UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

PROGRAMA LICENCIATURA EN EDUCACIÓN FÍSICA, RECREACIÓN Y DEPORTE

FORMATO DE EVALUACION FÍSICA
FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO
DOCENTE ELIANA SOFÍA MONROY MUÑOZ FT.

FECHA:……
Dí Me Añ
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HORA:
1. DATOS PERSONALES
Nombre: _____________________________________________Identificación:_______________de_________
Edad: _____________ Dirección: ______________________________Teléfono:_________________________
E.P.S:___________________Celular:_________________Acudiente:_____________________________________
Ocupación: ________________________________________Escolaridad:________________________________
Estado Civil-Familia:___________________________________ Horario:_______________________________
2. ANTECEDENTES:
PERSONALES FAMILIARES
Cardiovascular:

Respiratorio:

Osteomuscular:

Nervioso:

Tegumentario:

Genitourinario:

Reproductivo:

Sistema Sensorial
Visual:
Auditivo :
Gastrointestinal:

Metabólico/Oncológico:

Psicológico:

Nutricional:

Toxicológicos:

Quirúrgicos:

Actividad Física:

1
3. DATOS ANTROPOMÉTRICOS: INDICE DE MASA CORPORAL
Desnutrición 2 16.9 – 16.0
Talla: ________m. Peso: ________kg I.M.C: _______________ (Kg/ Desnutrición 1 17.0 - 18.4
m2) Normal > 18.5 < 25
Sobrepeso 25.0 – 29.9
Obesidad 30.0 – 39.9
Perímetro Cintura: ______cm. Perímetro Cadera: ______cm.
Obesidad Mórbida 40.0 en adelante
RELACIÓN CINTURA /CADERA
>0.97 cms > 0.84 cms
Pliegues cutáneos: B_____ T_____ SE______AB_____ SI____ hombres mujeres
M____P____ mm. RELACIÓN SÓLO CINTURA
>101.6 cms > 86.3 cms
% GRASO: 2.745+0.002*SE + 0.008*T +0.809*B +0.637*SI =______ hombres mujeres

Peso Graso (PG): (% G x Peso observado Kg)/ 100 = _________. Peso corporal Magro (PCM): 100 - % G=
____________

Peso Ideal Deseado (PID): Talla- 100 – [(Talla – 150)/2.5]. Pérdida de grasa Necesaria: Peso – PID =
________

ESTRUCTURA CORPORAL: Talla (cms) / Circunferencia de muñeca (cms)= ___________________

Clasificación
Mujeres Hombres
Grande Mayor 11 Mayor 10.4
Mediana 10.1 - 11 9.6 -10.4
Pequeña Menor 10.1 Menor 9.6
Medidas Miembros: Medidas Circunferenciales:
REAL cms APARENTE en cms
DER MMSS IZQ DER MMSS IZQ DERECHO cms IZQUIERDO cms
Humero: Humero: MMSS Brazo: MMSS Brazo:
Antebrazo: Antebrazo: Antebrazo: Antebrazo:
DER MMII IZQ DER MMII IZQ MMII Muslo: MMII Muslo:
Fémur: Fémur: Pierna: Pierna:
Tibia: Tibia:
Ubicación: _____________________.
Tono Flacidez Espasm Contractu Norma Muscular:
o ra l
4. DOLOR
Localización: _______________________________________________________________________________

Tipo: ______________________ Intensidad (EVA): _______/ 10 Frecuencia__________________________

5. REFLEJOS

DER. IZQ.
Bicipital
Tricipital
Radial
Rotuliano

Aquiliano
6. PROPIOCEPCIÓN:
* Prueba de estabilización articular:
(Apoyo unipodal) IEPA

MMII DE IZQ
R
Con apoyo
visual
Sin apoyo
visual
2
 MMSS DE IZQ
R
Con apoyo
visual
Sin apoyo
visual

*Evaluación del sistema vestibular: *Evaluación del sistema vestibular Romberg:

(Marcha en línea recta)IEPA

DE IZQ ANT – POST (12 LATERAL (16

R grados) grados)
Con apoyo Con apoyo
visual visual
Sin apoyo Sin apoyo
visual visual

*Prueba de trote en el puesto:

DE IZQ
R
Con apoyo
visual
Sin apoyo
visual

7. POSTURA ESTÁTICA
ANTERIOR LATERAL POSTERIOR
Derecho:

Izquierdo:

9. FLEXIBILIDAD (Tablas Charles Kuntzleman y capítulo 19 Manual de consulta para el

control y la prescripción del ejercicio):
Prueba sedente MMII y lumbar: ________________cms. Categoría:______________________.

Elevación de hombro: _____________________cms Categoría: _________________________.

Extensión de tronco: ______________________cms. Categoría: ______________________.

10. RESISTENCIA MUSCULAR (Tablas Charles Kuntzleman y capítulo 19 Manual de

consulta para el control y la prescripción del ejercicio)

3
ABDOMINALES: _______________ x min. Categoría: _____________________.

MMSS: _______________x min. Categoría: _________________________.

MMII: _______________x min. Categoría: _________________________.

11. PRUEBA CARDIOVASCULAR:
Tipo: ______________________________ Tiempo: _______ min. 0 Ningún Esfuerzo
Real
Signos vitales: 1 Muy Leve ESCALA DE BORG
2 Leve
REPOSO FINAL DE PRUEBA 3 Moderado
0 min. 5 min. 10 min 4
5 Fuerte
FC FC
6
FR FR
7 Muy Fuerte
T.A T.A 8
9 Extremamente
Fuerte
10 Máximo Absoluto
INDICE DE LA CALIDAD DE LA REACCIÓN CARDIOVASCULAR

PDc – PDr
ICR = ___________ ICR Índice de calidad de la reacción
FCc – FCr cardiovascular
0.5 -1.0 Normal
< 0.5 Baja adaptación cardiovascular al
Libro: Test de evaluación funcional en el deporte y la esfuerzo
educación física. Alba Antonio. Editorial Kinesis. >1.0 Alta adaptación cardiovascular al
1996. esfuerzo
PDc Presión arterial de la carga
PDr Presión arterial en reposo
TEST DE COOPER Ver tabla 14 página 73 FCc Frecuencia cardíaca de la carga
Prueba de carrera de 12 minutos. FCr Frecuencia cardiaca en reposo
VO2 Max= 22.351 x d – 11.288
d= Distancia recorrida en Km.

TEST DE DEGRAU Ver tabla 30 página 111 y 113

Recomendaciones para sistemas energéticos tablas 36 y 37.

CUALIDADES FÍSICAS A MEJORAR:

4
 ___________________________ ______________________________
FIRMA USUARIO C.C FIRMA
FISIOTERAPEUTA