PRÁCTICA DE PSICOFISIOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESIS NEUROPSICOLÓGICA

Identifique a qué apartado de la estructura de la historia clínica pertenecen los siguientes enunciados, colocando la
letra correspondiente

a. Identificación d. Antecedentes familiares g. Diagnóstico

b. Anamnesis E Problema actual h. Plan o programa de Tto.
c. Antecedentes médico F Exámenes i. Evolución

Reportes de resultados de :
Resonancia Magnética (para observar áreas cerebrales dañadas) , Angiograma (arterias o venas que
sufrieron ruptura y ubicación del aneurisma), electro encefalograma (actividad eléctrica del encéfalo
durante estado de reposo)
A la fecha, luego de tres meses de internamiento y tratamiento, se observan avances en un 30% en el área
de lenguaje; un 20% en capacidad de evocación de memoria a largo plazo y 10% en memoria a corto plazo,
por lo cual el paciente logra comunicarse de manera más favorable con su entorno.
Dentro de su historia se aprecia que el paciente tiene diagnósticos previos de hipertensión arterial desde el
2010, además de acudir constantemente por cefalea (dolor de cabeza), constante, por lo cual requirió de
medicación.
Su esposa refiere “El estaba jugando futbol, de pronto se sintió mareado y se desmayó….. antes había
tenido molestias parecidas pero nunca se había desmayado….desde ahí no volvió a despertar ”
Nació el 28 de Junio de 1964, es de Chimbote pero vino aquí desde que terminó el colegio. Es el mayor de
cuatro hermanos. Es casado
Su mamá también tiene hipertensión, ella tuvo parálisis facial dos veces y también es tratada en
neurología. Su papá sufre de diabetes y le tuvieron que amputar una pierna hace 3 años.
La historia consigna la información del neurólogo que refiere: El paciente muestra indicadores de ACV
(accidente cerebro vascular ) hemorrágico, producido por aneurisma.
Tiene programado terapia de lenguaje los lunes y miércoles a las 3:45 pm, ahí se han planteado como
objetivo: Mejorar la capacidad articulatoria del paciente, así como uso de comunicación alternativa
(escribiendo o con pictogramas)
Dentro de sus hábitos están el consumo de alcohol cada fin de semana, además de uso de cigarro
eventualmente, especialmente cuando “está preocupado por algo”
Su profesión es electricista, tiene secundaria completa y estudios técnicos de electricidad inconclusos en
SENATI. Es conviviente y vive con su pareja y tres hijos, en el distrito de Carabayllo.
Resultados de Evaluación de: Neuropsi (Evaluación Neuropsicológica breve del Español), escala de
Inteligencia de Weschler , Test de Boston para diagnóstico de Afasia
Refiere además de recibir medicación para la hipertensión, también toma pastillas para controlar el azúcar
en la sangre, porque hace un año le informaron indicadores de Diabetes.
Ha tenido operaciones quirúrgicas en vesícula y apéndice sin complicación
Además, la esposa manifiesta “…cuando despertó, no reconocía a nadie y se desesperó porque no podía
hablar y sólo hacía mímicas o señalaba…pero parecía que si entendía lo que le decía el doctor o la
enfermera….se la pasó llorando y tuvieron que sedarlo…”
Ante preguntas referidas al proceso de sueño: Alteraciones de sueño. “El siempre ha tenido problemas
para dormir, cuando se preocupaba por un trabajo pendiente o que había salido mal dormía solo una o dos
horas.
Casi toda su familia tiene hipertensión y diabetes. Un primo suyo murió cuando sólo tenía 17 años “parece
que también por un derrame”.
También tiene programado Terapia de Rehabilitación neurocognitiva con talleres de atención y memoria.
Su programa enfatiza tratamiento en Atención sostenida (objetivo: mantener la atención sostenida en por
lo menos 5 minutos en una tarea), y en memoria a corto y largo plazo (Objetivos: evocar hasta tres
estímulos verbales; recuperar información de su pasado, su familia y trabajo)
Además el Neuropsicólogo reporta luego de su evaluación: indicadores de Síndrome afásico expresivo
(Broca) y Amnesia anterógrada y retrógrada.