SOLO PARA SER LLENADO EN OFICINA CENTRAL Nro.

Tienda

CONSUMIDOR FINAL
Afiliación Actualización de datos
J-00319235-0 J-31053824-7 J-31147725-0
Cod. Makro:

(Lea con cuidado, y rellene la información que se le solicite). Escriba con letra legible y de molde.

Primer Apellido: Primer Nombre:

Fecha de Nacimiento: Cédula de identidad:

Nacionalidad: Sexo: M F

DIRECCIÓN FISCAL

AVENIDA, BLV SECTOR

RUTA, VÍA CIUDAD

CALLE, CLLJ ESTADO

AUTOPISTA, DIST MUNICIPIO

CARRETERA
Datos del Titular

URBANIZACIÓN
PARROQUIA

EDIF, CASA ZONA POSTAL / ZIP

PISO, NIVEL DPTO GERENCIA

LOCAL, OFICINA ZONA MBS (solo para ser llenado por

Personal Makro de Tienda).

PUNTO DE REFERENCIA

CUANTO COMPRA MENSUAL PARA SU NEGOCIO:

TELÉFONO FIJO 1

TELÉFONO FIJO 2
ÁREA DE FIRMA DEL TITULAR
CELULAR 1 Acepta las políticas de makro comercializadora, s.a., makro
comercializadora paraguaná, s.a., makro comercializadora
margarita, s.a. El carnet es INTRANSFERIBLE. Makro da fe de la
CELULAR 2 Confidencialidad de los datos que está aportando.

FAX
Fecha Solicitud:
RIF JURÍDICO
FIRMA Y SELLO DE TIENDA EN
EMAIL 1 SEÑAL DE REVISADO

EMAIL 2
SOLO PARA SER LLENADO EN OFICINA CENTRAL
PROCESADO POR:

FECHA:
Fecha Solicitud:
 CONSUMIDOR FINAL AUTORIZADO

PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE SEXO

M F

FECHA DE NACIMIENTO CÉDULA DE IDENTIDAD PAÍS DE ORIGEN NACIONALIDAD

DIRECCIÓN EXACTA (PARROQUIA, CALLE, CALLEJÓN, AVENIDA, DIST., AUTOPISTA, CARRETERA, RUTA, EDIFICIO, CASA, LOCAL, OFICINA, PISO, VEREDA, CIUDAD, SECTOR, URBANIZACIÓN)

TELÉFONO FIJO 1 TELÉFONO FIJO 2 CELULAR 1 CELULAR 2

FAX EMAIL 1 EMAIL 2 SITIO WEB

NOTA IMPORTANTE:

• Todas las solicitudes de afiliación y actualización deben estar soportadas con la copia legible
de la Cédula de Identidad del titular y de la persona autorizada por éste.

• Anexar toda la información solicitada.

• Planilla de solicitud y/o actualización con todos los campos llenos.

Nota: No se incluirán autorizados ni titulares con afiliaciones existentes en la base de datos.