Fecha (dd/mm/aa):

Hora( 0-24hrs): Apellidos y

Empresa:

Planta o Proyecto:

Lugar de Trabajo:

Trabajo a Realizar:

Documento de Referencia:
PELIGRO
SECUENCIA DE LA TAREA
(Fuente o situación de posi
(Antes, durante y después)
daño)
 Líder Equipo ATS: Si el trabajo a r
Trabajo en altura ( ) Izaje (

Firma del Lider de ATS: Firma del Ejecutante d

Nombre y Apellidos: Nombre y Apelli

 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGU

Miemb
Apellidos y Nombres Cargo

ELIGRO NIVEL DE RIESG

RIESGO
uación de posible INICIAL
(¿Qué puede pasar?)
(sin control)
el trabajo a realizar requiere alguna de las siguientes actividade
) Izaje ( ) Excavaciones y Zanja ( ) Trabajo en caliente (

el Ejecutante de Trabajo: Firma del Responsable de lugar de Trabajo

ombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:

"GRUPO CONCRETERO - CERO A

JO SEGURO - ATS

Miembros del equipo de ATS

Firma Apellidos y Nombres

VEL DE RIESGO
MEDIDAS DE CONTROL
INICIAL
(¿Qué debemos hacer para minimizar el Ri
(sin control)
es actividades, marque, elabore y adjunte el permiso de trabajo
o en caliente ( ) Espacios confinados ( ) Trabajo con energias pel
Recomendaciones:
ugar de Trabajo:

RO - CERO ACCIDENTES".
 GG-SGI-R-014
Rev. 04

Cargo Firma

NIVEL DE RIESGO
DE CONTROL
FINAL
para minimizar el Riesgo?)
(con control)
miso de trabajo (PT) aplicable.
o con energias peligrosas ( )

¡FELICITACIONES! Ahora cumpliendo las

Medidas de Control regresarás Sano y
Salvo a Casa.