ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 24881658 Fecha y hora de la Autorización 15/06/2019 07:24

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de NIT - 830009112 Código de habilitación 0
Documento

Razón Social ORGANIZACIONES DE IMAGENOLOGIA COLOMBIANA O I C SA

Departamento Bogotá D. C. Ciudad/Municipio BOGOTÁ, D.C. 001 Sede 0

Cra 19A No 8285 Consultorio 301 Edificio Country Medical

Dirección Teléfono 0 7946767
Center

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Número de Documento
Tipo de Documento CC 39621063

Fecha de Nacimiento
Nombre MARIA AMPARO SACHICA GARCIA 02/04/1971

Departamento Cundinamarca Ciudad/Municipio FUSAGASUGÁ 290

JOSE ANTONIO
Zona Urbana Localidad FUSAGASUGA Barrio
GALAN

Dirección Residencial CALLE 4 NORTE # 14-11

Correo Electrónico amparosachica@hotmail.com

Teléfono Fijo Particular 31 3099154 Teléfono Fijo Laboral 31 3099154 Extensión 30991

Celular Particular 310 3193642 Celular Laboral 311 2861410

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 800095450 HERPATY SAS 4/1/97 12:00 AM Inactiva

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 24876726 No. Siniestro 146688639

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S523 FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL RADIO

Diagnóstico relacionado 1 S633 RUPTURA TRAUMATICA DE LIGAMENTOS DE LA MUÑECA Y DEL CARPO

Diagnóstico relacionado 2 S525 FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL RADIO

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

SE GENERA AUTORIZACIÓN DE
RESONANCIA MAGNETICA DE
ARTICULACIONES DE MIEMBRO
RESONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACIONES DE
883512 1 SUPERIOR MANO DERECHA, PARA
MIEMBRO SUPERIOR
EVALUAR SECUELAS DE LESIÓN
DERIVADO DE LA CONSULTA DEL DÍA
14/06/2019

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre Paula Lizeth

Cargo o actividad AUXILIAR DE ENFERMERIA

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 31-3307000-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -