UNIVERSIDAD TECNOLOGICA

INDOAMERICA

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y DE LA SALUD

CARRERA DE PSICOLOGIA GENERAL

ESTUDIO DE CASO CLINICO

TEMA: Proyecto Integrador

NIVEL ACADEMICO:
Noveno Psicología.

NOMBRE:

Lissette Carrillo
Edgar Espín
Morelia Villarroel

DOCENTE:
Tamara Naranjo
 FICHA DE ATENCIÓN INDIVIDUAL.
1. DATOS INFORMATIVOS:
NOMBRE: n.n APELLIDOS n.n
:
F/N. n.n EDAD: 10 años ETNIA: mestizo C.I. n.n
DISCAPACI No Nª no NEE: Problemas del aprendizaje
DAD: CARNET
PORCENTA CONADI
JE: S:
DOMICILI VULNERABILIDAD: ninguna
O: Ambato

TELÉFONO No CELULAR: no MIEMBROS DE LA FAMILIA: 3

:
PADRE: Nestor Monseñor INSTRUCC Secundaria
IÒN:
PROFESIÒN: Comerciante EDAD: 38 ESTADO CIVIL: divorciado
MADRE: Lourdes Peña INSTRUCC Secundaria
IÒN
PROFESIÒN: Comerciante EDAD: 33 ESTADO CIVIL: divorciada

Nº DE Padre: 2 Madre: 2 Juntos: 2

HIJOS:
OTRO FAMILIAR EN CASO DE Manuela Rodriguez TELÉFONO: 099954328
EMERGENCIA:
FAMILIAR CON ALGUNA DISCAPACIDAD: No TIPO: No
LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS MANUTENCIÓN DEL HOGAR: madre
HERMANOS. 1/2
UNIDAD EDUCATIVA: “Huachi JORNADA: AÑO Y PARALELO: sexto
Grande” Matutina de básica.
TUTOR/A: Nohemi Parra HERMANOS EN si
IE FISCAL:
CORREO ELECTRÓNICO: no I.E. DEL
HERMANO/A: n.n

2. MOTIVO DE CONSULTA:
MSP remite el caso al distrito 180D02 al departamento UDAI , para que se realice una
intervención a nivel educativo ya que el psicólogo clínico del MSP identifica necesidades
educativas especiales que requieren atención.
3. ANTECEDENTES
El paciente proviene de un hogar monoparental, es el primer hijo su madre está embarazada
de 5 meses, acude a consulta acompañado de su madre Consuelo Moyano quien refiere que
su hijo presenta problemas en su comportamiento (lanza sus juguetes, sale huyendo de su casa
cuando su madre le pide que le ayude en algo) , la madre menciona que el niño había recibido
diagnostico TDAH en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito en el año 2015, refiere
también que se había descontinuado el tratamiento farmacológico prescrito por Neurología,
manifiesta que en el Centro de Salud Materno Infantil N° 2 se realizó valoración y se inicia
acompañamiento psicológico con planificación de actividades orientadas a estimular atención,
concentración e introyección de pautas de comportamiento también con fecha 30 de octubre
se realiza la referencia al HPDA Neuro- pediatría con el fin de que el niño retome tratamiento
farmacológico, la madre acude a nuevo control en el mes de noviembre 2017 y luego retoma
en el mes de febrero del 2018, en esta asistencia la madre notifica que ha retomado control de
neurología con medico particular dado que en octubre no había concurrido a la derivación
realizada al hospital docente Ambato.

4. ANAMNESIS PERSONAL:
ETAPA PRE-NATAL: La madre refiere que no existió ningún problema de salud previo al
embarazo sin embargo menciona que en los primeros meses de gestación tuvo una amenaza
de aborto debido a los problemas intrafamiliares que estaba atravesando en esa época.
EL EMBARAZO FUE:
DESEAD NO NORMAL A PREMATU SE PASO
O DESEADO TERMINO RO
X
SEMANA TRANQUI RELAJAN EMOCION ALTO OBSERVACI
S: LO TE ES RIESGO ON
FUERTES
32 X X

TIPO DE PARTO
CESAREA NORMAL PARTO FORCEPS PARTO EN OTROS
INDUCIDO AGUA
X
Observaciones: el embarazo fue de riesgo por motivos de conflictos con el esposo
MOMENTO DEL PARTO
LLANTO APGAR RESPIRACION ANOXIA ASFIXIA ICTERIXIA HIPOXIA
VOLUNTARIO NORMAL
X

ETAPA POST-NATAL:
FASE ORAL
LECHE FORMULA SUPLEMENTARIOS MIXTA NODRIZA OTROS
MATERNA
Ninguno
Hasta los Hasta
cinco meses terminar el
 proceso de
lactancia (1
año 8
meses)

EDAD DEL DESTETE: cuatro meses

DIFICULTADES EN LA SI: NO X
SUCCION:
CAUSAS:

PROCESO DEL DESTETE

LENT DOLORO OBLIGATOR VOLUNTAR TRAUMATIZAN NORMA
O SO IO IO TE L
X

DIFICULTAD PARA EL AMAMANTAMIENTO

SUCCION FALTA DE NORM RELAJA OTROS
DOLOROSA LECHE AL DO
X
MOTRICIDAD- ¿A QUE EDAD?
SOSTUVO LA SE GATEO SE PARO CAMINO CORRIO
CABEZA SENTO
seis meses ocho Año dos Año y ocho Dos años y Tres años
meses meses medio
SALTO EN 2 SE PARO SUBIO MANEJO DOMINA DOMINA
PIES EN 1 PIE ESCALERAS TRICICLO MANO PIE
Tres años y dos Tres años Cuatro años y no derecha Derecha
meses y ocho tres meses
meses

LENGUAJE ¿A QUE EDAD?

DIJO PALABRAS DIJO LAS TERMINO RELATO
SUELTAS PRIMERAS DEFECTOS EN EXPERIENCIAS
FRASES PRONUNCIACION
2 años 3 años ocho 6 años. 5 años
meses

PROBLEMAS DE LENGUAJE:
LABIO FRENILLOS DIFICULT HIPOACUSIA ANACUSIA TARTAMUD
LEPORINO AD EZ
RESPIRAC
ION
No No No No No no

OMISION SUSTITUCIO NO LENGUAJE OTROS OBSERVACI

DE N DE EJECUTA INCOMPREN ONES
FONEMAS FONEMAS ORDENES SIBLE
no nola mayor A veces
parte del
tiempo
COGNOSCITIVO- ¿A QUE EDAD?:
COMENZO A RESPONDIO A RESPONDIO A
GARABATEAR NOCIONES NOCIONES
ESPACIALES TEMPORALES
2 años tres meses 4 años dos meses 5 años dos meses

ALIMENTACION - ¿A QUE EDAD?:

RETIRO PECHO RETIRO BIBERON COME SOLO COME
CORRECTO
5 meses 2 años 3 años 7 años
APETITO INAPETENCIA RECHAZO CAUSAS
EXAGERADO ALIMENTOS
No No

GRADOS DE AUTONOMIA
VESTIRSE SI (X) NO ( ) A VECES ( )
DESVESTIRSE SI (X) NO ( ) A VECES ( )
COMER SOLO SI (X) NO ( ) A VECES ( )
CONTROL DE
ESFINTERES
¿A QUÉ EDAD?

ASEO PERSONAL
SE ASEA SOLO SI (X) NO A VECES
BAÑO: SEMANAL DIARIO PASANDO UN DIA
(X)

SUEÑO EN LA ACTUALIDAD:
DIURNO NOCTURNO TRANQUILO INTRANQUILO DUERME CUANTAS
BIEN HORAS
X X 7a8
HORAS

COMPORTAMIENTO:
LIDERAZGO AISLAMIENTO AGRESIVIDAD SUMISION IMPOSICION
X x X

OBSERVACIONES:
5. ANAMNESIS FAMILIAR:
PADRES:
Juntos Separados Fallecidos
En caso de fallecimiento, especificar nombre y parentesco de el/la
fallecido/a.………………………………….
Fuera del país
Especificar lugar y tiempo fuera del país.
………………………………………………………………………………………………
……………
EL/LA ESTUDIANTE VIVE CON:
Padre/madre Madre Padre Solo/ a
Otros Especificar nombre y parentesco
Abuela Materna

HERMANOS/AS: Ninguna

CONFLICTOS FAMILIARES: el niño pertenece a una familia extendida , sus padres se

divorciaron hace dos años, la madre refiere que los problemas de pareja empezaron cuando ella se
negó a salir del trabajo ya que el era muy celoso, menciona también que la separación le afecto
mucho a Erick, todos los días lloraba en las noche y según siguió creciendo sin su padre el empezó
a sentir el desinterés y empezaron los problemas conductuales, en la escuela la maestra le llamaba
la atención porque ya no solo era inquieto en clase sino empezó a agredir a sus compañeros, y
aprendió a decir malas palabras. La relación de Erick con su padre es casi nula. La madre comenta
que las pocas veces que Erick y su padre se ven, el padre lo golpea debido a las malas calificaciones
y lo amenaza.
.
6. DATOS SOCIO-ECONÒMICOS:
Lugar de trabajo del padre/madre o representante: Local comercial
Teléf. 0991037778
Ingresos mensuales: 380 Egresos mensuales: 360
Vivienda: Propia ………… arrendada (X) familiar……. prestada …………
Servicios básicos: luz (X) Agua (X) Teléfono…….. Celular (X) Internet………..

7. SITUACION ACTUAL:
ASPECTOS FÍSICOS Y BIOLÓGICOS:
ASPECTOS FÍSICOS Y SI NO OBSERVACIONES.
BIOLÓGICOS
Presenta algún tipo de discapacidad. X
Presenta alguna enfermedad X
catastrófica, rara o huérfana
Presenta algún tipo de trastorno. X TDH
Presenta algún tipo de síndrome. X
Presenta algún tipo de problema X
visual.
Presenta algún tipo de problema X
auditivo.
Presenta algún problema motor u X
otros.
Requiere cuidado especial de x
alimentación.
Calidad de la alimentación X
(desayuno, media mañana,
almuerzo, merienda)
Consume algún tipo de droga, X
alcohol, cigarrillo.

8. ENFERMEDAD ACTUAL: TDAH

MEDICAMENTO HORARIO CONSULTAS TIPO DE LUGAR DE
MÉDICAS ATENCIÓN ATENCIÓN
Risperidona 8am – 8pm 4 Médica y Ministerio de
psicológica Salud Pública y
Hospital Regional
de Ambato

9. DATOS ESCOLARES:
Nombre de la institución de Educación Básica anterior (1ero. A 7mo): n.n
Promedio de aprovechamiento: 5 Evaluación comportamental: 3
Nombre de la actual Unidad Educativa a la que pertenece: UE Huachi Grande
HISTORIA ESCOLAR:
Repitió algún año, Cual? No Se debió a:
Ausentismo, suspensiones, expulsiones: Se debió a: la inestabilidad familiar del hogar
Si
Accidentes o hechos relevantes dentro de la unidad educativa: Si, la maestra refiere que el
estudiante intento salir de la institución educativa durante clases, trepo la puerta principal y se
lanzó a la calle, cortándose la mano.
Apoyo recibido: Pedagógicos ( x ) Logopédicos ( ) Psicólogos ( x ) Fisioterapéuticos ( )
Psiquiátricos ( ) Otros……………… Tiempo: 1 hora Lugar: MSP
Dificultades en: SI NO Tipo de dificultades (lectura, escritura,
cálculo, comportamental, otras)
Inicial I Y II X Problema al relacionarse con sus pares

Nivel de preparatoria (1): X Problemas de agresividad y relaciones

sociales

Nivel básico elemental (2,3,4) X Problemas de aprendizaje y rendimiento

académico e hiperctividad

Nivel básico media (5,6,7)

Nivel básico superior (8, 9, 10)

Nivel bachillerato (1,2,3)

Logros académicos alcanzados:
Logros deportivos alcanzados:
Otros logros:
EN EL AULA EDUCATIVA
MATERIAS DE INTERÈS (LE GUSTA) MATERIAS DE DESINTERÈS (NO LE
GUSTA)
Informática Matemáticas

HÁBITOS ESCOLARES:
LUGAR DE TRABAJO:
TIEMPO JORNADA COMODO INCOMODO ILUMINACIÓN
4 horas vespertina si No apropiada
FORMA DE ESTUDIO
SENTADO PARADO CAMINANDO ACOSTADO COMIENDO OTROS
X

ESTUDIA CON:
HERMANOS AMIGOS PADRES PROFESOR MUSICA T.V OTROS
X x
DISPOSICION PARA EL ESTUDIO - MATERIAL DE ESTUDIO - DE LAS
MATERIA A ESTUDIAR
POR OBLIGADO ORDEN ASEO CUIDADO JERARQUIZA:
PROPIA SI ( ) NO ( X )
INICIATIVA
x descuidado Poco
descuidado

ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES
¿Cuál? ¿Dónde? Horario

CONCENTRACIÓN
CONCENTRADO DISTRAÍDO
x

10. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

 Trastorno por déficit de atención/hiperactividad, presentación combinada
314.01(F90.2)?
 Trastorno del espectro autista 299.00(F84.0)?
 Trastorno específico del aprendizaje 315.1 (F81.2)

11. EXÁMENES PSICOLÓGICOS

EVALUACIONES OBSERVACIONES
REALIZADAS
TEST/ PRUEBA

De acuerdo al análisis del test aplicado para evaluar inteligencia, dentro de

Test psicométrico las dimensiones: comprensión verbal, viso espacial, razonamiento fluido,
¨WAIS¨, para el memoria de trabajo, velocidad de procesamiento en las que puntúa dentro
diagnóstico de c.i de una escala normal, teniendo como resultado en la escala total de
 puntuación compuesta 106, encajando en el cociente de desarrollo, con un
diagnóstico de inteligencia normal es decir que el niño se mantiene dentro
de los parámetros normales dentro del funcionamiento cognitivo.

Test psicométrico Una vez aplicado el test para evaluar TDAH, y basándonos en el análisis
“CONNERS”, para de interpretación del test se pudo observar que el alto porcentaje obtenido
diagnosticar TDAH en el item 6, demuestra un indicio claro de un problema atencional de
igual manera que los ítems 7 – 10 demuestran problemas emocionales
asociados. La puntuación final fue de 28 puntos sobre 30, lo cual corrobora
la presunción del Trastorno de Atención e Hiperactividad.

12. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad, presentación combinada 314.01(F90.2)

13. CONCLUSIONES

Por medio de la recolección de información y análisis de las pruebas psicológicas el sujeto

sometido a evaluación posee un trastorno por déficit de atención/hiperactividad, presentación
combinada, que generan malestar en las esferas biopsicosocial del individuo, dificultando la
relación con sus familiares, las características propias del trastorno afectan significativamente
en ámbito educativo y en la interacción social.

14. RECOMENDACIONES.
 Desarrollar psicoeducación direccionado a los familiares, maestros y a las personas
que se mantienen en contacto directo con el paciente referente a aspectos relevantes
que ayuden a comprender el origen y, sobre todo, el mantenimiento del problema en
el caso específico del paciente.
 Trabajar en la capacidad de autocontrol y control a la frustración, por medio de
técnicas de relajación.
 Trabajar con el paciente y su ambiente familiar en la reducción de comportamientos
disruptivos por medio de la terapia cognitiva conductual.
15. DISCUSIÓN.

El paciente evidencia su sintomatología por medio de rabietas a causa de su impulsividad o

de su autocontrol bajo en situaciones abrumantes por ellos se descarta el Trastorno del
espectro autista 299.00(F84.0), ya que en el curso de este trastorno las rabietas suceden por su
incapacidad de tolerar los cambios en el curso de los acontecimientos esperados.
Se descarta un trastorno específico del aprendizaje 315.1 (F81.2) ya que la falta de inatención,
su frustración, su falta de interés o su capacidad limitada se limita al ambiente educativo, a
diferencia del TDH, la inatención no conlleva deterioros fuera del trabajo académico
abarcando a todos los ambientes en el cual se desarrolla.
Se ratifica el Trastorno por déficit de atención/hiperactividad, presentación combinada
314.01(F90.2) ya que las características de hiperactividad e impulsividad del paciente
interfieren con el funcionamiento o el desarrollo. La inatención se manifiesta conductualmente
en el TDAH como desviaciones en las tareas, falta de persistencia, dificultad para mantener
la atención y desorganización referidos por la maestra de clase, su madre y evidentes en la
entrevista. La hiperactividad se refiere a una actividad motora excesiva que fue evidente en lo
referido y observado no tener la capacidad de mantenerse en un solo lugar y pasivo durante
un periodo. La impulsividad puede reflejar un deseo de recompensas inmediatas o la
incapacidad de retrasar la gratificación. El comportamiento impulsivo se manifiesta en varios
episodios uno de los más relevantes el escape de la institución saltando por el cerramiento y
lastimándose la mano.