado alteraciones en sus pensamientos como son

preocupación frecuente y excesiva duración e intensidad también ha tenido respuestas
fisiológicas tales como sudoración, aparición de tics, elevación de la tasa cardiaca,
tensión y dolor precordial y bastantes dolores de cabeza. asi mismo ha presentado
respuestas motoras como son de escape y evitación, posiciones derivadas de la tensión
muscular excesiva.

EXAMEN MENTAL

Teniendo en cuenta la problemática que se ve inmerso Ramón se procede a realizar un

examen mental, realizando una entrevista con preguntas semiestructuradas, y
estructuradas el cual ahondará más en la situación de Ramon para poder llegar al
origen y así mismo a la intervención clínica más adecuada, dando posibles soluciones.

Paciente menor de edad 15 años, ingresa acompañado de su acudiente su (madre)

asiste a valoración por psicología, cuyo motivo de consulta refiere a pensamientos de
preocupación frecuente y cada vez mas intensa y duradera, teniendo en cuenta estos
aspectos, se procede a realizar un examen mental, analizando cada una de los
componentes y asi conociendo lo mas relevante y patología respectiva para así poder
llegar al diagnóstico y su intervención.

Apariencia, porte y actitud: (ASPECTO CORPORAL): malestar general; (ASPECTO

FÍSICO) (FACIAL): aparición de tics , sudoración, elevación de la tasa cardíaca , tensión
y dolor precordial, fuertes dolores de cabeza, (ASPECTO FACIAL) el paciente se
muestra inseguro, tenso, temeroso; (TONO DE VOZ) débil,inexpresivo, tenso muestra
una parte de él donde fluye el lenguaje pero siempre precavido a dar sus respuestas
cortas solo en una de las preguntas muestra fluidez sin temor a ser cuestionado por la
situación que actualmente está viviendo.

2. ESTADO DE CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN: paciente ubicado en tiempo y espacio

real persona (alopsiquico) se evidencia que es una persona con Hipervigilancia
 Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada 8

ya que constantemente se ven alteradas las respuestas motoras, fisiológicas,

cognitivas.
3. ATENCIÓN: frente a las preguntas realizadas en la entrevista Ramón se muestra
seguro de sus respuestas con una mente abierta a expresar en cierta forma sus
sentimientos y emociones.
4. AFECTO: Paciente que mantiene buenas relaciones con la parte familiar de parte de
la madre hay manifestaciones de afecto hacia Ramón apoyo y compromiso constante
en cuanto a la situación que presenta actualmente el paciente.
5. PENSAMIENTO: El paciente indica una alteración de sus pensamientos de
preocupación frecuente y excesiva en su duración e intensidad, haciéndolo sentir
nervioso o asustado y bastante incómodo.
6. SENSOPERCEPCIÓN: El paciente no presenta ninguna alteración sensopercepción,
se conserva.
7.SUEÑO:Ramon presenta trastornos del sueño por la dificultad que tiene para
conciliar el mismo por el desgaste mental y su preocupación frente a las situaciones que
se le presentan en su vida diaria por pensamientos no deseados, adicionalmente sufre
de pesadillas que perturban más aún su salud mental ya que lo alteran
significativamente
8. LENGUAJE: De acuerdo a la preguntas realizadas de la preocupación que presenta
continuamente es claro que su respuesta indica que “algo malo” le pueda ocurrir a su
familia o amigos, es decir que comprende las preguntas y es congruente con sus
respuestas.
9. MEMORIA: El paciente indica que tras el sentimiento que presenta de inseguridad y
no lo deja ser el, se sentia incomodo, no podría concentrarse, cuando estaba en clase o
estudiaba y sea hacia representativo en cualquier lugar y realizando cualquier actividad.
10. INTELIGENCIA: Sin alteraciones, se conserva
11. INTROSPECCIÓN:el paciente reconoce que algo no anda bien en su interior lo cual
le produce incomodidad y malestar, así mismo la inseguridad que él reconoce le ha
traído esta situación e indicando que no lo deja ser el.
12. JUICIO Y RACIOCINIO: El paciente presenta un juicio debilitado, por los
trastornos emocionales transitorios de temor, fatiga,agotamiento mental y físico, y
malestar general de dicha situación, por consiguiente reconoce la afectación que esto
le ha traído para su vida.

Sistema de Clasificación Multiaxial DSM IV.

Eje I: Trastorno de ansiedad generalizada.

Eje II: Diferido. Z03.2
Eje III: Ninguno
EJE IV: Problemas relativos a la enseñanza.
EJE V: Escala de funcionamiento global (EEAG)71-80

Hipótesis diagnóstica
 Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada 9

De acuerdo a la evaluación psicológica y examen mental realizado al paciente Ramon

de 15 años, la hipótesis diagnóstica corresponde a un Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG)
que consiste en una manifestación de pensamientos excesivos, frecuentes, duraderos
e intensos que muestra o experimenta el paciente frente a lo que le pudiera pasar (algo
malo) a el, o alguien de su familia o amigos, creando un sentimiento de incomodidad,
malestar general, e inseguridad, nervios y angustia. Esta ansiedad puede manifestarse
con síntomas de trastornos emocionales transitorios de temor, fatiga,agotamiento
mental y físico, así mismo bajo desempeño académico.

En su relato son decidoras las siguientes expresiones:

 es un sentimiento de fondo, que produce un estado de no saber cómo

decirlo.

 Malestar casi permanente general, que se produce junto a mucha

inseguridad y “no me deja ser yo”.
 “ al principio me pasaba sobre todo cuando estaba en clase, o cuando
estudiaba, me sentía mal, muy incomodo, no me podía concentrar en casi
nada, pero ahora eso me pasa casi siempre esté donde esté y haga lo
que haga”.
 “También duermo mal y tengo muchas pesadillas”.

cabe resaltar que Ramón previamente había recibido tanto tratamiento

psiquiátrico como psicológico, pero por contradicciones que el paciente
presentaba en su descripción el tratamiento solo duró un año.
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Referencias bibliográficas.