AUTORIZACION DE VIAJE DE MENOR DE EDAD

YO ……………………………………, identificado con DNI Nº ……………………., y

XXXXXXXXX identificada con DNI Nº ………………………, ambos con
domicilio real ubicado en …………………… en pleno, uso de
nuestros derechos civiles y legales que se hallan consagradas en el
ejercicio de la patria potestad, y estando todo conforme manifiesto lo
siguiente:

Que, AUTORIZAMOS el viaje de nuestra menor hija ……………….. (11)

años, para que pueda viajar en la ruta Chimbote – Chiclayo y Chiclayo
Chimbote, por motivos FAMILIARES.

La persona encargada de Viajar con ella es la señora ……………, Identificada

con DNI Nº ………….., domiciliada en …………………….., quien a la vez
es ABUELA de la menor ……………………., en consecuencia asumimos y
nos responsabilizamos de todo el riesgo que se pudieran ocasionar en el
viaje de nuestra menor hija. Sin perjuicio de lo anteriormente expuesto
precisamos que la presente autorización tiene una vigencia de 30 días
calendarios.
Por lo que nos ratificamos en todo el contenido de la presente
autorización, y procedemos a firmar en señal de conformidad, en la
ciudad de Chimbote, a los 08 días del Mes de Febrero del 2016.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx XXXXXXXXXXXX
DNI Nº XXXXXXXXXX DNI Nº XXXXXXXXX
PADRE QUE AUTORIZA MADRE QUE AUTORIZA