DIGESTIVO Y C.

GENERAL
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Digestivo y Cirugía General es la asignatura más importante de cara al MIR, junto con Esta-
dística y Epidemiología. Supone en torno a 25 preguntas de media por año. Aunque es una asigna-
tura muy amplia y de la que suelen preguntar un poco de todo, el objetivo de la primera vuelta no es
sabértela de memoria sino hacer una primera aproximación, un primer contacto y principalmente
intentar entender y subrayar los temas más importantes. Por número de preguntas, son: patología
del estómago (úlcera péptica y por AINES, e infección por H. pylori, sobre todo), patología del
esófago (enfermedades inflamatorias, trastornos motores, divertículos y hernias), páncreas (pan-
creatitis aguda y crónica), Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y colitis ulcerosa), cirrosis (com-
plicaciones).
Ten en cuenta que manejando estos bloques representan el 50% de las preguntas sobre esta
asignatura. Por otra parte, es esencial que hagas asociaciones entre los datos que te dan en los
enunciados y las diversas patologías (ejemplo: colangitis esclerosante primaria y CPRE con esteno-
sis múltiples).
A continuación, te ofrecemos algunos consejos prácticos y conceptos importantes para el
examen. Léelos antes del estudio, pero hazlo también después, cuando hayas terminado con cada
tema. Esto te permitirá apreciar matices difíciles de captar antes de leer el Manual.

Patología del estómago.

Repasa la fisiología del estómago, cuáles son los estímulos, cómo funcionan los distintos me-
dicamentos (antiácidos, antag de H2, IBP…). Insiste también en la relación entre H. pylori y las
distintas patologías a las que se asocia.
Las gastritis agudas pueden ser de distintos tipos (dentro de las de estrés, hay 2 epónimos que
merecen la pena recordar; úlcera de Cushing asociado al aumento de presión intracraneal y de
Curling por hipovolemia).
Recuerda que las gastritis crónicas de tipo A se asocian a: Autoinmune, Atrófica, Aclorhidria,
Anemia perniciosa, Anticuerpos antiparietales; la tipo B está asociada a la infección por H. Pylori (B
de “Bicho”).
La enfermedad de Menetrier asóciala a pliegues gigantes, edemas por hipoalbuminemia e
hipoclorhidría en jugo gástrico. Si aparecen “pliegues grandes” en un caso clínico, casi siempre se
trata de un Menetrier.
Úlcera péptica y por AINES es sin duda el tema estrella, en el caso de la duodenal, el 95% se
asocia a infección por H. pylori. Ten en cuenta que desde, antes de empezar el tratamiento erradi-
cador (terapia OCA: Omeprazol + Claritromicina + Amoxicilina), tienes que demostrar la infección.
Por último, no olvides que, cuando se trate de una úlcera gástrica, debes demostrar curación
mediante endoscopia, una vez hayas puesto el tratamiento.

Patología del esófago.

Respecto a la Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico (RGE) señalar que la mayoría de los
pacientes con RGE significativo tienen una hernia hiatal por deslizamiento; el H. pylori no se asocia
a RGE; cuando la clínica es típica se puede hacer tratamiento empírico pero si aparecen complica-
ciones (disfagia, odinofagia, dolor torácico…) haría falta hacer una endoscopia, si bien el diagnós-
tico de certeza lo da la medición del pH. La principal complicación del RGE es el Barret (metaplasma
de tipo intestinal) que si se demuestra displasia grave habrá que hacer espfaguectomia (el trata-
miento médico no revierte el Barret).
El diagnóstico diferencial de las disfagias es muy importante (hay un esquema muy bueno en
el manual al respecto). Que no os confundan ciertas preguntas de desgloses en las que se pregunta
sobre la prueba más rentable para diagnosticar la acalasia y la respuesta es la manometria, puesto
que la primera prueba que se hace en caso de sospecha de dicha enfermedad es la endoscopia.

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Patología del Páncreas.
Pancreatitis aguda: la causa más frecuente en nuestro medio es la litiasis biliar, clínicamente se
presenta como dolor abdominal intenso a nivel de epigastrio e hipocondrio izquierdo, con nauseas
y vómitos; valores de amilasa sérica 3 veces por encima del nivel normal en pacientes con dolor
abdominal son diagnósticos excepto en casos de perforación, infarto intestinal o afectación de las
glándulas salivares. No hay relación entre los niveles de amilasemia y la gravedad. Recuerda que,
cuando existe hipertrigliceridemia, la amilasa puede aparecer falsamente normal.
Aprende los critrios de Ramson sobre el pronóstico. La primera medida a adoptar en caso de
pancreatitis es la dieta absoluta, la sonda nasogástrica no es necesaria salvo que haya vómitos con
íleo, aporte de líquidos intravenosos y analgesia. Entre las complicaciones locales destaca el pseu-
doquiste (entre un 25- 40% se resuelven espontáneamente), que es la complicación más frecuente
de la pancreatitis aguda, si bien su causa más frecuente es la pancreatitis crónica. En las pancrea-
titis agudas graves litiásicas (con coledocolitiasis o dilatación de la vía biliar) está indicado realizar
una papilotomía endoscópica en las primeras 72 horas.
Están contraindicados los analgésicos mórficos porque contraen el esfínter de Oddie.

Pancreatitis crónica: la causa más frecuente es el alcoholismo crónico; el síntoma fundamental

es el dolor que puede desencadenarse con los alimentos y acabar siendo constante; el dolor dismi-
nuye a medida que evoluciona la enfermedad. Para que aparezcan síntomas de maldigestión se
necesita una pérdida de más del 90% de la función exocrina del páncreas, al afectarse los islotes
pancreáticos con el paso de los años puede desarrollarse intolerancia a la glucosa y diabetes mellitas.
La visualizacion de las calcificaciones en pruebas de imagen es diagnóstica. Entre las complicacio-
nes destaca la necrosis grasa subcutánea y aumento de riesgo de Ca de páncreas. El tratamiento
principal es el del dolor; que cuando se hace incontrolable con mórficos será necesario plantearse
el tratamiento quirúrgico, cuando el conducto de Wirsung está dilatado de forma difusa se usa la
Pancreatectomía latero- lateral de Puestow o de Frey; en casos de estenosis corta y proximal se
prefiere colocar un STENT por CPRE; en las pacreatitis que afectan exclusivamente a la cabeza del
páncreas sin dilatación del conducto está indicada una resección de la misma, con o sin duodenec-
tomía (Whipple o Beger).

Enfermedad Inflamatoría Intestinal.

Apréndete las diferencias entre la CU y el Crohn (hay una tabla en el manual al respecto).
El megacolón tóxica asócialo a una complicación de la CU, se diagnostica al detectar una
dilatación mayor de 6 cm en colon transverso mediante RX de abdomen, como tratamiento se usa
fluidos i.v., corticoides y antibióticos. Si no mejora en 24 horas, hay que realizar colectomia.
El riesgo de adenocarcinoma colorrectal es mayor en los pacientes con colitis ulcerosa que en
los Crohn.
Existen unas manifestaciones extraintestinales que siguen un curso paralelo a la actividad de la
enfermedad: eritema nodoso, artritis periférica y uveitis anterior. En cuanto a las manifestaciones
hepatobiliares recuerda la colelitiasis, la esteatosis y la relación CEP y CU.
Un 30- 50% de las pacientes tienen un brote durante el embarazo, pero se puede utilizar este-
roides y sulfasalazina.
Hazte un esquema o usa el del manual para saber el tratamiento en el brote y el de manteni-
miento en la CU y el Crohn. Recuerda el creciente uso de las terapias biológicas (INFLIXIMAB).

Cirrosis y sus complicaciones.

La principal causa de cirrosis es el alcoholismo y después las posthepatitis víricas.
La histología que define el hígado cirrótico es: fibrosis + nódulos de regeneración.

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Para hacer una valoración funcional de la cirrosis tenemos en cuenta la clasificación de Child-
Pugh que tiene en cuenta los siguientes ITEMS: encefalopatía, ascitis, bilirrubina, albúmina y activi-
dad de protrombina.
La cirrosis es la causa más frecuente de hipertensión portal en cuya fisiopatología está implica-
da una vasoconstricción hepática y una vasodilatación perférica (con aumento de la frecuencia
cardiaca.
En el manejo de una hemorragia aguda por varices se usa, una vez estabilizado al paciente la
escleroterapia junto con la administración de somatostatina o glipresina. En cambio, para la profila-
xis del sangrado, lo que se emplea son betabloqueantes.
La causa más frecuente de ascitis es la cirrosis hepática, y además es la complicación más
frecuente de dicha enfermedad; el diagnóstico se hace mediante la exploración física, matidez cam-
biante (si hay al menos 1,5- 3 litros) u oleada ascítica (indica unos 10 litros); en caso de dudas
podemos usar la ECO que puede detectar cantidades de hasta 100 ml.; en todo paciente con ascitis
se debe hacer una paracentesis para el estudio de la causa siempre que no exista una contraindica-
ción, los gradientes albúmina sérica- albúmina en líquido ascítico mayor o igual 1,1 g/dl indica
hipertensión portal. Este parámetro también se conoce como GSAA (gradiente seroascítico de la
albúmina).
Aprende el manejo terapéutico de la ascitis, ha sido muy preguntado hasta ahora.

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