The determinants of health

expenditure

Kea, X., Saksena, P. and Holly, A. The determinants

of health expenditure: a country-level panel data
analysis. [traducciónal español] Geneva: World Health
Organization. 2011 Dec. p:1-7
THE DETERMINANTS OF HEALTH EXPENDITURE

INTRODUCCIÓN

En todo el mundo existen grandes variaciones en los montos que los países gastan en salud.
En países de altos ingresos el gasto en salud per cápita es de más de USD 3000 en promedio,
mientras que en países con pocos recursos es sólo de US $ 30 per cápita. En 2008, hubo 64 países
cuyo gasto en salud per cápita fue inferior a USD 100. También existe una amplia variación en los
gastos de salud en relación con el desarrollo económico. Algunos países gastan más del 12% del
PIB en salud, mientras que otros pasan menos del 3%, en la salud.

Hay una extensa literatura sobre los gastos de salud y su crecimiento en los países de la OCDE.
Sin embargo, la evidencia de los países en desarrollo es relativamente escasa y este trabajo
pretende contribuir a llenar esta brecha mediante la exploración de los datos de 143 países,
tanto desarrollados como en desarrollo. En este trabajo, se modela la trayectoria del gasto en
salud a través del tiempo. Se examinan las diferencias entre los grupos de ingresos de los países,
además de las tendencias generales, y nuestras preguntas de investigación fueron los siguientes:
1. ¿El total de los gastos en salud crece más rápido que los ingresos? 2. ¿Qué otros factores
están asociados con el crecimiento del total del gasto en salud? 3. ¿El gasto público en salud
y los gastos de su bolsillo siguen el mismo camino? 4. Los países siguen la misma tendencia
en los diferentes niveles de ingresos? Nuestro documento parece ser el primer estudio que
aborda estas cuestiones mediante la agrupación de los datos de un extenso grupo de países y
a través del tiempo.

Estimamos modelos de datos de panel estadístico, así como dinámicos, para estudiar los factores
asociados con el gasto total en salud per cápita, el gasto en salud del gobierno y el gasto privado
en salud fuera de su bolsillo (sigla en inglés out of pocket OOP). Nuestros resultados sugieren que
el gasto en salud, en general, no crece más rápido que el PIB después de tomar en consideración
otros factores. Los gastos de salud del gobierno y los pagos fuera de su bolsillo siguen caminos
diferentes. El ritmo de crecimiento del gasto en salud también es diferente para los países con
distintos niveles de desarrollo económico.

El documento está estructurado de la siguiente manera: la sección 2 contiene una breve

descripción de la literatura sobre los determinantes del gasto en sanidad de la OCDE, así como
los países en desarrollo; en la sección 3 describimos nuestras variables e hipótesis, así como los
datos utilizados en el trabajo empírico; en la sección 4 son presentados métodos econométricos;
los resultados de la regresión se muestran en la sección 5; y, por último, la sección 6 discute
estos resultados y sugiere algunas conclusiones.

2. DETERMINANTES DE LOS GASTOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD: UNA BREVE REVISIÓN

DE LA LITERATURA

2.1 Enfoques para gastos de atención de la salud de modelado.

Varios enfoques para gastos de asistencia sanitaria de modelado se presentan en la literatura. A

primera distinción se refiere al tipo de datos que se utilizan. Algunos estudios utilizaron datos de
los hogares, mientras que otros utilizan datos macroeconómicos agregados. Dado el alcance de
este estudio la revisión se limita a los últimos estudios.

Alguna literatura anterior se ha basado en técnicas de corte transversal, mientras que otros han
utilizado el panel técnicas. En esta última se han utilizado modelos estáticos y dinámicos y los
resultados obtenidos son a menudo diferentes.

Una revisión de la literatura sobre los determinantes del gasto en salud en los países de la OCDE
es por Gerdtham yJönsson (Gerdtham y Jönsson 2000). Este documento encuestados diferentes
modelos, en particular: sección transversal bivariantes regresiones, Newhouse (Newhouse 1977);
Regresiones de corte transversal multivariados: Leu (Leu 1986) y Gerdtham et al. (Gerdtham,
Sogaard, et al 1992;. Gerdtham, Søgaard, et al., 1992); modelos de datos de panel: Gerdtham et
al. (Gerdtham et al. 1998), Barros (Barros 1998) y Roberts (Roberts 1999), Gerdtham (Gerdtham,
Sogaard, et al 1992), y Hitiris Posnett (Hitiris y Posnett 1992); y la raíz de la unidad y 2 análisis
de cointegración. Además, Jönsson y Eckerlund (Jönsson y Eckerlund 2003) presentan el análisis
de regresión de una sección transversal de los gastos de atención de la salud utilizando datos de
1998 en los países de la OCDE. Uno de los objetivos del trabajo era comprobar si los hallazgos en
Gerdtham et al. (Gerdtham et al. 1998), que utiliza los datos hasta 1991, seguían siendo válidas.
Los determinantes del gasto en salud descrito por Jönsson y Eckerlund (Jönsson y Eckerlund
2003) se pueden complementar con otros estudios, como Baltagi y el Moscone (Badi H. Baltagi
y Moscone 2010). Hay pocos estudios de campo transversales de países no pertenecientes a la
OCDE

2.2 Principales conclusiones de los estudios anteriores

Ingresos

El ingreso (PIB per cápita) se ha identificado como un factor muy importante para explicar las
diferencias entre los países en el nivel y el crecimiento de los gastos totales de la atención médica.
En la literatura de los países de la OCDE, las regresiones de corte transversal del gasto sanitario total
per cápita en el PIB consistentemente mostraron una elasticidad de ingreso significativamente
por encima de uno, de aproximadamente 1,20 a 1,50 (Kleiman, 1974; Newhouse1977; Leu
1986; Getzen 2000). Regresiones de series temporales agregadas para los países individuales
con mayor frecuencia mostraron resultados similares, aunque con variaciones considerables
entre países. Del mismo modo, en la literatura mundial, Musgrove, Zeramdini y Carrin utilizan en
1997 datos de corte transversal de 191 países y encontraron que la elasticidad ingreso del gasto
en salud fue de entre 1.133 y 1.275 dependiendo de los datos incluidos. La elasticidad de ingreso
de OOP osciló desde 0,884 hasta 1,033, mientras que para el gasto público de salud fue de
entre 1,069 a 1,194 (Musgrove et al., 2002). Otro estudio realizado por Gaag y Stimac utilizando
la sección de datos cruzados de unos 175 países en 2004 encontró que la elasticidad de ingresos
para el gasto en salud fue de 1,09. También presentaron los resultados por región geográfica y se
encontró que la elasticidad de ingresos varió de0.830 en el Oriente Medio a 1.197 en los países
de la OCDE. Murthy y Okunade utilizan datos transversales en 2001 de 44 países africanos y
encontraron una elasticidad de ingresos entre 1.089 y 1.121, dependiendo dela especificación
utilizada (van der Gaag y Stimac 2008). Schieber y Maeda utilizan datos de corte transversal
en 1994 estima la elasticidad de los ingresos globales de 1,13 y encontraron mayor elasticidad
ingreso para el gasto público que para el gasto privado (Schieber y Maeda 1999).
La disponibilidad de datos de panel ha hecho que sea posible estimar los modelos de datos de
panel para diferentes períodos de tiempo. Varios estudios realizados en países de la OCDE con
datos de panel encontraron que la elasticidad de ingreso era más grande que uno que está en
consonancia con los resultados anteriores basados en ​​ datos de corte transversal (Gerdtham,
Sogaard, et al., 1992). Sin embargo, este resultado es sensible a la elección de los supuestos
subyacentes del modelo. Bajo supuestos adicionales, algunos autores obtuvieron elasticidad de
ingreso cercano a uno (Hitiris y Posnett 1992). La literatura que utiliza el modelo de datos de
panel desde fuera de la OCDE no ha mirado directamente la relación entre los ingresos y los
gastos de salud. Sin embargo, Lu et al examinaron los efectos oficiales para el desarrollo (AOD)
en el gasto en salud a partir de datos de 1995 a 2006 en los países de ingresos medio bajos y
bajos y encontró que el PIB per cápita no tenía ninguna relación significativa con el gasto público
en salud como porcentaje del PIB (Lu et al., 2010). Otro estudio realizado por Farag et al, el
examen de la fungibilidad de la AOD para la salud y gasto público doméstico en salud sobre la
base de datos de panel de 1995 a 2006 para un 144 países, encontró que un aumento del 1% en
el PIB que se asoció con un aumento de 0,66% en el gasto en salud pública interna en los países
de bajos ingresos y aumento de 0,96% en los países de ingresos medios (Farag et al., 2009).
Una limitación de los estudios anteriores es que han ignorado la posibilidad de no estacionariedad
en los datos de la salud y los ingresos. Varios documentos de países de la OCDE estudiaron
las propiedades de no estacionariedad y cointegración entre el gasto en salud y los ingresos
estimados y la relación entre la salud, el gasto y el control PIB de factores determinantes distintos
de los ingresos y un proxy del progreso técnico. Ellos llegaron a la conclusión de que la elasticidad
de ingreso no fue mayor que uno (Hansen & King 1996; Blomqvist y Carretero 1997; Gerdtham
y Löthgren 2000; Gerdtham y Löthgren 2002; A. A. Okunade y Karakus 2001; Dreger Y Reimers,
2005). Se debe tener en cuenta sin embargo, que las serie temporales disponibles para algunos
de estos estudios son más bien cortas lo que induce cierta incertidumbre con respecto a las
propiedades de la serie de tiempo analizados en este campo de investigación (Hartwig 2008).

Más recientemente, Baltagi y el Moscone (Badi H. Baltagi y Moscone 2010) estudiaron la relación
económica de largo plazo entre el gasto en salud y los ingresos en 20 países de la OCDE durante
el período 1971-2004. El análisis indicó que el gasto sanitario y la mayoría de sus determinantes
eran no-estacionarios, y que estaban vinculados en el largo plazo. Sus resultados mostraron
que la elasticidad de cuidado de la salud con respecto al ingreso fue aproximadamente 0,87,
que era mucho menor que el estimado en otros estudios de la OCDE. Vale la pena señalar en
este punto que la literatura que se ha mencionado anteriormente se refiere principalmente al
efecto directo del PIB en gastos de atención de la salud. De hecho, como bien se explica en,
por ejemplo, en Erdil y Yetkiner (Erdil y Yetkiner 2009), la causalidad inversa, donde el PIB es
una función del gasto sanitario, también tiene una base teórica. Una forma de considerar este
efecto de causalidad inversa es para el tratamiento de la salud como otro componente del capital
humano junto con la educación. Existen al menos dos mecanismos a través de los cuales el PIB
es una función de los gastos de atención de salud. En primer lugar, si el gasto en salud puede
ser considerada como una inversión en capital humano, y dado que la acumulación de capital
humano es una fuente esencial del crecimiento económico, el aumento de los gastos de atención
médica debe en última instancia conducir a un mayor PIB. En segundo lugar, el aumento de los
gastos de atención de salud asociados con la intervención eficaz de la salud aumenta la oferta de
trabajo y la productividad, lo que, en última instancia, aumenta el PIB.

Por lo tanto, puede existir una causalidad simultánea en ambas direcciones y necesita ser
comprobada. Si el PIB y los gastos de asistencia sanitaria se determinan entre sí al mismo
tiempo, entonces hay un problema de endogeneidad en su relación. Si este es el caso, entonces
los procedimientos de estimación estándar que asumen que el PIB es exógeno producirá
estimaciones inconsistentes de los parámetros. Parece lógico, sin embargo, esperar que incluso
si existe causalidad en ambas direcciones, no se produce instantáneamente, sino con un retraso
de tiempo. Por esta razón, la mejor manera de determinar la dirección potencial de relación de
causalidad entre el gasto de cuidado de la salud y el PIB parece que se aplica en la prueba de
causalidad de Granger (Granger, 1969). Para nuestro conocimiento, hay un número muy limitado
de estudios que hacen esto y la evidencia hasta el momento se mezcla. Por ejemplo, Erkan y
Yetzinker (Erdil y Yetkiner 2009) aplican un enfoque de causalidad de Granger a los modelos de
datos de panel. Sus datos cubre una muestra de 75 baja a los países de mayores ingresos a través
de los años 90. Sus estudios encuentran causalidad de Granger significativa bidireccional para 46
países. En casos en los que una sola vía es la causalidad encontrada, el patrón depende del nivel
de PIB de los países. Su análisis muestra que la causalidad de una sola vía funciona generalmente
del PIB al gasto sanitario en los países de bajos y medianos ingresos, mientras que lo contrario
es válido para los países de ingresos altos. En contraste, el estudio de Hartwig (Hartwig 2008) en
el análisis de causalidad de Granger de un panel de 21 países de la OCDE no encuentra ninguna
evidencia de que el gasto de cuidado de la salud afecte el crecimiento del PIB per cápita con
un signo positivo. Cuando la otra dirección de causalidad de Granger se prueba, de hecho, los
resultados apoyan la hipótesis de que el PIB determina los gastos de salud con signo positivo.

La estructura de edad de la población y las necesidades epidemiológicas

La estructura de edad de la población a menudo se incluye como una covariable en las regresiones
del gasto en salud. Comúnmente los indicadores utilizados son la proporción de los jóvenes (por
ejemplo, menores de 15 años) y la edad (por ejemplo, por encima de 65 o 75 años) sobre la
población activa o total. Estas variables son generalmente insignificantes cuando se incluyen en
los modelos de regresión que explican el gasto en salud per cápita (Leu Leu 1986; 1986; Hitiris y
Posnett 1992; L. Di Matteo y R. Di Matteo, 1998). La necesidad epidemiológica a veces también
se incorporó como una covariable a través de diversos proxies. Lu et al utilizando seroprevalencia
del VIH como un proxy y se encontró que no tenía ninguna relación significativa con el gasto
en salud del gobierno general como porcentaje del PIB (Lu et al., 2010). Murthy y Okunade
encontraron que la tasa de mortalidad materna no tenía relación con el gasto en salud en países
de África (Murthy y A. Okunade 2009).

El progreso tecnológico y la variación en la práctica médica

A partir del trabajo de Newhouse (Newhouse 1992), el progreso tecnológico ha sido visto como
un importante controlador del gasto sanitario. Varios proxies para los cambios en la tecnología
de la atención médica se han utilizado de acuerdo con el tipo de modelos en estudio. Ejemplos
de tales agentes en los estudios de corte transversal son los procedimientos quirúrgicos y el
número de equipo médico específico (Baker & Wheeler 1998; Weil 1995), y la esperanza de vida
y mortalidad infantil (Dreger y Reimers, 2005). Por otro lado, un índice de tiempo (Gerdtham
y Löthgren 2000), o intercepciones de plazos específicos (L. Di Matteo, 2004) se han utilizado
en modelos de series de tiempo. Como cabe esperar una combinación de estos proxies se han
utilizado en modelos de datos de panel (por ejemplo, en Dormont et al. 2006). Todos estos
estudios concluyeron que el progreso tecnológico y las variaciones en la práctica médica fueron
los principales determinantes en el nivel y el crecimiento del gasto en salud. La literatura de
los países fuera de la OCDE no ha considerado el progreso tecnológico como covariable, en su
mayoría debido a la falta de datos fiables sobre los avances tecnológicos.

Las características del sistema de salud

La prestación de servicios. El uso de postas de atención primaria parecía reducir el gasto sanitario.
La provisión del sector público de los servicios de salud se asoció con un gasto sanitario inferior
(Gerdtham et al. 1998).

Financiación de la salud. En términos de estructura de financiación muy pocos estudios empíricos

han encontrado que el grado en que el gasto sanitario ha sido financiado por el gobierno tiene
una relación con los niveles de gastos de salud (Leu 1986; Culyer 1988; Hitiris y Posnett 1992;
van der Gaag y Stimac 2008). Diferencias en el gasto en salud entre los sistemas basados en
impuestos ​​vs socio-seguros se examinaron en la OCDE países y los países del este de Europa y
Asia central (ECA) (A. Wagstaff y de banco A. 2009; Wagstaff y R. Moreno-Serra 2009). El estudio
de la OCDE encontró que el gasto en salud per cápita era mayor en los países en los que existe
un mecanismo de seguro social de salud. El estudio ECA sugiere que gasto sanitario público per
cápita fue mayor en los países con seguro social de salud, en comparación a los países en que se
basó únicamente en los impuestos generales.

Los fondos externos. Recientemente, ha habido mucho interés en la relación entre los fondos
externos y el gasto nacional en salud en los países en desarrollo. Gaag y Stimac encontraron que
donde no hubo impacto significativo de la ayuda oficial para el desarrollo-sanitario específico
(AOD) sobre el gasto total en salud, el desarrollo sanitario especifico tiene una elasticidad de
0,138 contra el gasto público en salud (van der Gaag y Stimac 2008). Lu et al 2010 encontró que
el AOD canalizada a través de la salud del sector no gubernamental tuvo una positiva relación
con el gasto en salud de las administraciones públicas, mientras que una correlación negativa se
encontró cuando se canaliza a través del sector público (Lu et al., 2010). Farag et al encontró que
un aumento del 1% en gasto público en salud AOD se redujo en 0,027% en los países de renta
media-alta; 0,04% a 0,09% en los países de ingresos medios-bajos; y 0,14% a 0,19% en los países
de bajos ingresos (Farag et al. 2009).

Mecanismos de pago a proveedores. Los sistemas de pago por el servicio tendían a dar lugar a un
mayor gasto en promedio que los sistemas de padrón (Gerdtham et al 1998; Gerdtham y Jönsson
2000). Un cambio de la financiación de hospitales de presupuestos para el pago de servicios a
mecanismos de pago basado en el pago del paciente por servicios se asoció con el aumento
en ambos componentes público y privado del gasto en salud en un estudio de los países de
ECA (Eastern Europe and Central Asia) (Rodrigo Moreno-Serra y Adam Wagstaff 2010). Además,
la relación de gastos en el paciente al total del gasto en salud se relaciona positivamente con
el gasto en salud (Gerdtham y Jönsson 2000; Gerdtham et Alabama. 1998). La oferta total de
los médicos puede tener un efecto positivo sobre el gasto sanitario (Gerdtham y Jönsson 2000;
Gerdtham et al. 1998). Sin embargo, el estudio Murthy y Okunade de los países africanos no ha
encontrado relación entre la densidad de los médicos y los gastos de salud (Murthy y A. Okunade
2009).

“Efecto Baumol” o “costo de enfermedad” (Baumol 1967; Baumol 1993): El llamado efecto Baumol
es la tendencia de los precios relativos de algunos servicios para aumentar vis-à-vis otros
bienes y servicios en la economía, lo que refleja un diferencial negativo de productividad y la
homologación de los salarios en todos los sectores. En particular, los precios de los servicios
de salud aumentarían en relación con otros precios, porque los salarios en sectores de baja
productividad deben mantenerse al día con los salarios en los sectores de alta productividad.
Con una demanda inelástica, la proporción gastos de asistencia sanitaria en el PIB tiende a
aumentar con el tiempo (Hartwig 2008). Por lo tanto, el efecto Baumol también puede ser un
factor importante para el crecimiento de los gastos de atención de salud, pero no necesariamente
para sus niveles, aunque parece natural suponer que los costos del cuidado de la salud, que es
un bien de labor intensivo, va a ser mayor en las economías de salarios altos. Sin embargo, el
efecto Baumol es un fenómeno que afecta principalmente las economías desarrolladas y parece
ser lógico no incluirlo en los estudios sobre países en desarrollo.

La revisión de la literatura nos permite extraer las siguientes conclusiones. Entre los factores
importantes para explicar el nivel y el crecimiento de los gastos totales de atención médica son:
ingreso (PIB per cápita), el progreso tecnológico y características de variación en la práctica
médica y de salud de los sistemas. Los estudios más recientes reconocen la importancia de
las características del sistema de salud, tales como los parámetros de financiación sanitaria,
mecanismos de pago a proveedores, y la prestación de servicios. Sin embargo, la posibilidad de
probar estas variables es limitada debido a la disponibilidad de datos. Esto implica que algunas
variables importantes pueden faltar en el análisis y, por tanto, para el cuidado que debe ejercerse
en la interpretación de los resultados econométricos. También vale la pena señalar que, aunque
el ingreso está positivamente relacionado con el gasto sanitario, la conclusión sobre la elasticidad
de los ingresos no es clara. Aunque la mayor parte de los estudios tienden a mostrar que la
elasticidad de ingreso es mayor que uno, algunos estudios concluyen que es menor que uno. De
hecho, el resultado de la elasticidad de ingreso es sensible a la elección subyacente de supuestos
del modelo y de los datos utilizados para su estimación. Es por tanto un problema empírico.
Por el contrario, la estructura de edad de la población –expresada en el porcentaje de jóvenes
(por ejemplo, menores de 15 años) y personas mayores (por ejemplo, por encima de 65 o 75 años)
sobre la población activa o total– o necesidad epidemiológica no lo parecen ser significativos.
Aunque es poco probable que sea importante, no se debe necesariamente excluir a priori si se
dispone de datos.

En lo que se refiere a los modelos econométricos, las conclusiones más interesantes son a partir
de datos de modelos panel estáticos, así como dinámicos, en oposición a los modelos de la
sección transversal, incluso en repetidas secciones transversales. Uno de las posibles ventajas
de los datos de panel dinámico es permitir la posibilidad de pruebas de exogeneidad del PIB en
las regresiones de gastos de atención médica y el examinar la cuestión de causalidad de Granger.
Sin embargo, para este último, existen serias limitaciones cuando sólo hay disponibles series de
corto tiempo.

3. VARIABLES, HIPÓTESIS Y DATOS

3.1 Variables e hipótesis

Variables dependientes

El gasto en salud puede ser categorizado como prepagos y pagos fuera de su bolsillo. Fuera de
su bolsillo.

Los prepagos se refieren a los pagos realizados por los pacientes en el momento de recibir los
servicios. Prepagos son contribuciones hechas a través de los impuestos generales, impuestos
de nómina, seguro obligatorio y seguro voluntario. Las distinciones fundamentales entre los
prepagos y los pagos de bolsillo es que los prepagos se agruparon en toda la población. En este
estudio nos centramos los gastos en salud del gobierno y los pagos de bolsillo que son dos
componentes principales del gasto nacional en salud. Los prepagos privados a la empresa de
centralización del riesgo de los fondos de salud, lo cual fue trivial en la mayoría de los países, no
fue analizada como una categoría separada.

Los pagos fuera de bolsillo y los gastos de salud del gobierno tienen diferentes impactos en el
riesgo financiero, la protección y el acceso a los servicios necesarios. También pueden tener
diferentes relaciones con los conductores del gasto. Como tal, el estudio modeló el gasto total
per cápita en salud, el gasto en salud del gobierno y el gasto privado de salud fuera de bolsillo por
separado. Más detalles sobre estas variables dependientes se presentan a continuación:
 • El gasto actual de salud actual (the) incluye tanto el gasto público y privado en salud. Los
fondos externos se incluyen automáticamente a medida que fluyen a través de canales
públicos o privados en los sistemas nacionales de salud. Sin embargo, las inversiones por
parte del gobierno y entidades privadas no se incluyeron.

• Gasto público en salud de fuentes internas (ggheO) incluye el gasto del gobierno
en la salud de los impuestos sobre los ingresos y la nómina del gobierno general. Los
fondos externos canalizados a través de los gobiernos, fueron excluidos.

• Los gastos fuera de su bolsillo (oop) incluyen pagos por honorarios de consulta del médico,
medicación, pruebas de laboratorio y las facturas del hospital. Puede ser en forma de
derechos de uso en el intercambio general o coste en virtud de pólizas de seguros. Variables
independientes asociadas con el gasto en salud.

El gasto en salud de un país depende de muchos factores. Capacidad de pago, es decir, su PIB
y restricciones fiscales del gobierno que establecen los límites a la cantidad que un país puede
gastar en la salud. Aspectos demográficos tales como la proporción de la población que es de edad
avanzada y los patrones de enfermedad reflejan la cantidad y los tipos de servicios de salud que
son importantes. Por otra parte, los indicadores del sistema de salud y los avances tecnológicos
también pueden tener un impacto sobre el gasto sanitario como se ha documentado en previa
literatura.

Los ingresos del país. El ingreso de los países, medido a menudo simplemente como el PIB per
cápita ha (PIB) ha sido intensamente estudiado entre los países de la OCDE. Sin embargo, no es
concluyente si el gasto sanitario crece más rápido que el ingreso. En la mayoría de los países de
bajos ingresos, el gasto sanitario total es inferior a la cantidad mínima necesaria para proporcionar
un conjunto básico de servicios para alcanzar las metas de los ODM relacionados con la salud.
En más de la mitad de los países de bajos ingresos, el gasto público en salud es inferior al 50% de
gasto total en salud. Como tal esperaríamos que los gobiernos y los hogares en países de bajos
ingresos, asignasen una parte más grande de su presupuesto en salud a medida que aumente la
renta.

Capacidad fiscal global del gobierno. El gasto total del gobierno como proporción del PIB refleja
el espacio fiscal para un nivel PIB dado. Estamos interesados ​​en examinar si los gobiernos gastan
más en salud cuando hay más recursos disponibles. Creemos que este es el caso en general, pero
la magnitud puede variar entre los diferentes grupos de ingresos del país. En la mayoría de los
países de bajos ingresos, los gobiernos reconocen la importancia del papel de los sistemas de
salud. La declaración de Abuja es una demostración del deseo de los gobiernos de aumentar el
gasto en salud. Esperamos que en los países de bajos ingresos, los gobiernos gasten una mayor
parte de su presupuesto de salud cuando hay más recursos están disponibles. Por otra parte,
en países de ingreso medio y alto, donde los sistemas de salud son mucho más desarrollados,
esperamos que la asignación presupuestaria sea más dominada por la negociación política. Sobre
los pagos fuera de bolsillo, no estamos seguros acerca del impacto.

Estructura demográfica. La estructura de la población tendría un impacto en los gastos de salud.

Comúnmente los indicadores utilizados en estudios anteriores incluyen el porcentaje de la
población mayor de 60 años de edad (over60) y la población menor de 5 o 15 años de edad. Dado
que la proporción de población menor de 5 y por encima de 60 están altamente correlacionados,
se utilizó el porcentaje de la población mayor de 60 años de edad en este estudio debido al
interés ​​en los efectos del envejecimiento de la población. Se entiende bien que las poblaciones
de edad avanzada requieran más servicios de salud que podrían resultar en un gasto en salud
superior. Esperamos una correlación positiva entre el envejecimiento de la población y el gasto
en salud en particular para la renta media-alta y alta en países donde el envejecimiento de la
población está avanzando rápidamente. Los sistemas de salud en estos países tienen una presión
creciente para hacer frente a las necesidades específicas de la población de edad avanzada. Para
los países de bajos ingresos, el envejecimiento no es tema dominante y no esperamos que el
gasto en salud reaccione a los aumentos en la población anciana, particularmente en los gastos
de salud del gobierno.
Patrón de enfermedad. Los patrones de enfermedad tienen una relación directa con la cantidad
y tipos de servicios de salud que son necesarios. El impacto de determinadas enfermedades
dominantes en el gasto nacional en salud para el gobierno y para los hogares, es un tema que
vale la pena explorar. Para las enfermedades infecciosas se utilizó la incidencia de la tuberculosis
por cada 100.000 personas (TB) como un indicador para la prevalencia de la enfermedad. Otras
enfermedades también pueden ser consideradas, como el VIH y la malaria. Las enfermedades no
transmisibles, como la diabetes, la hipertensión y el cáncer, han sido cada vez más importantes
en los países de altos ingresos, así como en los países en desarrollo. Sin embargo, los datos de
series de tiempo para otras enfermedades infecciosas y enfermedades no transmisibles no están
disponibles. Con el fin de retener el panel más largo posible, sólo la incidencia de TB se incluyó
en este estudio. Esperamos ver que los gobiernos dedican más recursos internos a la salud en
respuesta a la alta incidencia TB en los países de bajos ingresos. Sin embargo, esto no puede ser
observado dado que un aumento de los recursos puede principalmente reflejarse en la ayuda
externa a través de los programas de enfermedades.

Características del sistema de salud. La forma en que un sistema de salud está organizado, en
particular, el diseño de funciones de financiación de la salud, es probable que tengan impacto en
el gasto sanitario. Incluimos el gasto fuera de bolsillo como porcentaje del gasto total en salud
(oop_gts) en la regresión de la salud total gasto. Una mayor proporción de prepago permitiría un
mejor acceso a los servicios que a su vez puede aumentar la utilización y el gasto total en salud.
Sin embargo, una mayor proporción de prepago también daría más poder para controlar los
costos.

Estudios previos han explorado la cuestión de si los sistemas basados ​​en impuestos o sistemas
basados en seguros tienen mejor desempeño en un grupo de países. Para un mayor examen,
incluimos un conjunto de variables ficticias para el sistema dominado por los impuestos (sys_tax),
donde los ingresos generales del gobierno contribuyó a más del 60% de pago por adelantado;
sistema dominado por seguro médico social (sys_ssh) donde los gastos (de impuesto sobre la
nómina y los subsidios fiscales generales de los seguros) a través de un seguro de salud social
fue más del 60% de pago por adelantado; y el sistema mixto (sys_mix) que incluía el resto de los
países. El sistema de seguro social de salud se utilizó como grupo de referencia. No podemos
esperar ver diferencias significativas entre el sistema de capitalización de impuestos y el sistema
de seguro social de salud, ya que ambos realizan funciones similares de agrupación.

La sustitución de los diferentes componentes del gasto en salud. Por otra parte, los gastos de
salud fuera de bolsillo (oop), gastos de salud del gobierno (gghe0) y los fondos externos (ext) se
incluyeron en las ecuaciones respectivas para la prueba de los efectos de sustitución. Los fondos
externos se producen principalmente en los países de ingresos bajos y medio-bajos. Aunque
unos pocos países de ingresos más altos y altos reciben fondos externos para la salud, un debate
significativo debe centrarse sólo en países de ingresos bajos y medio bajos.
Tiempo. También se exploró si el gasto en salud había crecido con el tiempo. A menudo hay
una creencia de que el gasto en salud ha aumentado porque los gobiernos y la gente continúan
situando en un lugar de mayor importancia la salud y cuidado de la salud, y como tal, hay un
aumento en los costos de salud. Exploramos la tendencia en el tiempo en los gastos de salud
después de ajustar por el crecimiento del PIB y otros factores discutidos anteriormente.

3.2 Datos

En este estudio, se incluyeron los países con una población superior a 300.000. Los datos de
143 países de 1995-2008 se utilizaron en el análisis. El gasto en salud y los sistemas sanitarios
de financiación información se obtuvieron de la base de datos de Cuentas Nacionales de Salud
(CNS) de la Organización Mundial de la Salud. Esto se complementó con datos del Banco Mundial
sobre grupos de ingreso por país y la inflación. Esta sección se presenta, en primer lugar, los
datos utilizados en este estudio y, a continuación, la presente metodología utilizada.