FORMATO DE FICHAS DE MEDICINA ORIENTADA POR EVIDENCIAS

Fecha de presentación del trabajo: 04 de mayo de 2018.

Integrantes del equipo:

1. Dzul Oxté Narciso Aarón. 3. Medina Ojeda Luis Antonio. 5. Tamay Caamal Cinthia Lizzet.
2. May Santos Ana Gabriela. 4. Naal Chan Paola Esmeralda. 6. Torres Martín Elías Neftalí.

Pregunta clínica: Para predecir el pronóstico en pacientes con gangrena de Fournier ¿Es mejor opción la utilización del Índice de
Gravedad de Gangrena de Fournier (FGSI) en comparación a otras escalas predictivas?

Elementos relevantes del escenario clínico para resolver la pregunta: Paciente masculino de 51 años de edad, inicia cuadro clínico 8
días previos a su ingreso con aumento de volumen en escroto derecho, acompañado de dolor, que irradia a fosa ilíaca derecha por lo cual
acude con facultativo sin presentar mejoría. Posteriormente el dolor y la inflamación aumentan y se agrega eritema, calor local, así como
dificultad para la deambulación. La gangrena de Fournier es una enfermedad infecciosa polimicrobiana, caracterizada por una fascitis
necrotizante de la región perineal, genital o perianal, que incluso puede comprometer la pared abdominal, constituye una emergencia
quirúrgica potencialmente letal que afecta a hombres, mujeres y niños, por esta razón se han elaborado diversas escalas para establecer
índices pronósticos y evaluar la evolución del tratamiento, siendo la más utilizada el índice de gravedad de Fournier (FGSI). La guía de
práctica clínica mexicana recomienda la utilización de este índice para predecir el pronóstico de pacientes, sin embargo la
asociaciónAmericana y Europea de Urología mencionan otras escalas (UFGSI y el ACCI), por lo cual decidimos investigar si las nuevas
escalas son útiles para predecir la mortalidad de pacientes con gangrena de Fournier en comparación con el estándar FGSI.

Resultados de la búsqueda
Número total de artículos encontrados con el criterio de búsqueda usado: 69
- Palabras claves: Fournier’s Gangrene Severity Index, Uludag Fournier’s Gangrene Severity Index, age-adjusted Charlson Comorbidity
Index, effectiveness rate, comparison’s scales, scoring systems, outcome prediction, Fournier ’ s gangrene/mortality , severity of illness
index.
- Número de artículos relevantes: 6
- Total de pacientes: 274
- Motivos de eliminación de artículos: Idioma diferente al inglés, artículos con costo (inaccesibilidad), evaluación de un único puntaje o
escala, utilización de una sola parte de las escalas.

Presentación de artículos relevantes

Autor,
Nivel de evidencia
Fecha Marco de Diseño del Variables e intervenciones
Resultados principales del estudio y debilidades del
y País referencia estudio
mismo
de origen

1 Gökhan 39 pacietes con Cohorte Edad, género. 8 individuos murieron y 31 Nivel de evidencia 2b de
Ö, et al. gangrena de retrospectiva Diagnóstico clínico de sobrevivieron. La edad fue acuerdo a la CEMB de
2016. Fournier, gangrena de Fournier. mayor en la agrupación no Oxford.
Turquía. atendidos en el Analítico, Las que evalúa el indicador sobreviviente 65 (43-83)
Ankara Training retrospectivo, (FGSI, ACCI). vs. 52 (30-90). No hay No delimitan un corte para la
and Research longitudinal, Área de la lesión diferencia significativa entre escala comparativa (ACCI),
Hospital de abril observacional Factores predisponentes el área de lesión en ambos solo mencionan que un valor
de 2005 a Mayo Supervivencia grupos. La mediana de los alto conlleva una mala
de 2014. El puntajes del FGSI en la evolución.
objetivo del Ninguna intervención. admisión para supervivientes
estudio es evaluar y no sobrevivientes fue de 2
el Fournier’s (0-9) y 6 (2-14),
Gangrene respectivamente (p = 0,004).
Severity Index Todos los pacientes
(FGSI) y el sobrevivientes tenían un
Índice de puntaje FGSI <9. Entre los no
comorbilidad de sobrevivientes, FGSI fue <9
Charlson (ACCI) en 6 (75%) y> 9 en 2 (25%)
en el uso de la pacientes. Las puntuaciones
predicción de un medias de ACCI de los
mal pronóstico en supervivientes y no
 esta enfermedad. supervivientes fueron 2 (0-
10) y 6,5 (5-11),
respectivamente (p = 0,001).
Altos puntajes de ACCI y
FGSI podrían estar
asociados con un mal
pronóstico en pacientes con
dichas lesiones. . (P<0.05).
No hay diferencias
significativas en la
determinación del pronóstico
con el uso de FGSI y ACCI.

Üreyen O, Se estudiaron 29 Serie de Las variables que se Se formaron dos grupos, los Nivel de evidencia 2c de
Acar A, pacientes con casos. analizaron: que sobrevivieron (1) y los acuerdo a la CEMB de
Gökçelli diagnóstico de Temperatura, frecuencia
que no sobrevivieron (2). La Oxford.
2 U, Kemal gangrena de Analítico, cardiaca, frecuencia
tasa de mortalidad fue del
M y İlhan Fournier, tratados longitudinal, respiratoria, sodio, potasio,
20.6% (6 pacientes). No se mencionan los criterios
E. 2017. y observados en retrospectivo, creatinina, hematocrito,
37.9% de los pacientes de inclusión ni de exclusión.
Turquía. dos hospitales de observacional leucocitos, bicarbonato. fueron mujeres y 62.1% El número de pacientes
educación e Estas variables son
fueron varones. La edad estudiado es pequeño.
investigación de analizadas por ambas
promedio fue de 51.52 ±
Turquía durante escalas, sin embargo la 13.36. No hubo diferencias
enero de 2012 UFGSI también toma en significativas entre los grupos
hasta diciembre cuenta las siguientes: en términos de edad y sexo
de 2015. Diseminación y edad del (p> 0.05).
El objetivo de este paciente. Los pacientes de grupo 2
estudio fue tuvieron puntajes más altos
comparar el FGSI Otras variables medidas: en las escalas de FGSI y
y el UFGSI para sexo, presencia de UFGSI: 9.6 vs 3.4 y 13.8 vs
predecir la bacterias, comorbilidades, 5.3 respectivamente con p <
 mortalidad en número de desbridamientos 0.002.
pacientes con y estancia hospitalaria. La sensibilidad de ambas
gangrena de escalas fue del 100%
Fournier. mientras que la especificidad
fue mayor en el FGSI (78.2%
vs 73.9%). El valor predictivo
positivo fue mayor en el FGSI
(54.5% vs 50%), el valor
predictivo negativo fue igual
para ambas escalas (100%).
No hubo diferencias
significativas entre las
escalas por lo que ambas
pueden ser utilizadas para
predecir la mortalidad de los
pacientes con gangrena de
Fournier.

Yilmazlar 80 individuos con Serie de Edad, género, grado de la Se incluyeron un total de 80 Nivel de evidencia 2c de
T, et al. gangrena de casos. enfermedad, duración de pacientes de los cuales 63 acuerdo a la CEMB de
2013. Fournier, síntomas, tiempo de sobrevivieron y 17 fallecieron. Oxford.
India. atendidos en Analítico, permanencia hospitalaria y La tasa de mortalidad fue de
3 elárea de retrospectivo, las variables incluidas en 21%. No mencionan los criterios de
Cirugía general y longitudinal, las dos escalas. La escala Fournier’s inclusión ni exclusión.
Urología del observacional Gangrene Severity Index
hospital general . Ninguna intervención. (FGSI) y el Uludag
de la India de Fournier's Gangrene Severity
enero de 2003 a Index (UFGSI) no muestran
enero de 2013. El diferencias significativas para
objetivo del el pronóstico de morbilidad y
estudio fue supervivencia en los
 comparar el pacientes con gangrena de
Fournier’s Fournier.
Gangrene Los pacientes con puntajes
Severity Index menores de 9 puntos
(FGSI) y el presentan una alta mortalidad
Uludag Fournier's (área debajo del
Gangrene Curva ROC: 0.947; IC del
Severity Index 95%: 0,873-0,994).
(UFGSI) para el Puntajes mayores de 18
pronóstico de puntos se asocian con mayor
esta enfermedad. supervivencia.

4 Roghman Nivel de atención Cohorte Variables: Mediante el análisis por Nivel de evidencia 2a de
n F, von terciario, prospectiva -Variables de cada escala Mann - Whitney U, de Fisher, acuerdo a la CEMB de
Bodman Departamento de predictiva de FGSI, UFGSI, curva ROC y análisis de Oxford.
C, urología, Hospital ACCI y sAPGAR correlación de Pearson se
Löppenbe de Marien, Herne, Estudio -Edad encontró lo siguiente, con Entre las limitaciones está el
rg B, Alemania. analítico, -Comorbilidad significativa con p valor número de pacientes y que
Hinkel A, descriptivo, - <0.05: no fue multicéntrico.
Palisaar J. Se siguieron por prospectivo, -Mortalidad a los 30 días. Asociación entre FGSI, En las fortalezas: se informó
2013. un mes 44 longitudina -Uso de ventilación UFGSI, ACCI, sAPGAR y la una tasa de mortalidad
Alemania pacientes con . mecánica mortalidad. basada en un seguimiento.
diagnóstico de -Necesidad de transfusión -No hubo diferencias Se usó la prueba
Gangrena de sanguínea significativas entre el área histopatológica de
Fournier (FG) en bajo la curva para FGSI y las diagnóstico en el 48% de la
quienes se de UFGSI, ACCI y sAPGAR cohorte.
aplicaron cuatro -Fallecieron 13/44 pacientes,
escalas de con edad mayor a los
predicción: Índice supervivientes.
de gravedad para -Los pacientes mayores con
Gangrena de comorbilidades y mayor uso
 Fournier (FGSI), de ventilación mecánica y
Índice de transfusiones de paquetes
comorbilidad de globulares tienen un mayor
Charlson (ACCI), riesgo de muerte.
Índice Uludag de -A pesar de incluir más
gravedad para variables, el UFGSI no
Gangrena de parece ser mejor predictor
Fournier (UFGSI), que el FGSI; el sAPGAR y el
Escala de Apgar ACCI son opciones
quirúrgico ambulatorias y sencillas para
(sAPGAR) con el dar un pronóstico a los
objetivo de pacientes con FG.
compararlos en
cuanto a la
predicción de los
resultados.

Periodo de enero
de 2001 a junio de
2012.

5 Bozkurt Se evaluaron un Cohorte Las variables que se La edad promedio para las 3 Nivel de evidencia 2c de
O, Sen V, total de 33 retrospectiva analizaron: Edad, escalas fue de 57.6 +/- 13.2 acuerdo a la CEMB de
Demir O, pacientes con sobrevivientes, factores años. Los sobrevivientes Oxford.
Observaciona
Esen A. diagnóstico predisponentes, ingreso a eran más jóvenes que los no
histopatolóogico l, analítico, unidad de cuidados sobrevivientes (56 +/- 12.8 vs
2014, de gangrena de retrospectivo, intensivos, tiempo de 72.0 +/- 7.3 años, p< 0.05). La población estudiada fue
Turquía. longitudinal pequeña.
Fournier entre hospitalización y La diabetes mellitus fue el
octubre de 2008 y mortalidad. factor predisponente más
enero de 2013. frecuente con una
El objetivo de este prevalencia del 66.7%. Todos
estudio fue los pacientes con
 evaluar la enfermedad localizada
predicción de (100%) y 8/11 pacientes
mortalidad y (72.7%) con enfermedad
morbilidad de tres generalizada sobrevivieron
diferentes (p<0.05). Los pacientes con
sistemas de puntuaciones FGSI, LRINEC
puntuación; y NLR más altas tenían más
Índice de probabilidades de requerir
Gravedad de ventilación mecánica en la
Gangrena de unidad de cuidados
Fournier (FGSI), intensivos y tiempos de
Indicador de hospitalización más largos
Laboratorio del (32.6 vs 20.7 días) y tenían
Riesgo para más probabilidades de morir
Fascitis en comparación con los
Necrosante pacientes con puntuaciones
(LRINEC) y más bajas (20 vs 3.2 días).
Relación de Los tres sistemas de
linfocitos puntuación evaluados; FGSI,
neutrófilos (NLR) LRINEC y NLR; fueron
capaces de señalar un peor
pronóstico incluyendo
requisitos de ventilación
mecánica y mortalidad.

6 Tuncel A, 50 hombres con Serie de Temperatura, Frecuencia De los 50 pacientes, siete Nivel de evidencia 2c de
Keten T, Gangrena casos. cardíaca, Frecuencia (14%) murieron y 43 (86%) CEBM de Oxford.
Aslan Y, Fournier (FG) respiratoria, Potasio sérico, sobrevivieron. La media de
Kayali M, atendidos en el Descriptivo, Sodio sérico, ingreso (p 0.144) y los La población que utilizaron
Erkan A, Departamento de longitudinal, Creatininasérica, puntajes FGSI del final (p para el estudio fue pequeña.
Koseoglu Urología del prospectivo, Hematocrito, Recuento de 0.065) no difirieron
E. Turquia Hospital General observacional glóbulos blancos, significativamente entre
(2014) de Ankara, Bicarbonato sérico. supervivientes y no
Turquía, entre supervivientes. La media del
julio de 2005 y puntaje ACCI (p 0.109)
agosto de 2012. también fue similar en el
El objetivo del ingreso hospitalario entre
estudio fue sobrevivientes y no
evaluar los sobrevivientes. Sin embargo,
factores efectivos hubo diferencias
en la estadísticamente
supervivencia de significativas entre la media
pacientes con FG de la admisión (p 0.021)y las
y comparar tres puntuaciones finales (p.000)
diferentes de UFGSI entre
sistemas de supervivientes y no
puntuación supervivientes
validados para la
predicción de
resultados: índice
de gravedad de
gangrena de
Fournier (FGSI),
índice de
gravedad de
gangrena de
Uludag Fournier
(UFGSI) e índice
de comorbilidad
de Charlson
ajustado por edad
(ACCI)
Número total de pacientes: 274

Análisis de los estudios presentados:

Se encontraron 3 series de casos, 2 cohortes retrospectivas, 1 cohorte prospectiva; el estudio ideal para esta pregunta es una cohorte
prospectiva, sin embargo sólo se incluyó uno. En todos los estudios las escalas fueron comparadas con estándar para predecir
morbimortalidad de los pacientes con diagnóstico de Gangrena de Fournier: el Índice de Gravedad para Gangrena de Fournier (FGSI); en
cuatro estudios se compararon con el UFGSI; en tres estudios se comparó con el ACCI, en un estudio se comparó con el LRINEC y la NLR,
y en otro estudio se comparó con el sAPGAR; en ningún estudio se encontró diferencia significativa para predecir mortalidad entre las
escalas comparadas. Cuatro estudios se realizaron en Turquía, uno en Alemania y el otro en India. Entre los factores más relevantes de
pronóstico de mortalidad se encontraron los valores de bicarbonato, de albúmina, el uso de ventilación mecánica, la transfusión sanguínea,
mayor edad y la extensión de la gangrena. La mortalidad varió en un 10% a un 30% en los estudios, similar a lo descrito en la literatura.
El FGSI agrega la edad y la extensión de la enfermedad a la FGSI sin embargo no demostró ser superior a éste, el ACCI requiere la
evaluación de 19 parámetros de comorbilidad más edad los cuales son relativamente complicados, el sAPGAR no puede ser obtenido en el
momento de admisión sino hasta después de una intervención quirúrgica, la determinación de LRINEC y NLR no están estandarizados en
México.

Análisis ético y sociocultural

El uso de la escalas de pronostico son una buena medida para poder predecir la evolución de los pacientes en relación a diversos
parámetros, entre ellos los de laboratorio y clínica. Es una herramienta útil para emprender un manejo de acuerdo a las necesidades del
paciente.
El empleo de una o más escalas para la valoración de las variables incrementa la confiabilidad de la valoración. Para el sector salud es
importante conocer estos datos para un mejor abordaje de pacientes con estas características y para valorar la posibilidad de incluir nuevas
recomendaciones a su manejo.
En este paciente la aplicación de ciertas escalas se puede realizar, como la FGSI, pudiendo ser útil para informar tanto al paciente y a los
familiares de la evolución y del estado del mismo, dando una probabilidad del riesgo de muerte del paciente.

Respuesta a la pregunta clínica (Conclusión):

Todas los sistemas de puntuación son capaces de determinar un pronóstico confiable, sin embargo existen limitaciones en cuanto a
sencillez y aplicabilidad a todos los pacientes; por lo que a la fecha la utilización del Índice de Gravedad de Gangrena de Fournier (FGSI)
permanece como estándar, por ser la más utilizada, su confiabilidad y relativa sencillez para predecir la mortalidad de los pacientes con
Gangrena de Fournier en comparación a otras escalas predictivas.

Referencias de los artículos presentados.

1. Gökhan Ö, et al. Overview of different scoring systems in Fournier’s Gangrene and assessment of prognostic factors. Turk J Urol
2016; 42(3): 190-6
2. Üreyen O, Acar A, Gökçelli U, Kemal M y İlhan E. Usefulness of FGSI and UFGSI scoring systems for predicting mortality in patients
with Fournier’s gangrene: A multicenter study. Ulus TravmaAcilCerrahiDerg 2017; 23 (5): 389-394.
3. Yilmazlar T, Ozturk E, Ozguc H. Fournier’s gangrene: an analysis of 80 patients and a novel scoring system. India, J Urol 2013;
36(2).
4. Roghmann F, von Bodman C, Löppenberg B, Hinkel A, Palisaar J. Is there a need for the Fournier's gangrene severity index?
Comparison of scoring systems for outcome prediction in patients with Fournier's gangrene. BJU Int 2013; 110(9):1359-1365.
5. Bozkurt O, Sen V, Demir O, Esen A. Evaluation of the utility of different scoring systems (FGSI, LRINEC and NLR) in the
management of Fournier’s gangrene. Int Urol Nephrol 2014; 47(2), 243-248.
6. Tuncel, Altug, et al. Comparison of different scoringsystems for outcomeprediction in patients with Fournier's gangrene: Experience
with 50 patients. Scand J Urol Nephrol 2014; 48(4): 393-399.

Esperon-Hernandez,RI, Sierra-Basto G, Gonzalez-Motalvo PM.Material del Taller de SesionesClínicas y Bibliográficas III. 2011. ©