AUTORIZACION DE VIAJE

Yo,………………………………………………………………., identificada
con DNI N° …………………….., domiciliada en el
……………………………………… del Distrito y Provincia de
………………………………………., grado de instrucción …………………….., estado
civil ………………………., ocupación …………………………., …….en plena lucidez
mental.

AUTORIZO:

Para que mi menor hijo ……………………………………………, identificada

con DNI N°…………………………, edad, ……… , de la Institución de Educativa N°
34228 “Pedro Paulet Mostajo” para que participe en los Juegos Deportivos Escolares
Nacionales 2018 “Daniel Peredo”, Etapa Macro – Regional en la Provincia de Satipo,
Departamento de Junín, con quien se quedara por espacio de 6 días. Mi referido hijo
menor VIAJA en compañía con el profesor, Luis Jesús ZAMUDIO BERNABE, con DNI
N° 42051750

En señal de autorización de viaje de mi menor hijo dentro del Perú, firmo y estampo mi
huella digital ante el Sr. Gobernador de nuestro Distrito.

Puerto Bermúdez, 12 de Julio del 2018.

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Padre: ……………………………………...
DNI N°………………………….