Espacio Académico: Docente a cargo: Estudiantes en formación: Fecha: Lugar de rotación:
Nro NOMBRES Y APELLIDOS
GENERALIDADES DE LA POBLACIÓN ATENDIDA
TOTAL DE POBLACIÓN ATENDIDA :
RELACIÓN CON EL PACIENTE GÉNERO EDAD Mujeres: Niñas: Hombres: Niños: Edad promedio: Edad promedio: NÚMERO DE VECES ATENDIDO Edad promedio: Edad promedio: Edad promedio: Edad promedio: