APOYO PSICOFARMACOLÓGICO EN EL TDA/TDAH

Dra. AMANDA CÉSPEDES C.

ABRIL 2016.-

En los niños y adolescentes con SDA Inatentivo y SDA Impulsivo

encontramos una actividad inmadura o levemente disfuncional de las
funciones ejecutivas orientadas a un objetivo intelectual. Para poder
comprender el papel de ciertos psicofármacos sobre dichas funciones
ejecutivas, debemos tener presente que la actividad neuroquímica de la
corteza prefrontal es compleja. Si bien su principal neurotransmisor es la
dopamina, hay circuitos que funcionan con serotonina, con noradrenalina y
ácido gama aminobutírico, neurotransmisor conocido por su sigla GABA, en
complejas interacciones que dan como resultado un sofisticado conjunto de
procesos orientados a administrar la inteligencia. En consecuencia, los
psicofármacos que tienen acción sobre estos neurotransmisores y
neurorreguladores, pueden modificar la actividad prefrontal. Similar acción
tienen fármacos llamados “sociales”, como la cafeína, el alcohol, y algunas
“drogas recreativas”, como la cocaína, la anfetamina y sus derivados, e
incluso la marihuana.
Un psicofármaco con acción prefrontal es el metilfenidato, el cual
actúa tanto sobre las sinapsis prefrontales de noradrenalina y serotonina
como en aquellas dopaminérgicas, dependiendo de la dosis empleada,
siendo preferentemente dopaminérgico en dosis mayores a 0.3 milígramos
por kilo (mg/kg) de peso corporal. Es probable que este psicofármaco
restablezca el balance entre neurotransmisores además de incrementar la
disponibilidad de dopamina en la sinapsis, siendo ambas acciones las que
van a evidenciarse a nivel neurobiológico como una mayor actividad
ejecutiva prefrontal y, a nivel observable, como un mejor desempeño en
tareas cognitivas orientadas a un objetivo. Tanto la investigación en modelos
de SDA animales y humanos como la evidencia clínica, son enfáticas en
mostrar que, bajo efecto de dosis de metilfenidato designadas como
“terapéuticas” (entre 0.2 y 0.5 mg/kg de peso corporal), la actividad prefrontal
aumenta de forma tal que las funciones ejecutivas se llevan a cabo de un
modo muy similar a como son llevadas a cabo por sujetos sin compromiso
prefrontal. Este incremento de la efectividad ejecutiva permanece mientras
haya metilfenidato circulando en el plasma sanguíneo. Una vez que
desaparece su efecto neuroquímico, desaparecen los efectos clínicos y la
actividad prefrontal vuelve a su nivel original. Esta evidencia permite mostrar
que el concepto de “tratamiento farmacológico del SDA” es erróneo, a menos
que se especificara “tratamiento sintomático”, similar a la acción de un
antihistamínico sobre una alergia estacional. En otras palabras, el
metilfenidato no “cura” el SDA, como se tiende a creer, sino que es, simple y
llanamente, una medida de apoyo temporal, que debería aplicarse por el
tiempo necesario, lo cual en los niños y adolescentes con SDA Inatentivo e
Impulsivo, implica decir “hasta que su corteza prefrontal muestre una
razonable madurez neurobiológica, la que, a su vez, se va a expresar como
una razonable administración intelectual y ésta, finalmente, se manifestará
como un desempeño adecuado en tareas intelectuales orientadas a un
objetivo. En palabras simples, un niño de siete años de edad identificado
como SDA Inatentivo debería tomar metilfenidato para realizar tareas
intelectuales orientadas a un objetivo por un plazo de diez años como
mínimo, que es el período durante el cual es factible suponer que su corteza
prefrontal ha ido madurando hasta alcanzar una funcionalidad aceptable.
Surgen entonces preguntas esenciales y cuya respuesta es todavía motivo
de controversia. ¿Se justifica éticamente mantener a un niño bajo efecto
psicofarmacológico por más de una década con el fin de que pueda rendir
como se espera en tareas intelectuales orientadas a un objetivo? (El objetivo
sería responder a los desafíos académicos) ¿Han sido suficientemente
estudiados los efectos colaterales potencialmente riesgosos asociados al
empleo prolongado de metilfenidato? Son preguntas de sentido común que
todos los padres plantean a la hora de recibir un diagnóstico y una propuesta
terapéutica psicofarmacológica.

Más de dos décadas de investigación psicofarmacológica clínica avalan la

seguridad del metilfenidato en términos de efectos colaterales a largo plazo.
Numerosas investigaciones han mostrado que el uso prolongado de este
psicofármaco no frena el desarrollo estatural. Algunos niños muestran una
curva más lenta de desarrollo estatural mientras reciben el psicofármaco,
pero una vez que lo dejan, la curva se normaliza. Esto ocurre durante las
vacaciones estivales, que son períodos durante los cuales los niños con SDA
no reciben medicación. Del mismo modo, los estudios acerca de potenciales
riesgos de adicción a sustancias de abuso y de consumo excesivo de alcohol
durante la adolescencia, de propensión a desórdenes del ánimo, etc., debido
al consumo prolongado de metilfenidato, son claros en mostrar ausencia de
tales riesgos. Por el contrario, diversos estudios han mostrado que los niños
y adolescentes que fueron incorporados tempranamente a un Programa de
Medidas de Apoyo integrales, entre las cuales estaba la administración de
metilfenidato, tuvieron un significativo buen ajuste social y académico al
llegar a los veinte años, siendo la incidencia de conductas de riesgo
notoriamente inferior a la de adolescentes con SDA que no recibieron apoyo
ni medicación con metilfenidato. Lo esencial es realizar un buen diagnóstico
y luego, aplicar un Programa de Apoyo Integral, dentro del cual el empleo de
metilfenidato ocupa un lugar.

LA PSICOFARMACALOGÍA ES INDISPENSABLE PARA EL NIÑO SDAH

SEVERO

Para entender los beneficios de la psicofarmacología bien indicada, es

preciso entender cuáles fenómenos neurobiológicos subyacen al SDAH
severo. Los podemos resumir en un gran concepto de base: carencia de
autorregulación. Desde una mirada clínica, dicha carencia se evidencia
 en conductas, de las cuales la “hiperactividad” es la más evidente, pero
no por ello la más significativa; tras la hiperactividad y otras conductas se
oculta un complejo conjunto de fenómenos muy perturbadores: una
ansiedad constante que transforma la vida en una amenaza implacable;
oscilaciones anímicas permanentes; una severa disforia ( irritabilidad,
disgusto y pesar ) que impide sentirse en paz; una gran dificultad para
disfrutar las cosas simples de la vida ( dicha dificultad se denomina
anhedonia) y, en ocasiones, mucha ira sin un motivo objetivo. Una
emocionalidad tan perturbada tiñe la realidad y conduce al
niño/adolescente a percepciones muy subjetivas: percibe amenaza
donde no la hay, se siente rechazado , menospreciado, sobreexigido,
culpado, ignorado, en situaciones en las cuales los adultos han actuado
movidos por la buena fe, el afecto o la preocupación sincera hacia él.
Podríamos decir que la “hiperactividad” verdaderamente importante es
aquella que caracteriza a las funciones de la vida emocional primaria:
allí donde debería haber alegría y serenidad se ha instalado la desazón,
el miedo, la rabia, incluso en muchos chicos, una dolorosa sensación de
desamparo, de “ no tener a nadie cercano”, dolor que se refleja en su
expresión facial, hosca y recelosa.
Este escenario justifica ampliamente el empleo de la psicofarmacología,
idealmente en manos de un psiquiatra infantil con experiencia (los
neurólogos infantiles no siempre tienen experiencia con los psicofármacos
de uso psiquiátrico). Por lo general, estos niños deben comenzar a tomar
psicofármacos en la edad preescolar; entre los 7 años y la adolescencia no
es infrecuente que requieran 2 o 3 fármacos empleados en forma
simultánea, dirigidos a los mecanismos de autorregulación, la severa
disforia y la impulsividad.

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