Procedimiento Control de Documentos

ESE HOSPITAL SANTA ROSA DE PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE DOCUMENTOS
TENJO
NIT: 860. 037.592-9 Version. 001 Página 1 de 12
Fecha: Marzo 2019 Código: GID-GDC-PRD-001
[PROCEDIMIENTO CONTROL DE
DOCUMENTOS ]
E-mail: htenjo@cundinamarca.gov.co Web: www.esehospitalsantarosadetenjo.gov.coTelefono: 8654118

Calle 3 N.6-31 Tenjo Cundinamarca
TENJO
Tabla de contenido
OBJETO. ......................................................................................................................................... 3
ALCANCE ...................................................................................................................................... 3
DEFINICIONES .............................................................................................................................. 3
CONDICIONES GENERALES ...................................................................................................... 5
ESTUCTURA Y CONTROL DOCUMENTAL ............................................................................. 5
HISTORIAL DE CAMBIOS .......................................................................................................... 6
ESTRUCTURA DE LA DOCUMENTACIÓN .............................................................................. 7
CODIFICACION DE LA DOCUMENTACION ........................................................................... 8
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES ........................................................................................... 11

TENJO
OBJETO
Establecer los parámetros generales para la elaboración, revisión, aprobación,
modificación, anulación, disposición y distribución de documentos que son necesarios,
requeridos y utilizados en el cumplimiento del Modelo Integrado de Planeación y de
Gestión (MIPG), SGSST, SOGC y habilitación entre otros.
ALCANCE
Aplica a todos los documentos que soportan y hacen parte de los sistemas de gestión
de la ESE Hospital Santa Rosa de Tenjo en cumplimiento de la normatividad vigente
para cada área funcional.
DEFINICIONES
 Archivo de Gestión: Es el archivo en el cual reposan los documentos generados
dentro de los procesos de gestión administrativa y operativa de cada dependencia.
Este archivo recoge toda la documentación que es sometida a continua utilización
y consulta administrativa por parte de las áreas productoras y de otras áreas u
oficinas que las soliciten.
 Documento controlado: Es aquel documento sobre el cual existe la

responsabilidad de cambio una vez actualizado. Se identifica con la leyenda
“COPIA CONTROLADA” como marca de agua en el documento.
 Documento Obsoleto: Es aquel documento que ha perdido la vigencia al cambiar

de revisión o al darse de baja.
 Documento Externo: Son documentos que emiten entidades diferentes a la ESE

Hospital Santa Rosa de Tenjo y que por Ley o de forma voluntaria sirven de
consulta para la correcta implementación de los procesos.
 Documento no Controlado: es aquel documento sobre el cual NO existe la

responsabilidad de cambio una vez actualizado. Se identifica con la leyenda
“COPÌA NO CONTROLADA” como marca de agua en el documento.

TENJO
 Gestión documental: es el conjunto de actividades administrativas y técnicas

tendientes a la planificación, manejo y organización de la documentación
producida y recibida por la ESE Santa Rosa de Tenjo, desde su origen hasta su
disposición final, con el objeto de facilitar su utilización y conservación.
 Guía: documento que incluye el listado con informaciones que se refieren a un

asunto específico
 Instructivo de Trabajo: son documentos que proporcionan información sobre

cómo efectuar actividades y procesos propios de la ESE Hospital Santa Rosa de
Tenjo.
 Listado maestro de documentos: es el listado alfabético de documentos

controlados y no controlados, pertenecientes al Sistema de Gestión que incluye su
clasificación y codificación.
 Procedimiento: Forma especializada de llevar a cabo una actividad o un proceso.
 Protocolo: Conjunto de instrucciones o normas que, ya sea por acuerdo o por

directriz permite guiar un proceso.
 Política: documento mediante el cual se permiten definir principios y protocolos de

actuación con el objetivo de mejorar la gestión de un ámbito en concreto. En el
caso de las políticas de calidad, estas tienen como objetivo asegurar unos
mínimos de calidad establecidos para conseguir clientes satisfechos con el
producto o servicio adquirido.
 Selección Documental: Proceso mediante el cual se determina la conservación

parcial de la documentación por medio de muestreo representativo para grandes
volúmenes dentro de las series y subseries documentales. Se establece mediante
casilla de verificación dentro de la Tabla de Retención Documental.
 Manual: Instrumento administrativo que contiene en forma explícita, ordenada y

sistemática información sobre objetivos, políticas, atribuciones, organización y
procedimientos; así como las instrucciones que se consideren necesarios para la
ejecución de un trabajo asignado
 Tabla De Retención Documental: Listado de series y subseries, sus

correspondientes tipos documentales, producidos o recibidos por una unidad
administrativa (dependencia), en cumplimiento de sus funciones, a los cuales se
asigna el tiempo de permanencia o retención en cada fase del archivo (gestión,
central, histórico), así como el procedimiento archivístico cumplir.
TENJO
 Tabla De Valoración Documental: Producto del análisis y organización de un

fondo acumulado que presenta el listado de agrupaciones documentales o series
documentales, con anotación de sus fechas extremas, su valoración, su
disposición final y los procedimientos archivísticos a seguir dentro del archivo
central e histórico.
 Tipo Documental: unidad documental simple originada en una actividad

administrativa, con diagramación, formato y contenido distintivos que sirven como
elementos para clasificarla, describirla y asignarle categoría de soporte.
CONDICIONES GENERALES
ESTUCTURA Y CONTROL DOCUMENTAL
Los documentos se pueden generar, modificar o eliminar por cambios tecnológicos y
administrativos, documentos obsoletos, por legislación, cambio de las políticas y
resultados.
ESTRUCTURA: La documentación cobijada por el Sistema de Gestión de la Calidad

debe conservar los parámetros dispuestos para tal fin y que se describen a
continuación; sin incurrir en modificaciones que no sean aprobadas por el sistema de
gestión de calidad y documental.
Los documentos y registros deberán tener un encabezado que se establece de la

siguiente manera:
Nombre de la ESE y NIT en fuente

Arial 10 acompañado del logo Nombre del
institucional. documento. Arial 12
ESE HOSPITAL SANTA ROSA DE
TENJO XXXXXXXXXXXXXXX
NIT: 860. 037.592-9
Version XXXXX XXXXXXXX
Fecha: XXXXXXX Página X de X
Código del documento, asignado por
Versión asignada al
Calidad y G. documental, arial 12
documento. Arial 12
Paginación del documento de
acuerdo al total de paginas. Arial 12
Fecha en que se aprobó el documento
en formato AAA-mm-dd. Arial 12
TENJO
A pie de página se debe incluir la identificación institucional en letra Arial 11 como se

describe a continuación:
E-mail: htenjo@cundinamarca.gov.co-Web: www.esehospitalsantarosadetenjo.gov.co-Telefono: 8654118

Calle 3 N.6-31 Tenjo, Cundinamarca
Al finalizar la última página es decir en pie de página; se debe incluir la información

relacionada con la producción documental; es decir, quién elabora, revisa y aprueba el
documento, este proceso no aplica para los registros ni formatos.
ELABORO: REVISO: APROBO:

FECHA ELABORACION: FECHA REVISION: FECHA APROBACION:
Gerente General, junto a su

Persona que solicita la creación del
fecha de aprobación, en Arial 8,
documento y anexa el respectivo Comité de Calidad y/o subgerente
y formato aaaa-mm-dd
borrador para su revisión y aprobación Administrativa. Junto a su fecha de
junto a su fecha de elaboración en Arial revisión, en Arial 8 y formato aaaa-
8 y formato aaaa-mm-dd mm-dd
HISTORIAL DE CAMBIOS
Al finalizar el documento; en la última página se incluirá la información relacionada con
el historial de cambios de los documentos. Este campo no aplica para los registros ni
formatos:
FECHA VERSION MOTIVO DE CREACIÓN O CAMBIO

Aaaa-mm-dd 1 Edición Inicial

TENJO
ESTRUCTURA DE LA DOCUMENTACIÓN
Tipo de Documento
Procedimientos
Ficha Técnica
Instructivos
Programas
Protocolos
Manuales
Formatos
Políticas
Planes
Matriz
Guías
Apartado
1. Objeto N/A A A A A A O A N/A A A

2. Alcance N/A A A A A A O A N/A A A
3. Definiciones N/A O N/A N/A A O O O O O O
4. Condiciones generales N/A O N/A N/A A A O O O O O
5. Descripción de Actividades N/A O A N/A A A O A N/A O N/A
6. Documentos y Registros
N/A A A N/A A O O A O O N/A
Referenciados.
7. Identificación de cambios N/A A A N/A A N/A O A N/A O A
A: Aplica (Obligatorio); NA: No aplica; O: Opcional
1. Objeto: establece el fin para el cual es elaborado el documento.

2. Alcance: define los límites de aplicabilidad del documento y determina en que
actividades es aplicable el contenido del mismo.
3. Definiciones: se relacionan los términos y la interpretación necesaria para la
comprensión del documento. Se deben definir los términos que no son conocidos o
que pueden tener varias interpretaciones dependiendo del contexto en que se
encuentre, organizadas por orden alfabético
4. Condiciones generales: Aspectos especiales a ser tenidos en cuenta para el
desarrollo de las actividades, pueden ser políticas de operación, directrices de la alta
dirección, etc.
5. Descripción de actividades: son las acciones que indican la manera de realizar el
proceso en mención. La descripción del procedimiento o instructivo se realiza en
forma narrativa, debe ser descrita en orden cronológico y contener el paso a paso,
en ninguna situación se debe suponer que el lector conoce el tema.

TENJO
CODIFICACION DE LA DOCUMENTACION
La identificación de los documentos se realiza a través de la codificación la cual se
compone de cuatro (4) campos así:
GID-GDC-PRD-001
Macroproceso - Subproceso – Tipo documento - Consecutivo

A B C D
Campo A: Macroproceso al cual pertenece el documento
Campo B: Subproceso al cual pertenece el documento
Campo C: Tipo de documento
Campo D: Consecutivo
1. El primer campo de codificación (A) relaciona el código que especifica el

macroproceso de acuerdo con lo establecido en la Resolución No. 083 del 31 de
Mayo de 2018.
MACROPROCESOS CODIGO
 GESTION DIRECCIONAMIENTO GDE
ESTRATEGICO
 GESTION COMUNIDAD EN SALUD GCS
 GESTION DE APOYO Y GAT
DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
 GESTION DE CONSULTA EXTERNA GCE
 GESTION DE URGENCIAS GURG
 GESTION ATENCIÓN HOSPITALARIA GAH
 GESTION FINANCIERA GFI
 GESTION DE TALENTO HUMANO GTH

TENJO
 GESTION DE SISTEMAS DE GID

INFORMACIÓN Y DOCUMENTAL
 GESTIÓN JURÍDICA GJU
 GESTION AMBIENTAL Y RECURSOS GARF
FÍSICOS
 GESTIÓN DE SEGUIMIENTO Y GSM
MEJORA
2. El segundo campo de codificación (B) relaciona el código que especifica el

subproceso de acuerdo al Macroproceso que le rige.
SUBRPROCESO INICIALES
 Planeación Estratégica PES
 Atención al Usuario GAU
 Farmacéutica FAR
 Imagenología IMA
 Laboratorio Clínico LAB
 Gestión Terapéutica TFI - TRE
 Ginecología GIN
 Medicina familiar MEF
 Odontología ODO
 Optometría OPT
 Pediatría PED
 Vacunación VAC
 Ortopedia ORT
 Nutrición NUT
 Medicina interna MEI
 Psicología PSI
 Oftalmología OFT
 Triage TRI
 Medicina General MGE
 Atención por Enfermería GAE
 Contabilidad GCO
 Presupuesto GPR
 Tesorería GTE
 Facturación GFA
 Cartera GCA
 Administración del talento humano ATH
 Seguridad y salud en el trabajo SST
 Sistemas de información y GIB
TENJO
bioestadística
 Gestión Documental GDC
 Gestión Contractual GCA
 Gestión jurídica legal GJL
 Compras y almacén ALM
 Mantenimiento de tecnología GBI
biomédica
 Gestión de calidad CAL
 Control de la gestión CGE
3. El tercer campo de codificación (C) relaciona el código que especifica el TIPO

DE DOCUMENTO a implementar.
TIPO DE DOCUMENTOS CODIFICACION

 Procedimiento PRD
 Instructivo IT
 Formato FMT
 Plan PLN
 Programa PRG
 Reglamento RG
 Manual MAN
 Protocolos PTC
 Ficha Técnica FT
 Minutas MIN
 Listados LST
 Matriz MTZ
 Políticas PT
4. En el cuarto campo de codificación (D) se relaciona el consecutivo numérico de

cada tipo de documental dentro del listado de los mismos documentos (iniciando
con 01).
ACCESO VENOSO PERISFERICO GURG-GAE-PTC-001

ADMINISTRACION Y PREPARACION SEGURA DE MEDICAMENTOS GURG-GAE-PTC-002
AISLAMIENTO GURG-GAE-PTC-003
CATETERISMO VESICAL GURG-GAE-PTC-004

TENJO
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
ETAPA ETAPA DESCRIPCION RESPONSABLE REGISTRO
 El líder o coordinador del proceso puede sugerir la

elaboración, modificación o eliminación de un
Elaboración, documento. Para esto debe realizar el borrador del
documento a crear o el documento a ser modificado
modificación con las respectivas correcciones, se debe anexar al
formato registro de solicitud documental al igual
cuando consideren la eliminación de un documento
o eliminación Líder o
del sistema y ser entregado al responsable del
coordinador del
1 proceso de gestión documental. La Coordinación
proceso
del Científica y Comité de calidad procede a identificar si
es viable y pertinente la creación, modificación o
eliminación del documento.
Documento.
 Se procede a identificar si es viable y pertinente la

creación, modificación o eliminación del documento.
Registro de
 Una vez se realice la creación, la modificación o solicitud
eliminación solicitada en los documentos, el documental
responsable del proceso enviara por correo
electrónico al líder de calidad el documento en
borrador en el formato establecido, para ser revisado
y llevado a comité de calidad.
Coordinación
 Una vez revisado el documento por la coordinación
Científica, Líder
científica, el comité de calidad y aprobado por la
de Calidad
gerencia, el líder del proceso de gestión documental
Revisión y Comité de
2 actualizara el “listado maestro de documentos”. Para
aprobación calidad Líder del
los documentos físicos, se colocaran marca de agua
proceso de
“Documento controlado” o “documento no controlado”
gestión
según sea el caso, con el fin de controlar los
documental
documentos en el momento de la distribución. Para
los documentos controlados digitales, se verificará su
revisión y aprobación mediante firma en el registro
solicitud documental.
 En el caso específico de los formatos, la revisión y
aprobación se registrará en la solicitud documental.
 La distribución de los documentos aprobados es
Distribución función del líder del proceso de gestión documental. Formato
Líder de proceso
de  Cada documento físico que se distribuya lleva una listado de
3 de gestión
documentos marca de agua de copia controlada o no controlada. distribución de
documental
físicos  Se formalizará la entrega de los documentos físicos documentos.
en el formato listado distribución de documentos.
 La divulgación de la creación, modificación o
eliminación en los documentos se llevará a cabo con
los responsables mediante reunión, capacitación, para
Líder o Registro de
su respectiva implementación.
5 Divulgación coordinador del capacitación o
 Es obligatorio el listado de asistencia con fecha, tema proceso asistencia
a tratar ,Líder o coordinador del proceso que realiza
divulgación y responsable de la capacitación o
socialización
 El líder del proceso de gestión documental debe retirar
Cambio del Líder del Registro de
las copias controladas de los documentos obsoletos
documento y proceso de solicitud
6 que se encuentren en cada uno de los sitios de
control de gestión documental
aplicación. Estos serán destruidos, no se conserva
obsoletos documental
documentación obsoleta.
TENJO
 Para el caso de los formatos, se comunicará al Líder

del proceso de gestión documental, los cambios
realizados con el fin de verificar que no se tenga en
uso dichos documentos obsoletos.
 El historial de modificaciones de documentos se
registra en el mismo documento, en el caso de los
registros y formatos se llevará un cuadro de control de
cambios en los registros.
 Una vez el documento sea aprobado por el comité de
calidad, el responsable del proceso deberá remitir el
documento aprobado al líder del proceso de gestión
documental, quien será el encargado de clasificarlo y
archivarlo. El documento debe ser enviado máximo al
tercer día de aprobado.
 Los documentos físicos se conservarán en carpetas y Líder o
Conservació se clasificarán de acuerdo con el proceso al que coordinador del
n, protección pertenecen y tipo de documento. proceso
y  Como medida de protección de la documentación se
7
disponibilidad conservan backup´s que se actualizan según la Líder del Repositorio
del generación de los documentos. proceso de
documento  Los documentos en medios impresos se protegen en gestión
carpetas y archivadores favoreciendo así la documental
exposición a factores como humedad, polvo, elevadas
temperaturas y presencia de plagas.
 Los registros que se lleven en medio digital se
almacenan en la ruta institucional del Hospital Santa
Rosa de Tenjo, y la ubicación se describe en el
Listado Maestro de Documentos y Registros.
 El control de los documentos externos que se
manejan en la ESE como lo son las Nomas Técnicas,
leyes, decretos y resoluciones aplicables, manuales
de operación de equipos y herramientas, fichas de
seguridad, son controlados por el líder o coordinador
del proceso quien está en la obligación de
comunicarle al Líder del proceso de gestión Líder del
documental, cada vez que reciba documentos y/o proceso de
Control de Listado
registros externos, con el fin de que éste mantenga gestión
los maestro de
8 permanentemente actualizado el “Listado maestro de documental,
documentos documentos
documentos externos”, de modo que se asegure la
externos externos
adecuada difusión de la información que puede Líder de los
afectar el sistema de gestión. procesos
 El líder del proceso de gestión documental es el
encargado de controlar y alimentar el “listado maestro
de documentos externos”. Este registro se diligencia
en el momento en que ingresa a la ESE el documento
externo aplicable al sistema de gestión.

TENJO
HISTORIAL DE CAMBIOS
FECHA VERSION MOTIVO DE CREACIÓN O CAMBIO

2019-02-23 01 Documento inicial
ELABORO: Gestión Documental REVISO: Comité Calidad APROBO: Gerencia

FECHA ELABORACION: 2019-01-23 FECHA REVISION: 2019-01-23 FECHA APROBACION:

TENJO


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 Documento controlado: Es aquel documento sobre el cual existe la

 Documento Obsoleto: Es aquel documento que ha perdido la vigencia al cambiar

 Documento Externo: Son documentos que emiten entidades diferentes a la ESE

 Documento no Controlado: es aquel documento sobre el cual NO existe la

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 Gestión documental: es el conjunto de actividades administrativas y técnicas

 Guía: documento que incluye el listado con informaciones que se refieren a un

 Instructivo de Trabajo: son documentos que proporcionan información sobre

 Listado maestro de documentos: es el listado alfabético de documentos

 Procedimiento: Forma especializada de llevar a cabo una actividad o un proceso.

 Protocolo: Conjunto de instrucciones o normas que, ya sea por acuerdo o por

 Política: documento mediante el cual se permiten definir principios y protocolos de

 Selección Documental: Proceso mediante el cual se determina la conservación

 Manual: Instrumento administrativo que contiene en forma explícita, ordenada y

 Tabla De Retención Documental: Listado de series y subseries, sus

 Tabla De Valoración Documental: Producto del análisis y organización de un

 Tipo Documental: unidad documental simple originada en una actividad

ESTRUCTURA: La documentación cobijada por el Sistema de Gestión de la Calidad

Los documentos y registros deberán tener un encabezado que se establece de la

Nombre de la ESE y NIT en fuente

A pie de página se debe incluir la identificación institucional en letra Arial 11 como se

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ELABORO: REVISO: APROBO:

Gerente General, junto a su

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1. Objeto N/A A A A A A O A N/A A A

1. Objeto: establece el fin para el cual es elaborado el documento.

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Macroproceso - Subproceso – Tipo documento - Consecutivo

Campo A: Macroproceso al cual pertenece el documento

Campo B: Subproceso al cual pertenece el documento

Campo C: Tipo de documento

1. El primer campo de codificación (A) relaciona el código que especifica el

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 GESTION DE SISTEMAS DE GID

2. El segundo campo de codificación (B) relaciona el código que especifica el

3. El tercer campo de codificación (C) relaciona el código que especifica el TIPO

TIPO DE DOCUMENTOS CODIFICACION

4. En el cuarto campo de codificación (D) se relaciona el consecutivo numérico de

ACCESO VENOSO PERISFERICO GURG-GAE-PTC-001

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ETAPA ETAPA DESCRIPCION RESPONSABLE REGISTRO

 El líder o coordinador del proceso puede sugerir la

 Se procede a identificar si es viable y pertinente la

 Para el caso de los formatos, se comunicará al Líder

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FECHA VERSION MOTIVO DE CREACIÓN O CAMBIO

ELABORO: Gestión Documental REVISO: Comité Calidad APROBO: Gerencia

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