Lipoproteínas Plasmáticas

En el plasma se transportan, además de los ácidos grasos unidos a la albúmina, cantidades apreciables de otros
Lípidos como son los triacilgliceroles, los fosfolípidos y el colesterol, cada uno en diferentes proporciones.
Éstos forman parte de las lipoproteínas plasmáticas, las cuales pueden definirse como estructuras
supramacromolecnlares formadas por la agregación de diferentes tipos de Lípidos con proteínas globulares
específicas llamadas apoproteínas.

Estructura general de las Lipoproteínas

En el núcleo central de la partícula micelar se agrupan los Lípidos no anfipáticos-triacilgliceroles y ésteres del
colesterol- y alrededor de este núcleo se encuentran las apoproteínas y los Lípidos anfipáticos -fosfolípidos y
colesterol libreorientados con las porciones polares hacia el exterior en mono capas que están en contacto con
el medio acuoso donde se hallan. La organización estructural de las lipoproteínas se mantiene por
interacciones débiles entre sus componentes, lo cual facilita los intercambios moleculares que se producen
durante sus transformaciones metabólicas intravasculares.

Clasificación Lipoproteínas plasmáticas

Teniendo en cuenta su densidad las lipoproteínas se clasifican en:

 QUILOMICRONES.
 VLDL o lipoproteínas de muy baja densidad.
 IDL o lipoproteínas de densidad intermedia.
 LDL o lipoproteínas de baja densidad.
 HDL o lipoproteínas de alta densidad.
Por su movilidad en electroforética se clasifican en:
Lipoproteínas:
 ALFA
 BETA Y
 PRE BETA
Se ha descrito un tipo adicional cuya concentración elevada en el plasma se asocia con un mayor riesgo de
arterioesclerosis; la lipoproteína A una variante de las LDL.

Metabolismo de las Lipoproteínas

Las Lipoproteínas tienen la función de transportar diferentes tipos de lípidos entre las células de diversos
tejidos. Los mecanismos por los que esto ocurre son complejos e incluyen fenómenos que van desde su
síntesis hasta su captación total o de parte de sus componentes por los tejidos. Por lo tanto incluyen, por una
parte, procesos que tienen lugar en el interior de las células y, además, un grupo de transformaciones propias
de las lipoproteínas que ocurren en la sangre. En estos procesos intervienen enzimas y receptores específicos
cuyas características serán tratadas al abordar el metabolismo de cada una de las lipoproteínas.
Las lipoproteínas plasmáticas son sintetizadas, fundamentalmente, en el intestino o en el hígado, o al menos
uno de sus componentes se origina en uno de estos tejidos.
Aunque no se conocen todos los detalles del proceso de síntesis, ensamblaje y secreción de todas las
lipoproteínas, se ha logrado una comprensión aceptable de estos procesos.
Esto permite utilizar determinados modelos para su explicación generalizada.
El retículo endoplasmático rugoso y liso y el aparato de Golgi tienen, cada uno una participación específica en
la síntesis y modificaciones de las proteínas o de los lípidos (capítulo 21). Se ha demostrado, así mismo, la
participación del sistema de endomemhranas en los procesos de ensamblaje y secreción de las lipoproteínas al
plasma. Esto se ilustra más adelante con el modelo de formación y secreción de los quilomicrones. A
continuación se describen brevemente las transformaciones metabólicas de cada una de las lipoproteínas
plasmáticas.

Metabolismo de los quilomicrones. Los quilomicrones son lipoproteínas ricas en triacilgliceroles que se
sintetizan en el intestino y transportan, fundamentalmente, los triacilgliceroles y ésteres de colesterol
obtenidos de la dieta hasta otros tejidos del organismo.
Metabolismo de Las lipoproteínas de baja densidad. Las LDL constituyen, un tipo de lipoproteína rica en
colesterol, que tiene la importante función de llevar este lípido hacia diversos tejidos. Ellas transportan
normalmente alrededor del 75 % del colesterol de la sangre y contienen un solo tipo de apoproteína, la apo B-
100.
La principal vía de formación dc las LDL es a partir de las IDL, que tienen su origen en las VLDL según se
describe en el acápite anterior, sin embargo existen evidencias experimentales de que determinadas cantidades
de LDL son producidas directamente en el hígado.
El tiempo promedio de extracción de las LDL del plasma, calculado mediante marcaje de su apo B, es de
alrededor de 2 días. Diariamente cerca del 45 % de esta lipoproteína es captada por el hígado y por los tejidos
extrahepáticos, principalmente por las glándula5 suprarrenales, las glándulas sexuales y el tejido adiposo,
entre otros. Después de su formación, a partir de las IDL, las LDL son captadas por diferentes mecanismos:
1. Mediante un receptor de LDL (8-100, E) de elevada afinidad.
2. Por receptores de baja afinidad.
3. Por un mecanismo no mediado por receptor, también llamado vía de "depuración", presente por ejemplo en
los macrófagos.
Si bien el colesterol de las LDL cumple una importante función para las células de nuestro organismo, cuando
su concentración aumenta por encima de los valores normales constituye un riesgo aterosclerótico. Diversos
estudios epidemiológicos han mostrado que existe una correlación positiva, en particular, entre la frecuencia
de aterosclerosis coronaria y la concentración plasmática de LDL.

Metabolismo de Las Lipoproteínas de alta densidad. Las HDL constituyen el otro tipo principal de
lipoproteínas ricas en colesterol. Son sintetizadas y segregadas tanto por el hígado como por el intestino en
forma de partículas discoidales denominadas HDL nacientes, las cuales están compuestas por una bicapa de
fosfolípidos y colesterol no esterificado. Las de origen hepático tienen unidas moléculas de apo A-1, apo C,
apo D y apo E. Sin embargo, las segregadas por el intestino no contienen inicialmente apo C ni apo E, sino
que al parecer son transferidas desde el hígado alas HDL intestinales cuando éstas se incorporan a la
circulación. Las HDL son, según se describió antes, reservorios de apo C y E, las que se intercambian con los
quilomicrones y las VLDL durante el metabolismo de éstas.

Metabolismo de las Lipoproteínas

En el metabolismo de las lipoproteínas pueden presentarse diversas alteraciones, cualitativas o cuantitativas,
conocidas en general como dislipoproteinemias. Las cualitativas se caracterizan por alteraciones estructurales
o de la composición de las lipoproteínas y en las de tipo cuantitativo puede existir una disminución o un
aumento de su concentración que rebase los límites normales. Éstas son denominadas hipolipoproteinemias o
hiperlipoproteinemias respectivamente.

Características generales Consideradas en su conjunto, las hiperlipoproteinemias constituyen los trastornos

más frecuentes de las lipoproteínas plasmáticas, los cuales a menudo guardan relación con un aumento del
riesgo aterosclerótico y en ocasiones están asociadas con otras manifestaciones clínicas como hepatomegalia,
pancreatitis, depósitos xantomatosos y otros.

Las hiperlipoproteinemias pueden tener su origen en alteraciones genéticas o ser una consecuencia
metabólica de determinadas enfermedades como la diabetes mellitus y otras. Para tener una visión integral del
paciente con hiperlipoproteinemia y poder hacer un diagnóstico preciso y aplicar un tratamiento adecuado, se
debe tener un criterio de clasificación bien establecido.

Clasificación: Las hiperlipoproteinemias pueden clasificarse teniendo en cuenta diferentes criterios, por
ejemplo, según su origen y por el tipo de lipoproteína con la que guarde relación.
Pueden clasificarse en primarias o Clasificación según su origen familiares, y en secundarias.

Hiperlipoproteinemias primarias o familiares. Estas enfermedades se caracterizan por tener su origen en

una alteración genética, de lo cual se pueden derivar algunas de las alteraciones siguientes:
1. Déficits enzimáticos, por ejemplo de lipasa de lipoproteína o de LCAT.
2. Déficit de apoproteínas, por ejemplo de apo C-H.
3. Defecto de receptores de lipoproteínas, por ejemplo de receptores de LDL.
Las manifestaciones de estas alteraciones dependen de la afectación que cada tipo de deficiencia provoque en
el metabolismo de las lipoproteínas. Algunas formas primarias se presentan con una frecuencia relativamente
alta en la población y a menudo están asociadas con un alto riesgo aterogéuico.

Hiperiipoproteinemias secundarias. Estas hiperlipoproteinemias comprenden un grupo de trastornos de los

lípidos que se encuentran asociados con algunas enfermedades o trastornos metabólicos de base como son la
diabetes mellitus, la obesidad, el hipotiroidismo, algunas enfermedades hepáticas y renales, entre otras.
Además, pueden ser inducidas por un consumo elevado de glúcidos o de grasas en la dieta, por ingestión
excesiva de alcohol y por la acción de ciertos medicamentos.
Es importante señalar que estas formas secundarias, muy frentes en la población, son muchas veces
reversibles con un tratamiento adecuado de la enfermedad primaria o por un cambio en el estilo de vida del
paciente.

Clasificación según el tipo o los tipos de lipoproteínas con los cuales guarde relación (clasificación de
Fredrickson). Según este criterio, las hiperlipoproteinemias se clasifican en 5 tipos (1 al V).
Para clasificar una hipertipopmteinemia se requiere la determinación cuantitativa de las LDL y de las VLDL
en el suero del paciente después de 12 h de ayuno, para lo cual se pueden utilizar diferentes procedimientos.
En el laboratorio clínico habitualmente se usan técnicas colorimétricas. La determinación de la presencia de
quilomicronemia se hace mediante el examen visual del suero después de haber permanecido en un tubo de
ensayo, a 4°C durante 12 h (prueba del frío). Esta prueba es positiva si aparece una capa cremosa, constituida
por los quilomicrones flotando en la superficie.
Esta clasificación se puede hacer mediante procedimientos aún más sencillos con un alto grado de exactitud,
sin tener que hacer las determinaciones de las lipoproteínas cuando no existan las condiciones para ello. Para
lograrlo se cuantifican las Concentraciones de colesterol total y de triacilgliceroles en el suero y se hace la
prueba de los quilomicrones. Este procedimiento se basa en el conocimiento del tipo de lípido principal que
transporta cada una de las lipoproteínas.
Este sistema de clasificación desarrollado por Fredrihn y otros ha sido aceptado internacionalmente y es
utilizado en diversos laboratorios clínicos como un criterio operativo fundamental para el diagnóstico de las
hiperlipoproteinemias, que contribuye a orientar el tratamiento.

Cuerpos Cetónicos
Cetogénesis: La biosíntesis de los cuerpos cetónicos es un proceso que ocurre en el hígado. Las enzimas que
intervienen en él se localizan en la matriz mitocondrial, donde también se produce la P oxidación de los
ácidos grasas. La cetogénesis se inicia a partir del acetil COA liberado de la P oxidación, por lo que ambas
vías se encuentran relacionadas funcionalmente.
En la primera reacción de la cetogénesis, catalizada por la enzima B ceto-tiolasa, se condensan 2 moléculas de
acetil-COA y forman una de aceto acetil-COA mediante la inversión del Último paso de la B oxidación.

Cetólisis: El tejido hepático no contiene todas las enzimas que permiten utilizar los cuerpos cetónicos como
sustratos, lo cual determina un flujo neto de cuerpos cetónicos desde el hígado hacia los tejidos
extrahepáticos, donde podrán utilizarse como sustratos para la respiración celular mediante su reconversión en
acetil-COA.
Este proceso enzimático, conocido como cetólisis, también se produce en la mitocondria y mediante él los
cuerpos cetónicos son convertidos en acetil-COA y, por lo tanto, en alimentadores del ciclo de Krebs. Sin
embargo, esto sólo ocurre en los tejidos extrahepáticos y con diferente intensidad en cada uno. Por ejemplo, el
músculo cardíaco y la corteza renal utilizan preferentemente los cuerpos cetónicos a la glucosa, en
condiciones normales, mientras que durante las primeras etapas del ayuno, la utilización de los cuerpos
cetónicos constituye una fuente energética importante en diferentes tejidos, en especial en el músculo
esquelético. Sin embargo, sólo en ayunos más prolongados -más de3 días-, es que son utilizados por el
sistema nervioso central como sustrato fundamental, por un mecanismo de adaptación ante la carencia de
glucosa.

La acetil CoA como compuesto integrador de los lípidos: Como es conocido. El acetil-COA es un
metabolito de encrucijada que puede formarse en las mitocondrias a partir de los glúcidos, los aminoácidos y
los ácidos grasos. Puede seguir diferentes vías metabólicas, por ejemplo, incorporarse al ciclo de Krebs y
oxidarse totalmente, o ser el precursor de la síntesis de ciertos lípidos o formar cuerpos cetónicos. Su destino
depende de las condiciones metabólicas y de las características enzimáticas del tejido donde tiene lugar el
proceso.
Para que el aceol-COA pueda incorporarse al ciclo de Krebs debe estar garantizado el suministro de
oxalacético. Una parte importante de este compuesto se forma a partir del pirúvico proveniente de la
glucólisis. Cuando las concentraciones de acetil-COA sobrepasen las del oxalacético disponible, el exceso se
transformará en cuerpos cetónicos.

Regulación del metabolismo de los cuerpos cetónicos:

Tanto las enzimas de la síntesis como las de la degradación de los cuerpos cetónicos se encuentran localizadas
en las mitocondrias, pero en diferentes tejidos según vimos.
Además, ambos procesos ocurren con gran intensidad en las mismas condiciones metabólicas del organismo,
durante la lipólisis intensa. Sin embargo, la especialización celular de los diferentes tejidos evita que debido a
estas características se establezca un ciclo fútil.
Efectivamente, la relación que se crea entre el hígado y los tejidos extrahepaticos por medio de los cuerpos
cetónicos, sintetizados en el primero, constituye una forma de transporte de unidades de 2 carbonos (acetilo)
desde el hígado hasta los tejidos donde son utilizados.

Desbalance entre la Cetogénesis y la Cetólisis

El desbalance entre la cetogénesis y la cetólisis se produce cuando la síntesis hepática de cuerpos cetónicos es
mayor que la capacidad de los tejidos extrahepáticos para utilizarlos. El aumento de la síntesis de los cuerpos
cetónicos está relacionado con la capacidad disminuida del ciclo de Krebs para asimilar todo el aceol-COA
que se forma en determinadas condiciones metabólicas.
Teóricamente, la disminución relativa de la actividad del ciclo de Krebs en esas condiciones puede deberse a
una caída en la concentración de ácido oxalacético dentro de las mitocondrias lo cual puede ocurrir como
consecuencia dc un incremento en la relación NADH/NAD+, Krebs ha sugerido que el oxalacetico se
encuentra también en la vía de la gluconeogénesis, en condiciones en que esa vía se ve favorecida y el ácido
pirúvico proveniente de la glucólisis está disminuido, se produce una caída en la concentración del
oxalacético en la mitocondria, lo cual permite explicar la cetoacidosis que tiene lugar en determinadas
situaciones.
En estas condiciones se produce una cetosis, que se caracteriza por un aumento de los cuerpos cetónicos en la
sangre (hipercetonemia) y su excreción por la orina (cetonuria). Se elimina, además, la acetona por la
respiración (aliento cetónico). Este estado patológico se caracteriza, además, por un desequilibrio ácido-
básico (cetoácidosis metabólica), cuya intensidad y gravedad pueden ser variables según la causa y otros
factores que lo modifiquen. Las 3 causas más frecuentes de este desbalance son: una dieta rica en grasa y
deficiente en glúcidos, el ayuno prolongado y la diabetes mellitus descompensada. A continuación
analizaremos, como modelos metabólicos, las 2 últimas.

Cetosis del ayuno:

Como señalamos anteriormente, para analizar la regulación y el balance de estos procesos se debe valorar
cómo se comporta la relación entre la concentración de insulina y de glucagón. En la medida en que se va
estableciendo la situación de ayuno en el organismo, disminuye la disponibilidad de glucosa, por lo que
aumentan los niveles de glucagón y disminuyen los de insulina. Se estimula entonces la lipólisis, de tal forma
que aumentan progresivamente las concentraciones de ácidos grasas en la sangre. Estos entran al hígado,
donde se estimula la B oxidación de los ácidos grasos, con lo cual se incrementa de manera considerable la
concentración de acetil COA.
En estas condiciones de ayuno, sin aporte de glucosa, una vez que se agotan las reservas de glucógeno
hepático, la glucólisis disminuye de forma crítica y no se forma el ácido pirúvico necesario que constituye la
fuente principal de oxalacético para la anaplerosis del ciclo de Krebs. El acetil-COA en exceso se condensa y
aumenta la intensidad de síntesis de cuerpos cetónicos.
Los ácidos grasos y los cuerpos cetónicos pueden ser utilizados como combustibles en el tejido muscular. La
utilización mayor de unos u otros depende, en gran medida, de sus concentraciones relativas.
Aunque en el ayuno prolongado los niveles plasmáticos de cuerpos cetónicos son superiores a los de ácidos
grasos, estos últimos se encuentran en mayor concentración en el interior delas células musculares que en el
plasma.
Cetoácidosis diabética:
Una característica común en los pacientes con diabetes mellitus es la hiperglicemia; esto es consecuencia de
una disminución en la utilización de la glucosa por los tejidos Y un aumento en su producción; lo Último es
debido a la activación de la gluconeogénesis y la glucogenólisis en el hígado. Las manifestaciones de esta
enfermedad endocrinometabólica están relacionadas con una disminución de la actividad insulínica sobre
diversos tejidos. La diabetes mellitus suele acompañarse, además, de un aumento en la concentración de
glucagón.
La cetoacidosis es una complicación aguda que se presenta principalmente en la diabetes tipo l. El tejido
adiposo es muy sensible esta hormona, por lo que su deficiencia desencadena una serie de efectos
metabólicos entre los que se encuentra la activación de la lipólisis en dicho tejido.
En ese incremento influye, además, el aumento de las hormonas lipolíticas, tales como el glucagón o la
hormona del crecimiento. Esto hace que aumente la llegada de ácidos grasos no esterificados al hígado en
cantidades que pueden duplicar las que se encuentran en personas normales durante el ayuno, los cuales, una
vez dentro de las células, se convierten en sus formas activas (acü COA), cuyas concentraciones aumentan.
Además se produce una disminución de la lipogénesis debido a las modificaciones hormonales que
mencionamos y al propio aumento de la concentración de acil COA intracelular.

Los cuerpos cetónicos llegan a alcanzar valores muy elevados en la sangre de individuos con diabetes tipo 1
descompensada (hasta 35 mmo1.L-'). Este mayor aumento de la cetonemia en la cetoacidosis del diabético y,
por tanto, mayor gravedad que durante una situación de ayuno prolongado, es debido a 2 razones
fundamentales: en primer lugar, el aumento de los cuerpos cetónicos en el diabético no produce incremento en
la liberación de insulina, por lo cual no se inhibe la secreción de glucagón por ese mecanismo, de manera que
se mantienen plenamente activadas la lipólisis y la cetogénesis.
Por otra parte, teniendo en cuenta que el cerebro no requiere insulina para la entrada y el metabolismo de la
glucosa, en las condiciones de hiperglicemia del diabético descompensado, este tejido continúa utilizando
glucosa como fuente de energía, por lo que no es necesaria, ni se produce, la adaptación metabólica que
conduzca a la utilización de los cuerpos cetónicos, como ocurre en el ayuno y, por lo tanto, tiene lugar un
aumento incontrolado de la concentración de los cuerpos cetónicos en la sangre.
La disminución del pH sanguíneo y el aumento del CO, a partir del ácido carbónico, producen un estímulo del
centro respiratorio, lo que provoca un tipo de respiración característica en estos pacientes. Por otra parte, la
hiperglicemia conduce a la glucosuria cuando se rebasa el umbral renal, la que provoca una diuresis osmótica.
De manera que la deshidratación y la acidosis metabólica producen en su conjunto un desequilibrio
hidroelectrolítico que provoca graves trastornos del metabolismo y de la función cerebral, que en situaciones
extremas pueden Llevar al coma y a la muerte.

Valores de colesterol y triglicéridos.

Colesterol: valor normal.

HDL: 2.9 – 5.2 mmol/l (factor 38.67)
112.14 – 200.77 mg/dl

Trigliceridos: valor normal.

VLDL: H 0.68 – 1.88 M 0.46 – 1.60 mmol/l (factor 112.55)

H 76.55 – 211.59 M 51.77 – 180 mg/dl