ORTODONCIA ESPANOLA Volumen 36 Namero 2 Marzo-Abri 1995 Articulo Original A. Bossy Rosas! 1 oso Tsar de Ono Técnica con el arco extraoral de respuesta biolégica diferencial en los molares: Tracci6n cervical Bossy Rosas A. Técnica con el arco extraoral de respuesta biologica diferencial en los molares: Traccion_ cervical Ontodonc esp 1995:36: 74-84. Aceptado para publicacién en: 15/03/95 RESUMEN ABSTRACT Se describe una técnica personal con arco extraoral que permite actiar de forma diferenciada en ambos, molares. Estd orientada a todos aquellos casos de ‘maloclusiones en donde la posicion oclusion de ambos molares sea sagitalmente diferente. Conceptualmente responde a criterios de oclusién molar, y de simetria sagital de los molares en la propia arcada. Fl efecto diferencial se obtiene ‘mediante el arco extraoral convencional, aplicando fuerzas iguales en ambos molares, pero con biomecinicas diferentes. Esta técnica representa una nueva aportacion a la normalizacion de la posicion u. ‘clusion molar asimétrica, de caracteristicas completamente diferentes a las del arco extraoral asimétrico, cuyo objetivo principal es potenciar las fuerzas terapéuticas sobre uno de los molares, Relacion molar asimétrica; Clase II-Subdivision; Biomecanica del arco extraoral; Fuerzas diferenciales, A personal technique using face bow using face bow to workin a different way in both molars is described. It is recommended in cases with non simmetric molar occlusion. The technique takes into account not only occlusion but antertor-posterior molar simmetry in the same dental arch. The differential effect is obtained with conventional facial bow ‘applying equal forces on both molar but using different biomechanics. This technique gives a new point of view in molar asimmetry in comparaison to conventional asimetric factal bow, wich ils main objective is to increase therapeutic forces on one of the two molars. KEY WORDS Asimetric molar relationship; Class II subdivision; Face Bow biomechanics; Differential forces.ORTODONCIA ESPANOLA Volumen 36 Namero 2 Marzo-Abril 1995 “Téenica con el arco extraoral de respuesta biol6giea diferencia cen los molares: Trceion cervical Figura 1. Hjemplo de relacion molar asimétrica, INTRODUCCION Eluso rutinario de la aparatologia ortod6ncica, impi- dle comprender con frecuencia, su uso diferenciado de. acuerdo con las pautas que marcan el diagnéstico y el plan de tratamiento. Ello es debido al frecuente olvido delas bases biol6gicas y biomecénicas que la sustentan, lo que impide profundizar en su mecanismo de accién. Ello lleva a pensar que con frecuencia, la aparatologia ontodoncica, es infrautilizada en relaci6n con las posibi- lidades potenciales que ofrece. De esta consideracion previa no se libra el arco extraoral, que es el aparato que ocupa en el presente trabajo, y que ha servido para desarrollar la técnica dle efecto diferenciado sobre los molares. Esta, representa ‘una aportaci6n ms al tratamiento de la relaci6n molar asimétrica que se presenta en el marco de las ‘maloclusiones de clases Il y I esqueléticas. Especial- mente las primeras, por su versatilidad ontopédica, dentaria o ambas, de esta técnica (CONCEPTO Y FRECUENCIA DE LA RELACION MOLAR ASIMETRICA. Hasta hace pocos afios, la tinica maloclusi6n clasifi- cada como asimétrica, era la clase II-subsdivision (clase Lenunladoy clase Il enel otro) (Fig. 1). Esta, atin siendo muy frecuente, representa solo una parte ce las posibi- lidades oclusivas de los molares. De hecho la oclusion, molar asimétrica puede presentarse también en las clases I y clases II. En la actualidad, se acepta como mas valido el concepto de relaci6n molar asimétrica, Este concepto, es mucho mas amplio porque no va ligado a un marco esquelético determinado, (aunque evidentemente se presenta con mis frecuencia en el marco de las clases ID, y tambien porque relativiza la posicién de los molares superiores segtin su posicién en la propia arcada y la forma comose relacionanconst tas. Ello permite comprender mejor Ia génesis de la ‘oclusién molar asimétrica al inicio del tratamiento, y también, poder matizar la estrategia de tratamiento a seguir de acuerdo con un diagnéstico pormenorizado. 1a frecuencia con que se presentan sittaciones clini- cas en las que seria deseable aplicar un efecto diferen- Jo en los molares, es muy grande. Esta frecuencia es mayor si se tiene en cuenta la relaci6n molar asimétrica que se presenta en el curso del tratamiento de una relacién molar de clase II simétrica, cuando uno de los molares alcanza antes la relaci6n de clase I. Es por ello, que al que suscribe este trabajo, gusta clasificar la relacion molar asimétrica, y desde un punto de vista estrictamente dlinico, en estitica y din4mica, entendien- do porestatica, la -a que presentan los molares al inicio del tratamiento, y por din4mica, la n molar asimétrica que aparece en el curso del tratamiento de una relaci6n molar de clase Il simétrica,A. Bossy Rosas Figura 2a, Arco extroral asimétrico, cuando uno de los molares alcanza primero la relacion de clase I De lo anteriormente expuesto se deduce que la relacion molar asimétrica es un problema clinico que se presenta con mucha frecuencia en nuestros consulto- rios, y por tanto debe conocerse y diagnosticarse de forma correcta. De hecho, la relacion molar asimétrica no es en realidad una maloclusi6n, sino una situacion clinica, o un problema clinico asociado 0 no a una maloclusin esquelética. La forma mas conocida de comrecci6n de la relacion molarasimétrica con el arco extraoral, es elarco extraoral asimétrico (Fig, 2a), con él que se pretende aplicar fuerzas diferentes para desplazar solamente uno de los molares!3#9:00617182020, De forma sencilla se puede decir que consiste en reducir la longitud de uno de los extremos del arco extemo, ¢ introducir las correspon- dientes modificaciones horizontales en el arco externo € interno, y todo ello con la finalidad de potenciar las fuerzas terapéuticas en uno de los molares. A diferencia de esta técnica, el presente trabajo esta orientado al uso ‘Técnica con el arco extraoral de respuesta biol6gica diferencia ‘en los molares: Traceion cervical Figura 2b. Arco extroral de respuesta bioldgica diferencia: ‘modificacin de los exremos del arco externo en sentido vertical y puesto. del arco extraoral convencional o simétrico, con el objetivo de que aplicando fuerzas iguales en ambos molares,se obtenga una respuesta biolégica diferencia- da, Para conseguir este propésito, se aplican biomecanicas diferentes en un mismo arco extraoral (Fig. 2b). Consideraciones previas: 18, BI presente trabajo est orientado a la relacién molar asimétrica de origen dentoalveolar 0 funcional, por lo que quedan descartadas la de origen condilar 0 rama ascendente, 23. El presente trabajo esté limitado al arco extraoral de tracci6n cervical, para el tratamiento de las rela nes molares asimétricas que se presentan en el marco de maloclusiones de clase II y I, en tipos faciales que van desde cara corta a cara promedio. Esta técnica se puede aplicar también en otros tipos faciales mediante traccion horizontal u occipital, pero dle momento no se dispone de una muestra lo suficien- temente amplia como para llegar a conclusiones lo suficientemente rigurosas y precisas. 3%. Se utilizaré como ejemplo de referencia para la argumentaci6n conceptual, la relacion molar asimétrica conocida como clase TI-subdivisiOn, relaci6n de clase Ten un lado y clase II en el otro. 44, Para una mejor comprension, los diagramas que que ilustran este trabajo vienen a representar el arco extraoral de brazos extemos cortos-medianos‘ORTODONCIA ESPAROLA Volumen 36 Namero 2 Marzo-Abril 1995 Figura 3. Movimiento dentario y area de igamento pertodontal sobrecargada: a.) Movimiento de inclinactén - anclaje simple. b) “Movimiento en masa - anclaseestacionani, 5*. El desarrollo de esta técnica se fundamenta no solo en los principios biolégicos y biomecinicos que se trataran a continuacion, sino tanmbién, en bases te6ri- cas y clinico-diagnésticas, que por su amplitud seran tratadas en otra publicaci6n. BASES BIOLOGICAS Y BIOMECANICAS 1a posibilidad de corregirla relaci6n molar asimétrica conel arco extraoral, para obtener una respuesta biol6gica diferenciada en los molares, se basa en principios biologi- cosy biomecinicos del movimiento y anclaje dentarios, ast como de la propia biomecinica del arco extraoral, Para ‘comprender mejor la aplicaci6n de estos principios a esta técnica, se expone un breve repaso de los mismos. 1. Principios biolégicos y biomecanicos del movi- miento y anclaje dentarios Porla biomecinica del movimiento dentario, sesabe que fuerzas iguales pueden producir respuesta biol6gi- ca diferente, si la presién en el area de ligamento periodontal es diferente. Este concepto es igualmente valido para el movimiento y anclaje dentarios, cuando se aplican fuerzas ortodéncicas sobre los dien- tes7i112220, ‘Tecnica con ol arco extraoral de respuesta biol6gica diferencial cen los molares: Traccin cervical Diferentes movimientos dentarios producen presio- nes diferentes (Fig3 a y b), asi, el movimiento de versi6n 6 inclinaci6n, por ejemplo, tan solo sobrecarga la mitad del area de ligamento periodontal, mientras que en el movimiento en masa se sobrecarga toda el rea de ligamento periodontal. De lo que s¢ infiere, que la presion producida como resultante de la fuerza por cantidad de rea de ligamento periodontal sobrecarga- da, seri mayor en el movimiento de version que en el ‘movimiento en masa, por lo que la respuesta biologica ser mas ripida y eficaz. en este caso. Se sabe porla biomecanica del anclaje dentario, que cuando un diente se ve obligado a moverse por efecto de las fuerzas de reaccion generadas al aplicar una fuerza ortodéncica, éste resiste mejor el movimiento ‘cuando se ve obligado a moverse en masa. Es el anclaje estacionario. El anclaje simple es la resistencia que ofrece un diente a inclinarse, y representa la mitad del, valor del anclaje estacionario. De acuerdo con estos conceptos, una correcta estra~ tegia de tratamiento diferenciado de la relacién molar asimétrica con el arco extraoral, seria aquella que apli- cara una biomecdnica cuya fuerza produjera una res- puesta de movimiento en masa en el lado de clase I, ¥ una respuesta de movimiento de version en el lado en, clase Il, de menor resistencia. En terminos de anclaje, se puede decir, que se trataria de oponer una situacion de anclaje estacionario en el lado en clase I, frente a otra de anclaje simple en el lado en clase II 2. Intercuspidaci6n y anclaje muscular Lainterdigitacion cuspidea, puede reforzar el anclaje dentario por el mecanismo de acci6n de planos inclina- dos (Fig. 4). El anclaje por oclusin es importante en. aquellos casos de intercuspidacién intensa, pues al estar las cspides y fosas durante muchas horas al dia en, ‘oclusi6n, refuerzanel anclaje en toda la arcada, Enéstos, ‘casos no es ajeno el refuerzo del anclaje muscular ‘masticatorio. a intercuspidaci6n intensa dificulta la traslacion de Jos molares durante el tratamiemto con arco extraoral. Latracci6n cervical produce ademasla extrusi6n de los molares, lo que supone un factorafiadidoa los anterior- mente mencionados, que acentia la intensidad del contacto cuspideo.A. Bossy Rosas ae Figura 4. Intercuspidacién y anclaje muscular (ver texto) De acuerdo con este concepto, una correcta estrate- gia de tratamiento de la relaci6n molarasimétrica con el arco extraoral, seria aquella biomecénica que aumenta- ra la intensidad del contacto cuspideo en el molar del lado en clase I, para dificultar su traslacién, y que la disminuyera en el lado en clase II para facilitarla 3. Biomecdncia del arco extraoral Conocidas las bases biologicas diferenciadas en las que se fundamenta esta técnica, pasaremos a tratar de las bases biomecanicas del arco extraoral que permiten ponerlas en pritctica ‘144001518192, @, Movimiento en masa y de inclinacion En relaci6n a la traslaci6n molar y desde el punto de visita clinicoy prictico, se puede decirque (Fig. 5ayb): + El movimiento de traslaci6n en masa, se producira, cuando la linea de acci6n pasa por el centro de resistencia una vez. aplicada la fuerza en el arco externo, ‘+ El movimiento de inclinaci6n coronal distal, se pro- lucia, cuando la linea de accion pasa por debajo del centro de resistencia, una vez aplicada la fuerza en el arco extemno, De acuerdo con estos conceptos, una estrategia biomecanica correcta con el arco extraoral, para opo- ‘Tecnica con el arco extraoral de respuesta biotic d cn lon molares: TraceiGn cervical [a at Figura 5. Biomecdnica del arco extraoral: a) Lado en CL I ‘movimiento de inclinacién. b) Lado en CL I: movimiento en masa ner un movimiento molar en masa frente a un movi- miento de inclinacién, consistiria en elevar el brazo externoen el lado en clase I, hasta que la linea de accion pasara por el centro de resistencia, y descendler el brazo externoen el lado en clase Il, para quella linea de accion pase por debajo del mismo, de acuerdo con las neces dades terapéuticas (Figs. 5 y 11). b Inclinaci6n de la tinea de accion Para una mejor comprension se tratara por separado los componentes distal y vertical de fuerzas. ‘Componente distal de fuerza: Traslacién molar. ‘Cuando se aplica una fuerza sobre los molares, esta se desdobla en unos componentes vertical y sagital de fuerza. Estos, vienen determinados por el grado de ea de accion, que es la que va desdeORTODONCIA ESPANOLA, Volumen 36 Nomero 2 “Marzo-Abril 1995 Figura 6. biclinacion de la linea de accion: componente distal de fuerza y traslacion molar, a) Lado en clase Ib) Lado en clase I (oer tex). elareoextemo hasta el punto de aplicacion pericraneano (Fig. 6a yb). En relacina este concepto y desde un punto de vista clinico, se puede decir que: ‘+ cuanto mas inclinada es la linea de acci6n, menor es el componente distal de fuerza, y mayor es el ‘componente vertical ‘+ cuanto mas paralela al plano oclusal es la linea de acci6n, mayor es el componente distal de fuerza, y menor o nulo el componente vertical. De acuerdo con las modificaciones ya introducidas en los brazos extemos, se observa que en el lado en clase Il (brazo bajo) Ia linea de acci6n es mis paratele al plano oclusal, y por tanto el componente distal de fuerza ser mayor, potencidndose con ello, el desplaza- miento molar en este lado, mientras que en el lado en clase I (brazo alto), la linea de accién es mas inclinadla, Teenies con et arco exttiorl de respuesta biologie Figura 7. incinacién deta inea ee aees6n. Componente retical de fuerza: intrusion y extrusion molar. a) Lado en clase I: menor ‘extras, Se observa en el diagrama de fuerzas una situactin tesrica de extrusion cast nula, b) Ladoen clase I: mayor exsrusién oer texto), y portanto el componente distal es proporcionalmente menor. Componente vertical de fuerza: Extrusion e intrusion ‘molar. El componente vertical de fuerza viene determinado por la diferencia en altura, entre el punto origen de fuerza y el punto de aplicacion pericraneano, produ- ciéndose como consecuencia una intrusi6n o extrusion molar, dependiendo de si el apoyo pericraneano esti por encima o por debajo del plano de insercién del arco, intemo. E] componente vertical de fuerza seri tanto mayor, cuanto mayor sea la diferencia en altura entre el punto origen de la fuerza y el apoyo pericraneano(Fig.7, ayb). Alobservarlas modificaciones ya introducidasen los brazos externos, se ve que en el lado en clase I (brazo,A. Bossy Rosas alto) se produciré una mayor extrusion del molar por ‘que la linea de acci6n sera mas inclinada, mientras en el lado en clase II (brazo bajo), se observara que el extremo del brazo extemo se aproxima enaltura, con el apoyo cervical, por lo que la linea de accién seri mas paralelaal planooclusal, y como cosecuencia a extrusion seri menor, nula 0 incluso, en algunos casos de intru- si6n, cuando el extremo del arco externo esta situado ligeramente por debajo del apoyo cervical. Esta intru- sion se puede conseguir con cierta facilidad, sise usa un arco extraoral con brazos externos medianos 0 largos Gig. 72). Desde un punto de vista clinico, se puede decir, que en el lado en clase I, el contacto cuspideo sera mas Intenso, no solo por la mayor extrusion molar, sino también por el efecto indirecto del anclaje muscular, lo cual dificultara el desplazamiento molar, mientras que en el lado en clase Il, el contacto cuspideo es menor 0 nulo, porloque, el desplazamiento molar sera mas facil, © Anclaje vertical reciproco Otra caracteristica que completa y redondea el con- junto diferenciado de principios bioldgicos y biomecdnicos, es el anclaje vertical reciproco que se produce a nivel de los extremos del arco externo (Fig. 8), Al margen del efecto de intrusion-extrusion que se produce por la diferencia en altura entre el origen de la fuerza y el apoyo pericraneano, también se produce un efecto de intrusion-extrusi6n reciproca, que viene determinado por la diferencia en altura, entre los dos extremos del arco externo, La tracci6n elistica cervi- cal, que une ambos extremos del arco extemno, acta “Técnica con el arco extraoral de respuesta biol6xia diferencia en los molares: Traceion cervial de tal manera, que el extremo elevado (lado en clase 1 sirve de anclaje para elevar el brazo descendido, y viceversa, el lado descendido (lado en clase ID sirve de anclaje para descender el brazo elevado, producién- dose un efecto de intrusiOn-extrusion reciproca, que potencia los efectos diferenciales relacionados con la intensidad del contacto cuspideo, mencionadas ante- riosmente. RESUMEN DE LAS BASES BIOLOGICAS Y BIOMECANICAS Como resumen de las bases biol6gicas y biomecanicas ‘anteriormente expuestas, se han agrupado en factores de efecto sagital que producen una respuesta diferen- cial en este sentido, y en factores de efecto vertical que facilitan o dificultan la traslacién molar. Molar CL i: Molar CLI Baxzo Exrexso Bo Bauzo Exreexo ALTO Efecto sagital Mayor respuesta bioldgica Menor respuesta bioldgica Mayor componente distal ‘Menor componente distal de fuerza de fuerza Movimiento de inclinacion Movimiento en masa corono distal Mayor presion en el tea Iigamento periodontal Menor presion Situacion de anclaje simple __Ancaje estasonario Rfecto vertical Facilitan desplazamiento —_Dificultan desplazamiento ‘Menor componente vertical de Fuerza enor extrusion o nul Menor intensidad de contacto causpideo Menor respuesta de anclaje muscular ‘Mayor componente vertical Mayor extrusion Mayor intensidad ‘Mayor respuesta de anclaje ‘muscular Efecto en arcos externos Intrusion Extrusion (CURSO DEL TRATAMIENTO: LADO EN CLASE II El curso del tratamiento en el lado en clase II, pasa por tres fases perfectamente diferenciadas (Fig. 9.4 y by: 14, Fase de inclinacion corono-distal con elORTODONGIA ESPANOLA Volumen 36 Namero 2 Marzo-Abel 1995 ‘enica con el arco extraoral de respuesta biologic diferencia cen os molates: Tacclon cervical | 4 ASENTAMENTO ENDEREZAMENTO. INCLINACION istaL | Figura 9. Curso del tratamiento en el lado en clase Il (ver texto: a Thes posictones del arco externo en el lado en clase I, con la posicion de ida y oueltaen la ttt. b) Movimientos molares correspondientes alas tres pasiciones brazo externo bajo. Esta accién se prolongari hasta conseguir, que la cispide mesio-vestibular su- perior, se relacione con el surco mesio-vestibular inferior. Fase de enderezamiento radicular distal progresivo, que se consigue mediante la elevacio progresiva del brazo externodescendido, hasta establ cet una biomecinica de movimiento en masa, al igu: que en el lado contrario, es decir en clase I 34, Fase de asentamiento de la ctispide disto- vestibular. Esta se inicia una vex enderezado el molar, y tiene por objetivo establecer una buena oclusién con el segundo molar inferior. Para conse- guirlo, es necesario elevar el brazo externo de mane- ra que la linea de acci6n pase por encima del centro de resistencia molar, para obtener una ligera inclin: cién radicular distal. Una vez conseguido el asenta- miento se lleva nuevamente el arco extemo a su posicién anterior. Se trata de una corta fase de ida y vuelta (Fig. 9 A-3). Al final ambos brazos externos deben quedar simé- tricos, vertical y horizontalmente, de manera que la linea de accién pase por el centro de resistencia de ambos molares, y en el arco intemo, debe quedar restablecida la simetria de sus extremos una vez. corre- aida la rotacion de ambos molares. Durante el tratamiento deberi modificarse la orienta- inde losextremos delarco intemo de acuerdo con as caracteristicas de la alteracion molar ‘CASO CLINICO_ Paciente de 12,5 afos en dentici6n permanente, que presenta como maloclusién, una relacién molr asimétrica en un marco esquelético de moderada de clase 11 (Fig, 10). Se trat6 con la téenica de respuesta biologica dife- rencial, normalizandose la relacién de clase I en cuatro meses (cdspide mesiovestibular). Se continus con la fase de asentamiento de la cispide distal. Durante esta tiltima fase los premolares aleanzaron la normoclusi6n por efecto de las fibras transeptales, También el canino mejoré su posicion, El caso se terminé con un breve tratamiento con técnica indas (Fig, 10, 11).A. Bossy Rosas "eenica con el arco extraoral de respuesta biologi diferencia cen fos motares; Traccin cervical Figura 10. Tratamiento de wr relacion molar astetrica con esta tecnica: Antes del tratamiento, b) Despaus de conseguir ta rnormoctustén en el lado en clese Il Nota el efecto de tas bras transepiales durante la fase de asentamiento molar distal. c) Despues de tuna breve fase con tecnica multiandas. CONCLUSIONES in relacion con la experienc técnica, se pueden avanzaralgun: rales previas: 1, Que se trata de una técnica especialmente orientacla al tratamiento de la relaci6n molar asimétrica que se presenta en el marco de las clases Il y I esqqueléticas. 2. Que para llevara cabo el tratamiento se utiliza el arco extraoral convencional, especialmente el de brazos extemos cortos © medianos. 3. Que la la respuesta biolgica diferenciada se obtiene aplicando de fuerzas iguales en ambos molares (fuer- zas diferenciales) adquirida con conclusiones gene- 4. Que los efectos diferenciales en los molares se obtie~ nen mediante la aplicaci6n en un mismo arco extraoral de dos biomecinicas diferentes. 5. Que ambos molares se dlesplazan, pero a ritmo muy diferente. 6. Que la identificaci6n y comprensién del sistema de fuerzas que se genera en ambos molares es requisito imprescindible para obtener los resultados apeteci- dos. 7. Que el diagnéstico de las caracteristicas de una relacion molar asimétrica, con especial atencién al analisis de modelos, tanto por separado como en clusion, permite discriminar, sila correccién molar ser mayormente una desinclinaci6n, una desrotacionORTODONCIA ESPANOLA Volumen 36 Niimero 2 Marzo-Abyil 1995 Figura 11. Posiciones derecha, frontal e Tenia con el arco exttaoral de respuesta biol cn Jos molares; Tricei6n cervical era del paciente trad. La doble= en el arco externo permite, ademds de elewar o descender elarco externa, modificar igeramente la posicin sagial del extnomo del arco externo para conseguir ta blomecdinica adectada, ‘mesiodistal, un movimiento en masa, o una combi- nacion entre ellas. 8. Que el conocimiento de las caracteristicas de Ia alteracion molarantes descritas, es requisito impres- Cindible para hacer los ajustes adecuados en el arco interno, 9. Que un minucioso anilisis de los modelos, permite, no solo normalizar la oclusiGn, sino también resta- blecer la simetria sagital de la arcada dentaria cuando sea necesario, 1 Armstrong MM. Contrllingthe magnitude, direction andl durantion of exttaonl force, Amer J Onthecont 1971, 59 217-243, Baldini G. Unilateral headgeat: Lateral forces as unavoidable side effects. Amer Orthodont 1979; 75 361-385. 3 Baldridge). Unilateral action with be Biz 63-68 dap, Angle Orthod 1961; 4, BaumrindS etal, Distal displacementof the maxilla and the upper first molar, Amer J Orthodont 1979; 75: 630-640 Baumtind S.A reconsideration of the propriety ofthe -presure tension: hypothesis, Amer J Ontbodont 1969: 5: 12 6 Block AJ. An analysis of miline and offcenter extraoral force Angle Orthodont 1962; 32: 19-26, Bursione GJ. The biomechanics of tooth movernent ns Kraus BS, BIBLIOGRAFIA Riedel RA (eds): Vista Philidlelphis, 1962, pp. 197 fin Ontbodtontics. 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