GESTIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO CÓDIGO: FO-SSL-014

GESTIÓN DE SALUD Y SEGURIDAD LABORAL VERSIÓN: 00

REGISTRO DE DESPLAZAMIENTO PARA ACTIVIDADES INSTITUCIONALES FECHA: 18/10/2018

1- INFORMACIÓN GENERAL

NOMBRE Y APELLIDOS: CESAR RIVERA RODRIGUEZ EDAD :23 AÑOS

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1002355668 CÓDIGO ESTUDIANTIL: 5951610035

NACIONALIDAD: COLOMBIANA Nº DE PASAPORTE: _________________________________________

ESTUDIANTE X DOCENTE___ADMINISTRATIVO___CONTRATO___ DEPENDENCIA/FACULTAD/PROGRAMA: ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS

NOMBRE DE LA ENTIDAD A LA QUE ESTÁ AFILIADO

EPS: AMBUQ MEDICINA PREPAGADA: _______________ ARL:_______________ SEGURO DE ACCIDENTES:_________________

TIPO DE SANGRE: A+ ALERGIA FARMACOLÓGICA: SI ___ NO X CUAL _____________________

INFORMACIÓN RELEVANTE DE SALUD:

DIRECCIÓN: CARRERA 27 N 21-54 BARRIO PASTRANA TELEFONO/CELULAR: 3232353242

CORREO ELECTRÓNICO: CESAR2015RIVERA@GMAIL.COM

2. ESPECIFICACIONES DE LA ACTIVIDAD

CIUDAD DE ORIGEN: MAGANGUÉ CIUDAD DE DESTINO: CARTAGENA

NOMBRE DEL EVENTO:_RUTA ACADEMICA LUGAR: CARTAGENA

ORGANIZADOR DEL EVENTO:_____________________________________

TELEFONO/CELULAR_______________________________________

CORREO ELECTRÓNICO_______________________________________

FECHA DE VIAJE : DEL 18 DE JUNIO AL 18 DE JUNIO LUGAR DE SALIDA:___________________ HORA DE SALIDA:_______

INFORMACIÓN DE DELEGADO (VIAJE GRUPOS)

NOMBRE Y APELLIDOS: LAUREN PAOLA SANCHEZ TRONCOSO CARGO_ESTUDIANTE VINCULACIÓN___________________

CORREO ELECTRONICO: laupaosant@hotmail.com TELEFONO/CELULAR: 3126830903

3. CARACTERISTICAS DE TRANSPORTE

1.___AÉREO: NOMBRE DE LA EMPRESA :______________________________ Nº DE VUELO:________________

2.___TERRESTRE DE TRANSPORTE PÚBLICO: NOMBRE DE LA EMPRESA :____________________ Nº DE PASAJE:____________

TIPO: COLECTIVO_____ INDIVIDUAL_____ INTERMUNICIPAL_____ INSTITUCIONAL_____

3.___PARTICULAR: TIPO DE VEHICULO:_____________ Nº DE PLACA:________ Nº SOAT:________ POLIZAS:________

4.___OTROS TIPO DE TRANSPORTE:___________________ NOMBRE DE LA EMPRESA:__________________________

¿REALIZA TRASBORDO? SI _____ NO_____ LUGAR DE TRASBORDO:_____________ TIPO DE TRASBORDO:____________

4. CONTACTOS

NOMBRE Y APELLIDOS PARENTESCO TELEFONO DIRECCIÓN CORREO ELECTRONICO

CARRERA 27 N° 21-54
SHIRLY RIVERA RODRIGUEZ HERMANA 3105142956 cesar2015rivera@gmail.com
BARRIO PASTRANA
CARRERA 27 N° 21-54
MINERVA ISABEL RODRIGUEZ MAMÁ 3106030599 cesar2015rivera@gmail.com
BARRIO PASTRANA

FIRMA DEL SOLICITANTE VoBo

Nota: la información suministrada está sujeta a verificación, cualquier inconsistencia o falsedad comprobada será causal de sanción de acuerdo a la normatividad
establecida en la Universidad de Cartagena.