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LA VOZ Y SUS
ALTERACIONES

• Voz Normal
• Voz Patológica

Dr. Alberto Eduardo Dodero

Docente autorizado de ORL

Facultad de Medicina - UBA

Jefe de la División ORL

del Hospital de Clínicas
José de San Martín - UBA
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Los conceptos que se expresan en esta
publicación son exclusiva responsabilidad
de su autor y no involucran necesariamente
el pensamiento del editor.
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SEPARATA MONTPELLIER
Publicada por Química Montpellier SA
Virrey Liniers 673 - Buenos Aires
Director: Dr. Héctor Ascierto
• VOZ:
Es la producción de sonidos ya sea en for-
ma simple (HABLADA) o bien obedeciendo
a reglas definidas (CANTADA).
PALABRA:
Se produce por la modulación de éstos so-
nidos por los resonadores en una serie de
simbolismos adquiridos.
MECANISMO de PRODUCCION de la VOZ:
La presión generada en la subglotis hace
que el aire espirado pase a través de la
glotis cerrada haciendo vibrar a las cuer-
das vocales en diferentes frecuencias. Es-
to determina el TONO FUNDAMENTAL de
la voz, cuya frecuencia e intensidad son
moduladas por el grado de aproximación,
tensión y longitud de las cuerdas vocales
(a > longitud > frecuencia; a > tensión >
intensidad). La columna de aire vibrante
resuena en la vía aérea supraglótica y los
articuladores (paladar, lengua, dientes y
labios) modulan el sonido.
CUALIDADES ACUSTICAS de la VOZ:
• INTENSIDAD => está condicionada por la
presión del aire espiratorio.
• ALTURA => está dada por la frecuencia
de las vibraciones de las cuerdas vocales
en función de la masa vibrátil de las mis-
mas y en menor grado por la tensión y vo-
lumen de los resonadores.
• TIMBRE => determinado por los armónicos y
condicionado por la tonicidad propia y la posi-
ción de las cuerdas vocales (tensión de cierre).
• TONO => está determinado por la longi-
tud y la tensión de las cuerdas vocales.
LA VOZ Y SUS ALTERACIONES
• DURACION, ENTONACION y FORMA de
HABLAR => están condicionadas por la es-
piración y el estado psicológico del individuo.
La VOZ HUMANA alcanza 4 octavas, sien-
do el promedio individual de 2 octavas (pu-
diendo llegar a 3 o 3 1/2 octavas con la
educación de la voz)
En el sexo masculino, las cuerdas vocales
vibran, en el BAJO entre 80 y 320 Hz, en el
TENOR entre 128 y 480 Hz.
En el sexo femenino, la vibración en la
CONTRALTO está en el orden de los 160 y
640 Hz y en la SOPRANO entre los 256 y
1024 Hz.
REGISTRO (Max Nadoleczny, 1925):
Se lo define como una serie de sonidos de la
voz, iguales entre sí, que se suceden y que el
oído musical puede distinguir en algunos ins-
tantes de otra serie de sonidos iguales entre
sí, que suceden a los primeros.
La igualdad del sonido es debida a un deter-
minado comportamiento constante de los
tonos concomitantes y corresponden a de-
terminados campos de vibración aprecia-
bles subjetiva y objetivamente en la cabeza
y pecho, dependiendo de la amplitud de la
resonancia de las cavidades correspon-
dientes del cuerpo (campos de reflexión)
El registro de CABEZA y de PECHO (o de
TORAX) es aquel en el que la voz parece
ser producida en ellos, pero en realidad es
una ilusión acústica ya que el tono se pro-
duce en la laringe; las cavidades sólo pue-
den modificar el matiz del sonido por la re-
sonancia en las mismas.
Dr. Alberto Eduardo Dodero
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• REGISTRO de PECHO: es un sonido lleno
y rico en tonos concomitantes. La glotis
está cerrada vibrando las cuerdas vocales
en toda su extensión.
• REGISTRO de CABEZA: la glotis está
abierta con vibración del borde medio de la
parte membranosa de las cuerdas vocales.
• FALSETE: es un tono alto de una voz de
hombre que parece ser cantado por una
mujer. No es variable en su grado de inten-
sidad y casi no tiene tonos concomitantes.
La glotis está abierta en todas las fases,
con vibración sólo del borde libre de las
cuerdas vocales.
MUTACION DE LA VOZ
En la pubertad se produce un crecimiento
acelerado de la laringe con cambio en el
tono y en la extensión de la voz.
En el HOMBRE, aumenta el largo (1cm =
1/3 de su longitud) y el espesor y descien-
de 1 octava.
En la MUJER, se desarrolla en altura pero
no en sentido transversal y sagital, y sólo
desciende 1/2 octava.
• DISFONIA
Es toda alteración de la emisión de la voz,
variando entre la EUFONÍA (voz normal)
hasta la AFONIA (falta de voz). Puede pro-
ducirse tanto en la voz hablada como en la
cantada.
Se producen cambios en el tono, intensi-
dad, timbre y duración de la voz.
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La alteración del comportamiento fonato-
rio corresponde a una falta de adaptación
y de coordinación de los diversos órganos
que intervienen en la producción de la voz.
Generalmente la voz está alterada en algu-
no de los caracteres acústicos (timbre
anormal, intensidad débil o excesiva o bien
altura tonal inadecuada) o en su totalidad.
Cada individuo percibe de manera diferen-
te la disfunción laríngea. La manifestación
habitual de ronquera puede significar falta
de aire, aspereza, diplofonía, cambios en
la sonoridad o en el tono, o bien trastornos
de la articulación propiamente dicha.
La DISFONIA es un síntoma y no una EN-
FERMEDAD.
• CLASIFICACION de las DISFONIAS:
• A) FUNCIONAL
A’) SIN LESION en el APARATO
FONATORIO
A’’) CON LESION en el APARATO
FONATORIO
• B) ORGANICA
B’) SIN LESION en el APARATO
FONATORIO
B’’) CON LESION en el APARATO
FONATORIO
DISFONIA FUNCIONAL, es toda alteración
fonatoria en la que no se observa lesión
orgánica tanto a nivel laríngeo como en el
aparato o sistema fonatorio y, en caso de
lesión laríngea, que ésta sea la conse-
cuencia y no la causa de la mala función y
que desaparezca una vez corregido el de-
fecto funcional que le dio origen.
• A’) SIN LESION en el APARATO
FONATORIO:
1) Mal uso y/o abuso vocal.
2) Disfonías de causa mecánica.
3) Disfonía hiperquinética o hipertónica.
4) Disfonía hipoquinética o hipotónica.
5) Fonastenia.
6) Voz de bandas ventriculares.
7) Transtornos mutacionales de la voz
8) De causa psico-emocional.
• A’’) CON LESION en el APARATO
FONATORIO:
1) Nódulos.
2) Pólipos.
3) Edema de borde libre (Edema del espa-
cio de Reinke).
4) Laringitis crónica.
• DISFONIA ORGANICA, es aquella altera-
ción fonatoria en la que está presente una
lesión orgánica.
• B’) SIN LESION en el APARATO
FONATORIO:
1) Alteraciones del S.N.C.
2) Alteraciones del S.N. Periférico.
3) Afecciones endocrinas.
4) Afecciones miopáticas.
• B’’) CON LESION en el APARATO
FONATORIO:
1) Nódulos
2) Pólipos.
3) Malformaciones (congénitas y adquiridas)
4) Traumatismos (iatrogénicos y acciden-
tales)
5) Tumores (benignos y malignos)
6) Trastornos nerviosos (Parálisis unilate-
rales y bilaterales)
7) Laringitis (agudas y crónicas)
LA VOZ Y SUS ALTERACIONES
8) Otras (reumatoidea, artropatía cricoari-
tenoidea)
DISFONIA FUNCIONAL:
En la bibliografía se la considera sinónimo
de ANGUSTIA VOCAL, MOGIFONIA, FO-
NASTENIA, RESEASTENIA y FONOSPO-
NOSIS.
FONOPONOSIS => se produce por incoor-
dinación de los músculos de los distintos
órganos que contribuyen a la producción
de la voz (por hablar mucho, fuerte, rápido
y/o sin descanso); los trastornos auditivos
pueden contribuir al igual que una mala
técnica en la emisión de la voz o bien ser
ocasionada por trastornos de índole gene-
ral (pulmonar, digestiva, endócrina, cardio-
circulatoria).
FONONEUROSIS => ocasionada por ten-
sión psicológica aumentada (histeria, tras-
tornos emocionales, depresión, angustia).
Generalmente hay inspiración bucal, con
tipo respiratorio costal alto y movilidad
diafragmática invertida. Hay que descartar
desde el punto de vista neurológico la pre-
sencia de miastenia gravis, parálisis bul-
bar y esclerosis en placas.
ETIOPATOGENIA:
Si por cualquier motivo, las cualidades de
un discurso no pueden ser expresadas de
acuerdo al automatismo adquirido, el indi-
viduo deberá hacer un esfuerzo muscular
suplementario para obtener la sensación
audible habitual. Si éste esfuerzo (HIPER-
QUINETICO) se prolonga por largo tiempo,
puede transformarse finalmente en HIPO-
QUINESIA. Para Tarneaud, éstas dos pato-
logías tienen la misma etiología: el esfuer-
Dr. Alberto Eduardo Dodero
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zo vocal y la asinergia neumofónica espe-
rada.
CUADRO CLINICO:
Se presenta con ronquera frecuente o
constante, a veces afonía; la voz es más
grave, hay irregularidad en la producción
vocal con dificultad en elevar la voz o de
hablar por largo tiempo; imposibilidad de
cantar; presentando sensaciones subjeti-
vas como picazón, molestias indefinidas
de tensión o de cuerpo extraño, mucosi-
dad que obliga al carraspeo, e incluso do-
lor. Tiene contractura cervical e ingurgita-
ción yugular.
DIAGNOSTICO:
1) Cuadro clínico y antecedentes
2) Inspección y palpación
3) Laringoscopía indirecta
4) Videofibrolaringoscopía
5) Laringoestroboscopía
6) Laboratorio de voz
7) Laringoscopía directa
8) Estudios radiológicos (Rx simple, tomo-
grafía lineal, tomografía computada, reso-
nancia magnética nuclear)
EVOLUCION:
a) NORMALIZACION por desaparición de
los factores favorecedores (cambio de pro-
fesión o trabajo, modificación del conflicto
familiar, cambio del lugar de residencia)
b) AGRAVACION con posibilidad de hacer-
se permanente o transformarse en una en-
tidad orgánica
TRATAMIENTO:
1) ETIOLOGICO
2) REEDUCACION
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a) Respiración tipo diafragmática (no la de
tipo clavicular, que fija los músculos larín-
geos extrínsecos)
b) Inspiración nasal
c) Espiración simultánea con fonación, sin
elevación de la laringe
d) Vibración de la voz en la raíz de la nariz
e) Ejercicios de articulación (para eliminar
la contractura muscular)
LARINGE HIPOTONICA o HIPOQUINETICA:
Hay hipotonía muscular de las cuerdas
vocales (por anormalidad congénita o hi-
poplasia, aunque generalmente es emo-
cional). No se debería a paresia muscular
subyacente sino a una reticencia al cierre
laríngeo en respuesta al exceso de pre-
sión subglótica resultante del comporta-
miento del esfuerzo. Presentan voz débil,
cascada, aspirada y sorda, con escape
de aire; el timbre es más alto por contrac-
tura del cricofaríngeo. El cuello está ten-
so con contractura de los músculos acce-
sorios respiratorios. La mucosa se pre-
senta de aspecto normal o congestivo ya
sea por dilataciones vasculares o por
congestión sólo del borde libre de las
cuerdas vocales. El examen laringoscópi-
co puede mostrar un movimiento normal o
lo que habitualmente se observa, que es
un cierre incompleto con hiatus posterior
o bien la aparición de pseudonódulos
posteriores (por pivotamiento de los arite-
noides), o una glotis ovalada o un hiatus
longitudinal.
LARINGE HIPERQUINETICA o HIPERTONICA:
Se origina por el uso excesivo de la mus-
culatura laríngea en una laringe ya con-
traída. Presenta voz ahogada, forzada,
ronca, áspera, a veces con tono desagra-
dable y bajo, con tiempo de fonación acor-
tado. Por el aumento de la tensión, la voz
se agota rápidamente y carece de volu-
men. Mejora con el reposo vocal. Hay in-
gurgitación yugular, elevación excesiva de
la laringe y contractura muscular.. Gene-
ralmente tienen hipersensibilidad faríngea.
En abeducción las cuerdas vocales se
abren excesivamente y el cierre es violen-
to. La mucosa tiene aspecto normal o bien
está edematosa (como en el edema del es-
pacio de Reinke). Las cuerdas vocales es-
tán congestivas, a veces con granulacio-
nes o con secreciones adherentes. Habi-
tualmente las bandas ventriculares tienen
aspecto hipertrófico.
FONASTENIA o FATIGA VOCAL:
Hay función insatisfactoria de la emisión
de la voz con laringe normal. Presentan
hallazgos subjetivos importantes con ha-
llazgos objetivos mínimos. Generalmente
la etiología es neurológica o muscular. Hay
abuso en la emisión de la voz por empleo
incorrecto de la misma, en el inicio la voz
es normal, con tono alto, pero se hace cas-
cada, aspirada y hasta ronca y aún áfona;
mejora con el reposo y empeora con el
ejercicio. La respiración es superficial y
espasmódica. Presentan molestias en gar-
ganta y cuello: a veces sensación de globo
histérico, de flema en la garganta, carras-
peo y tos. El cuello está contracturado y la
laringe elevada.
DISFONIA PSICOGENA o FUNCIONAL o
HISTERICA:
Trastorno de la voz por insuficiencia vocal
sin manifestaciones de lesión orgánica. Se
presenta generalmente en mujeres con al-
teración de la personalidad e inestabilidad
LA VOZ Y SUS ALTERACIONES
emocional. Es de evolución lenta y de lar-
ga data. Bruscamente la voz normal desa-
parece y se transforma en un susurro. Hay
falta de aire, ataque glótico, estridencia
corta en fonación, temblor, anormalidades
del tono, comienzo tardío y sofocón glóti-
co. Sin embargo, la tos y la risa son norma-
les. Se presenta tanto como forma hipoqui-
nética como hiperquinética. El examen la-
ringoscópico revela poca o nula movilidad
a nivel cordal, con disminución de reflejos
faríngeos, semejando una parálisis larín-
gea; hay marcada elevación laríngea con
aducción de las bandas ventriculares. Se
les puede efectuar la Prueba de Lombard-
Tarneaud: se ensordecen ambos oídos y
se le pide que lea, al principio la voz es
áfona y de a poco se normaliza.
DISFONIA VENTRICULAR o FONADOR
de BANDAS o HIPERTONIA de BANDAS
VENTRICULARES:
Normalmente las bandas ventriculares ac-
túan como protección de la vía aérea infe-
rior. Presentan mayor actividad durante la
tos, deglución o el esfuerzo, pero no en la
fonación.
Pueden reemplazar provisoria o definitiva-
mente a la voz de cuerdas vocales, ya sea
por una alteración grave (cordectomía, pa-
rálisis en abducción, fijación de la articula-
ción o traumatismo laríngeo) o aún con
glotis normal. La etiología puede ser fun-
cional o emocional, pero también neurogé-
nica o quirúrgica. La voz es áspera, de
tono bajo, ruidosa, cascada, forzada y muy
ronca, desagradable, con extremo esfuer-
zo durante la fonación y con intensidad li-
mitada (no puede gritar). A veces se pre-
senta en la disfonía hiperquinética acen-
Dr. Alberto Eduardo Dodero
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tuada o en los nódulos de cuerdas voca-
les, usando el individuo las bandas ventri-
culares como elemento suplementario de
la emisión vocal. Hay aducción de las ban-
das ventriculares antes que la aducción
de las cuerdas vocales y en los casos cró-
nicos se observa hipertrofia de las bandas
ventriculares.
• DISFONIA de ORIGEN ENDOCRINO:
Tanto por exceso como por deficiencia
hormonal.
• VOZ de FALSETE MUTACIONAL: persiste
luego de la pubertad.
• PUBERTAD PRECOZ: por alteración go-
nadal, adrenal o hipofisaria. A veces la co-
rrección de la causa no modifica la voz.
• EMBARAZO: edema, sequedad y eritema,
con voz cascada y débil.
• MENOPAUSIA: leve virilización, princi-
palmente en fumadoras.
• HIPOGONADISMO FEMENINO: inmadurez
vocal.
• HIPOGONADISMO MASCULINO, CAS-
TRACION: diferente si es antes o después
de la pubertad.
• CRETINISMO: laringe poco desarrollada
con rango pequeño y timbre infantil.
• MIXEDEMA: voz débil y ronca, con ede-
ma del borde libre.
• HIPERTIROIDISMO: Fatiga vocal, voz chi-
llona y tiempo de fonación acortado.
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• HIPOFUNCIÓN CORTICOADRENAL (AD-
DISON): debilidad muscular y laríngea, voz
apagada con tono bajo al principio que
luego llega a la afonía.
• HIPERFUNCIÓN CORTICOADRENAL: osi-
ficación laríngea prematura y virilización
de la voz femenina.
• HIPOGONADISMO PITUITARIO: voz eu-
nucoide.
• ACROMEGALIA: Voz baja, profunda y
ronca. Conduce a la fijación de la articula-
ción cricoaritenoidea.
• DISFONIA de ORIGEN CENTRAL:
Por lesión que afecte la corteza cerebral,
las vías laríngeas supranucleares (paráli-
sis pseudobulbar) o los núcleos motores
laríngeos de la médula (parálisis bulbar).
• PARALISIS CENTRAL: generalmente
afecta la articulación de la palabra pero
también la voz.
• Forma ESPASTICA: esfuerzos forzados o
explosivos.
• Forma PARALITICA (por compromiso pi-
ramidal bilateral): fatiga vocal.
• MALFORMACION de ARNOLD-CHIARI:
parálisis bilateral.
• Trastornos CEREBELOSOS: voz espasmó-
dica por aducción y abeducción súbita y
explosiva; generalmente compensada con
fonación de bandas ventriculares.
• Enfermedad de PARKINSON: por rigidez
espástica de los músculos fonatorios, se
produce sonido como un gemido monóto-
no típico con voz débil y ahogada.
• COREA de SYDENHAM y de HUNTINGTON:
por los movimientos involuntarios se pro-
duce temblor en las cuerdas vocales, la
voz es baja con fatigabilidad frecuente.
• ESCLEROSIS MULTIPLE: habla escandida
y temblor intencional. La voz escandida
tiene fluctuaciones rítmicas del tono y fati-
ga vocal. Presenta remisiones y recaídas.
• ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA:
fonación áspera y forzada. Lago salival.
• DISFONIA de ORIGEN MUSCULAR:
• MIASTENIA GRAVIS: Disfonía que em-
peora con la vocalización prolongada, la
voz es débil y ahogada por aducción insu-
fuciente. Si hay abeducción insuficiente se
presenta estridor y/o disnea.
• DISODEA:
Es toda alteración de la voz que se presen-
ta en la práctica del canto.
ETIOLOGIA:
a) Causas físicas, por falta de concordan-
cia del volumen de las cavidades de reso-
nancia, longitud de las cuerdas vocales y
deformaciones torácicas con disminución
de la capacidad pulmonar.
b) Causas fisiológicas
1) Mala clasificación vocal
2) Método defectuoso de canto
3) Escritura musical no adecuada
4) Mal tipo respiratorio
LA VOZ Y SUS ALTERACIONES
5) Inspiración bucal
6) Canto al aire libre
7) Condiciones acústicas del recinto no
adecuadas
c) Causas patológicas
1) Desviación del tabique nasal
2) Patología del árbol respiratorio
3) Trastornos endocrinos
4) Trastornos digestivos
5) Alteraciones auditivas
6) Trastornos psicológicos
SINTOMATOLOGIA:
1) Fatiga
2) Sensación de molestia o mucosidad en
la garganta
3) Limitación en la emisión de tonos agudos
4) Ruptura de las filaturas
5) Voz sucia
6) Inseguridad en atacar las notas
7) Dificultad en emitir las notas de paso
8) Dificultad en cubrir los sonidos de cabeza
9) Laringoscopía generalmente sin alteraciones
FORMAS CLINICAS:
• A) SINDROME del ESFUERZO, se presen-
ta con ataque duro del sonido con golpe de
glotis; las notas agudas son estridentes, el
individuo canta generalmente “forte”y no
puede cantar “piano”. Tiene imposibilidad
de “filado” con falta de agilidad en los
“stacatti”; en vez de “vibrato” hay “tremo-
lo”. Tiene la frente fruncida, con venas yu-
gulares turgentes y contractura de la mus-
culatura facial, cervical y corporal.
• B) SINDROME de DEBILIDAD, hay emi-
sión blanca y desigual según el registro,
con imposibilidad de mantener la tonali-
dad: tiembla y tiende a agravarse, hay final
Dr. Alberto Eduardo Dodero
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de frases dificultoso por falta de “filato” y
a veces desafino. Presenta sensación de
hipotonía, con cabeza baja, párpados algo
caídos y hombros descendidos.
PARALISIS UNILATERAL de CUERDA
VOCAL :
Se produce por la lesión del nervio neumo-
gástrico o de su rama laríngea inferior (re-
currente), siendo por el mayor recorrido
nervioso más frecuente del lado izquierdo y
ocasionado por diversas patologías (nervio-
sa, traumática, tumoral, inflamatoria, infec-
ciosa o iatrogénica) que puedan involucrar
al nervio desde el endocráneo hasta su en-
trada en la laringe (recordar que el derecho
“recurre” a la altura de la subclavia dere-
cha y el izquierdo a nivel del bronquio iz-
quierdo). La lesión puede ser temporaria
(con desaparición de la sintomatología al
recuperar la función, por ejemplo una axo-
nomnesis en una cirugía de la glándula tiroi-
des o un proceso viral que afecte al nervio)
o definitiva (por ejemplo la sección nerviosa
en cirugía tiroidea o por cáncer de pulmón).
El cuadro clínico dependerá de la posición
que adopte la cuerda paralizada. Habitual-
mente se ubica en una posición intermedia,
permitiendo una respiración normal pero
presentando disfonía (de grado variable)
con escape de aire (por el mal cierre glóti-
co) asociado a tos seca, irritativa, y en oca-
siones a neumopatías aspirativas (por la fal-
sa ruta al deglutir principalmente líquidos
con la glotis entreabierta). El diagnóstico se
establece por los antecedentes (cuando
existen) y la visualización de la imposibili-
dad de abeducir la cuerda vocal en fona-
ción por laringoscopía indirecta o fibrolarin-
goscopía.
10
Es aconsejable esperar 6 meses ante la
posibilidad de recuperar el movimiento
cordal o la migración de dicha cuerda vo-
cal hacia la línea media (salvo que se pre-
senten neumopatías aspirativas) antes de
tomar una resolución terapéutica. Esta
consiste en desplazar la cuerda vocal pa-
ralizada hacia la línea media ya sea por vía
endoscópica (inyección de teflón, grasa,
etc) o por vía externa (laringoplastia me-
dializadora tipo Issiki con prótesis de
Montgomery, Goretex N.R., etc .).
FOTO 1: PARALISIS de CUERDA
VOCAL IZQUIERDA
FOTO 2: INYECCION de TEFLON
En CUERDA VOCAL IZQUIERDA
• NODULOS de CUERDAS VOCALES:
Se presentan generalmente en cantantes
de voces agudas (soprano, tenor) o inte-
grantes de coro (tesituras no adecuadas),
en profesionales de la voz (maestras jardi-
neras, oradores, docentes, profesores de
educación física, militares) en niños gene-
ralmente varones (gritones o con trastor-
nos de conducta) y en mujeres no profe-
sionales de la voz, por mal uso y/o abuso
vocal (hablar rápido, sin pausas) o de ca-
rácter emocional.
Hay disfonía con voz áspera y descendida
a predominio de los tonos altos, que pro-
gresa con el uso y mejora con el reposo
vocal; presentan cansancio vocal, sensa-
ción de cuerpo extraño, carraspeo y con-
tractura muscular cervical en fonación. El
ataque vocal es brusco. Son frecuentes
las remisiones espontáneas.
En los cantantes, se observa dificultad en
el pasaje de registro, o para cantar “pia-
no” o emitir notas agudas e incluso para
sostener notas (más de 8 a 10 segundos)
El examen demuestra la presencia de un
tumor bilateral y simétrico (ocasionalmen-
te puede ser unilateral) de aspecto liso y
redondeado semejante a la cabeza de un
alfiler, blanquecino o blanco-rosado, ubi-
cado en la unión del 1/3 anterior con los 2/3
posteriores del borde libre de la(s) cuer-
da(s) vocal(es), con cierre en reloj de are-
na durante la fonación.
LA VOZ Y SUS ALTERACIONES
FOTO 3: NODULOS de
CUERDAS VOCALES
Se los considera una forma localizada de
laringitis crónica originada por microtrau-
matismos repetidos. Histológicamente, en
el inicio la lesión presenta un tejido ede-
matoso que al evolucionar se transforma
en hialino y fibroso.
El tratamiento depende del estadío evoluti-
vo, esto es, si existe un predominio edema-
toso se debe medicar con antiinflamatorios
(esteroides o no) y de comprobarse dismi-
nución del tamaño de la lesión enviar a ree-
ducación foniátrica. Cuando no se obtienen
resultados positivos o la lesión es de larga
evolución predominando la hialinización, el
tratamiento será quirúrgico efectuándose
la resección por microcirugía laríngea con
pinza o láser de CO2 y completando luego
con reeducación foniátrica para evitar la
recurrencia. En los cantantes y los niños se
deben observar ciertas precauciones para
evitar cambios en el registro o por las fre-
cuentes recurrencias, aconsejando actitud
expectante, reposo vocal y apoyo psicoló-
gico y/o foniátrico.
Dr. Alberto Eduardo Dodero
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FOTO 4: EXTIRPACION de NODULO de
CUERDA VOCAL por MICROCIRUGIA DE
LARINGE
• POLIPO de CUERDA VOCAL:
Consulta por disfonía de comienzo brusco
que no tiene remisiones. Frecuentemente
se asocian el carraspeo y la tos seca, irri-
tativa. En general estos pacientes tienen
como antecedentes personales el hábito
de uso de tabaco y alcohol y muchas ve-
ces mal uso y/o abuso vocal, así como
también muchos tienen antecedentes de
laringitis crónica.
Al examen, se observa un tumor liso, re-
dondeado, a veces lobulado, sésil o pedi-
culado, de tamaño y aspecto variables
(traslúcido, telangiectásico, fibroso, ede-
matoso, angiomatoso, etc.) que se localiza
en la cara superior o inferior o en el borde
libre de la 1/2 anterior de la cuerda vocal o
bien en la comisura anterior.
El tratamiento de elección es la resección
por microcirugía de laringe tanto con pin-
za como con láser de CO2. En general, en
12
estos pacientes no es efectiva la reeduca-
ción foniátrica pre o postquirúrgica.
FOTO 5: POLIPO de CUERDA
VOCAL IZQUERDA
• EDEMA del BORDE LIBRE:
Pseudopólipo o pólipo submucoso por
acumulación de material mucoide en for-
ma difusa entre la mucosa y submucosa
del borde libre de las cuerdas vocales (es-
pacio de Reinke). Son habitualmente muje-
res fumadoras y que hablan en exceso,
que presentan disfonía de tonalidad grave
o afonía al despertar, la que mejora pro-
gresivamente durante el día, quedando
con disfonía por la noche. La voz es grave
y áspera y refieren sensación de carras-
peo y opresión de garganta. A veces obs-
trucción respiratoria de grado variable pu-
diendo llegar al estridor inspiratorio. El
examen laríngeo revela la presencia de un
tumor con el aspecto de un “flap” edema-
toso ubicado en el borde libre de ambas
cuerdas vocales que se moviliza con los
movimientos respiratorios y que impide la
aproximación de las cuerdas vocales du-
rante la fonación.
Es de suma importancia la eliminación de
los fenómenos irritantes (tabaco, alcohol) y
el reposo vocal. En un porcentaje variable
de acuerdo a las estadísticas, los cambios
de hábito permiten la regresión del proce-
so, ayudados por la medicación antiinfla-
matoria; pero en aquéllas pacientes en que
ésto no ocurre o cuando se produce la re-
currencia luego del tratamiento, se deberá
efectuar la resección por microcirugía de
laringe con pinza o con láser de CO2. En
ocasiones se produce la recidiva, especial-
mente si continúan con el hábito de fumar.
FOTO 6: EDEMA de BORDE
LIBRE de CUERDAS VOCALES
• LARINGITIS CRONICA HIPERTROFICA:
Cuando en la laringitis crónica simple, el
epitelio cilíndrico ciliado se transforma en
epitelio pavimentoso estratificado al que
se le agrega hiperplasia del corion y fibro-
sis de la mucosa, se origina la patología en
cuestión.
Habitualmente existe el antecedente de
exposición crónica a irritantes y/o abuso
vocal; presentándose clínicamente con
LA VOZ Y SUS ALTERACIONES
disfonía de intensidad variable, carraspeo,
tos seca y/o productiva y molestias farín-
geas difusas.
La mejoría a largo plazo se obtiene con
cambios de hábitos, protección de su vía
aérea desde el punto de vista laboral y en
las fases de reagudización es aconsejable
la medicación antiinflamatoria.
• HEMATOMA de CUERDA VOCAL:
Tienen el antecedente de un esfuerzo vo-
cal importante (grito, etc.), a raíz del cual
quedan con disfonía de intensidad varia-
ble. Cuando el proceso es reciente, obser-
vamos un tumor que asienta en la cuerda
vocal, de tipo congestivo y edematoso, ro-
jizo, de tamaño variable. Si se le indica re-
poso vocal y tratamiento medicamentoso
(corticoides) tienden a la reabsorción; pe-
ro cuando se organizan y se fibrosan, el
único tratamiento es la cirugía, resecán-
dolo por microcirugía laríngea.
FOTO 7: HEMATOMA de CUERDA
VOCAL IZQUIERDA
Dr. Alberto Eduardo Dodero
13
Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 14
• GRANULOMA:
Distinguimos:
a) Granuloma post-intubación
b) Granuloma por R.G.E.
c) Granuloma post-inyección de Teflón o
post-resección con Láser de CO2
a) Post intubación:
Cuando se intuba a un paciente para una
cirugía prolongada o en aquellos indivi-
duos intubados en terapia intensiva, el mo-
vimento ascendente y descendente de la
laringe por efecto del respirador y los mo-
vimientos deglutorios van microtraumati-
zando las apófisis vocales de los aritenoi-
des contra el tubo de intubación y, en es-
tos casos, puede ocurrir que luego de 30
días de la cirugía o al extubar al enfermo
de terapia intensiva, se forme una lesión
granulomatosa en una o en ambas apófi-
sis, cuya única sintomatología es la disfo-
nía. El reposo vocal, la medicación antiin-
flamatoria (AINE y/o corticoides), la humi-
dificación, y en algunas circunstancias los
antibióticos, conducen en la mayoría de
los casos, a la involución de la patología.
En caso contrario se procederá a la resec-
ción de los granulomas por microcirugía
laríngea.
14
LA VOZ Y SUS ALTERACIONES
Las lesiones habituales que encontramos en
la laringe son la congestión de la corona larín-
gea y principalmente de la región aritenoidea
e interaritenoidea, la hiperqueratosis de la
comisura posterior, el granuloma y/o úlcera
de contacto en los aritenoides.
El tratamiento de elección consiste en corre-
gir los malos hábitos alimentarios por medio
de medidas higiénico-dietéticas y la adminis-
tración de inhibidores de la bomba de proto-
nes a dosis elevada en ayunas.
FOTO 8: GRANULOMA POST-
INTUBACION DERECHO
FOTO 10: GRANULOMAS POST-
INTUBACION PROLONGADA
b) Por RGE:
Definimos al Reflujo Gastro esofágico
(R.G.E.) como la entrada del contenido gás-
trico en el esófago, no debida a eructos ni
vómitos y al Reflujo Faringo Laríngeo (R.F.L.)
cuando dicho contenido sobrepasa el esfín- FOTO 11: GRANULOMAS por R.G.E.
ter esofágico superior.
FOTO 9: GRANULOMAS POST-
INTUBACION BILATERALES Existen diversos factores que influyen en su
presentación, como ser la anatomía del esfín-
ter esofágico inferior (EEI), variaciones de la
presión del EEI (alimentos,fármacos, hormo-
nas, tabaco), malos hábitos alimentarios, etc..
También es importante recordar que durante
el sueño la presión del EEI disminuye en for-
ma considerable.
El individuo refiere disfonía, carraspeo y tos
crónica irritativa, en ocasiones hay fatiga vo-
cal, exceso de moco en la garganta, rinorrea FOTO 12: GRANULOMAS y ULCERA
posterior e incluso disfagia. De CONTACTO por R.G.E.
Dr. Alberto Eduardo Dodero
15
Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 16
c) Post inyección de Teflón o post resec-
ción con Láser de CO2.
Presentan disfonía que puede llegar a la
afonía, a veces dolor, tos seca irritativa y
carraspeo, en alguna ocasión dificultad
respiratoria. El examen laríngeo revela hi-
peremia y tejido de granulación, siendo
éste irregular, duro al tacto, sangrando a
veces al simple contacto con el aspirador.
El único tratamiento viable es la resección
por microcirugía laríngea.
FOTO 13: GRANULOMA POST-INYECCION
de TEFLON
FOTO 14: GRANULOMA POST-RESECCION
con LASER. De CO2
16
• QUISTE de CUERDA VOCAL:
Es epidérmico e intracordal. Consulta por
disfonía permanente y progresiva sin remi-
siones y el examen muestra la presencia
de un tumor redondeado y blanquecino en
el 1/3 medio del borde libre de la cuerda
vocal. La única opción terapéutica es la
extirpación por microcirugía laríngea con
instrumental o láser de CO2; la marsupiali-
zación puede emplearse, pero si la resec-
ción capsular es insuficiente, la recurren-
cia es lo habitual.
FOTO 15: QUISTE de CUERDA
VOCAL DERECHA
• QUISTE CANALICULAR:
Por retención de moco en conductos ex-
cretores glandulares. Habitualmente se lo-
caliza en valécula y supraglotis, siendo ra-
ro en glotis. Es más frecuente en adultos.
Desde el punto de vista clínico presenta
sensación de cuerpo extraño y voz engola-
da (sólo presentará disfonía si se ubica en
la glotis). La laringoscopía revela la pre-
sencia de un tumor de tamaño variable y
contenido quístico en la región supraglóti-
ca. El tratamiento es la resección por mi-
crocirugía laríngea instrumental o con lá-
ser de CO2; en ocasiones la marsupializa-
ción, pero la tendencia a la recurrencia es
factible en éste caso.
FOTO 16: QUISTE CANALICULAR
• QUISTE APENDICULAR:
Puede ser congénito o adquirido. Produce
disfonía y al examen se observa un tumor
convexo en la banda ventricular similar al
laringocele.
Su tratamiento es la marsupialización y de
ser posible la resección por microcirugía
laríngea.
FOTO 17: QUISTE APENDICULAR
LA VOZ Y SUS ALTERACIONES
• PAPILOMATOSIS LARINGEA:
Se trata de una proliferación tumoral be-
nigna de tipo papilar y de naturaleza mal-
pighiana, que afectan a niños de primera
infancia (2 a 5 años) y a adultos jóvenes (20
a 40 años), sin que existan variantes de-
pendiendo del sexo o la raza pero si se ha
visto una mayor incidencia en los estratos
de bajos recursos económicos.
Su etiología es viral, de la familia Papova-
viridae con un diámetro de 50 a 55 nµ, con
una cápsula icosaédrica de 72 capsóme-
ros; el genoma es de ADN circular cerrado
de 7900 pares de bases con antígenos es-
pecíficos en la superficie viral, mientras
que el genoma específico se localiza inter-
namente y es semejante para todos; aun-
que los subtipos se deben a la hibridiza-
ción. De los 90 tipos de HPV identificados,
el predominio en los papilomas laríngeos
habitualmente se da en los tipo 6 y 11. El
HPV 11 parecería causar mayor obstruc-
ción de la vía aérea, mientras que la pre-
sencia de HPV 16 y 18 predispondría a la
transformación en carcinoma escamoso.
Además se ha comprobado que existe re-
lación entre inmunodeficiencia y papilo-
mas (HlV, inmunodeficiencias congénitas,
régimen de inmunosupresión).
Desde el punto de vista etiopatogénico, se
han considerado varias teorías:
a) Teoría genética: cariotipos anormales
en el cromosoma16.
b) Teoría hormonal: poco sustento por la
remisión en la adolescencia.
c) Teoría Inmunológica: inmunosupresión
celular, explicaría la transmisión vertical.
Dr. Alberto Eduardo Dodero
17
Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 18
Atendiendo a que muchas madres presen-
tan papilomas y/o condilomas en el canal
del parto y sus hijos presentaron papilo-
mas laríngeos se postuló que el contacto
durante el parto los ocasionaba, sin em-
bargo también aparecieron en los niños
que en iguales circunstancias nacieron
por cesárea, por lo que se postuló luego la
trasmisión intraútero por vía transplacen-
taria por sangre materno-fetal.
Desde el punto de vista histopatológico, se
trata de papilas digitiformes de epitelio es-
camoso estratificado no queratinizado so-
bre un estroma de tejido conectivo muy
vascularizado, que se ubican preferente-
mente en sitios anatómicos donde se yux-
taponen el epitelio ciliado y el escamoso.
El epitelio ciliado se transforma en meta-
plásico cuando se lo expone a traumatis-
mos reiterados y es reemplazado por epi-
telio no ciliado que crea una unión esca-
moso-ciliar, lo que explicaría la aparición
de papilomas en el RGE incontrolado.
Al examen se presentan como vegetacio-
nes vellosas exofíticas de variable tamaño,
friables, multifocales, sésiles o pedicula-
das, rosadas o blanco-grisáceas, que
asientan en cualquier parte de la laringe.
Se ha observado una mayor agresividad
en niños, así como mayor tendencia a la
multiplicidad y recurrencia.
A veces no son diagnosticados y al niño se
lo cataloga como asmático, con crup a re-
petición o portador de bronquitis crónica.
La diseminación extralaríngea es del 30%
en niños y 16% en adultos, principalmente
a cavidad oral, tráquea y bronquios.
18
En el niño (1/400 contrae la enfermedad)
por el menor diámetro de la laringe y por
esa tendencia a la multiplicidad, el cuadro
clínico se presenta con obstrucción respi-
ratoria, disfonía, estridor inspiratorio, tos
crónica y en ocasiones disfagia.
En el adulto hay disfonía, sensación de
cuerpo extraño, tos crónica y en raras
ocasiones puede presentar hemoptisis,
obstrucción respiratoria y estridor inspira-
torio. De acuerdo a diversas estadísticas
entre el 10-20% coexiste o se transforma
en un carcinoma escamoso.
FOTO 18: PAPILOMATOSIS LARINGEA
FOTO 19: PAPILOMATOSIS LARINGEA
Las Interleuquinas son hormonas protei-
cas efectoras de la inmunidad natural y es-
pecífica. Se comprobó que el nivel de In-
terleuquina 2 (IL2) y del receptor soluble de
IL2 (IL2r) fueron bajos en niños con papilo-
mas comparados con niños normales. Sin
embargo ambos valores fueron mayores
en los papilomas agresivos y menores en
los no agresivos (parece paradójico, tal
vez por menor edad o por el repetido
stress quirúrgico en la papilomatosis agre-
siva).
Desde el punto de vista terapéutico, por la
tendencia a ser recurrente y multicéntrico,
se debe tomar una actitud conservadora,
tratando de no dejar secuelas cicatrizales
luego de las extirpaciones, pero enviando
el material a anatomía patológica por el
riesgo del carcinoma. Se han intentado
múltiples tratamientos con resultados va-
riables de acuerdo a la experiencia y re-
sultados de los diferentes centros:
a) Hormonas
b) Podofilina
c) Antibióticos
d) Vacunas
e) Magnesio
f) Nitrato de Plata
g) Resección por microcirugía con instru-
mental
h) Resección por microcirugía con Láser
de CO2
Presenta como ventajas una mayor preci-
sión en la exéresis, mejor control del san-
grado, menor agresividad sobre el tejido
circundante así como también evitaría el
reimplante viral. Como desventajas, puede
ocasionar escaras, sinequias, estenosis y
granulomas; también se considera el ries-
LA VOZ Y SUS ALTERACIONES
go de implante viral en el equipo quirúrgi-
co por la vaporización y volatilización del
tejido sometido a la acción del láser.
i) Resección con microdebridador:
Adaptando el utilizado en cirugía de S.P.N..
Como ventajas tiene menor costo, menor
tiempo quirúrgico, menor lesión térmica y
menor riesgo de lesiones al personal ( por
la diseminación viral y el daño ocular) que
con el láser; sin embargo si bien el dolor es
similar en ambos métodos y presenta me-
jor voz postoperatoria; es más peligroso,
más sangrante y no permite tomar biopsia.
j) Interferón:
Tanto local como sistémico. El interferón
es una proteína que interfiere la replica-
ción viral de ADN y ARN y altera la mem-
brana celular dificultando la penetración
viral. Se administra a la dosis de 5.000.000
U/m2, vía subcutánea, diariamente por 28
días, luego 3 veces por semana por 6 me-
ses. Como efectos adversos agudos puede
ocasionar: fiebre, cefaleas, mialgias, náu-
seas, escalofríos, estado gripal y como
efectos adversos crónicos: elevación de
los valores de transaminasas, leucopenia,
diplejía espástica, estado febril prolonga-
do, trombocitopenia, rush cutáneo, piel se-
ca, alopecía, prurito generalizado y fatiga.
k) Antivirales:
k’) Cidofovir: es un nucleótido aná-
logo a la CITOSINA, que se incorpora al
genoma viral y produce la muerte celular,
pero no elimina el ADN viral. Se administra
en forma de una inyección intralesional
mensual (máximo 37.5 mg en 6 ml de solu-
ción fisiológica) continuando hasta desa-
parición de la lesión y posteriormente 1
aplicación más. No deja cicatriz ni toxici-
dad sistémica (x VEV hay toxicidad renal).
Dr. Alberto Eduardo Dodero
19
Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 20
En un estudio realizado por Bielamowicz S
et al, (Laryngoscope, 2002, 696:699) en 13
pacientes con un promedio de 6 inyeccio-
nes, éste autor obtuvo una remisión mayor
de 3 años.
K’’) Rivabirin: se administra por vía
oral, 23 mg/Kg/día, 4 veces por día.
K’’’) Aciclovir: En pacientes con co-
infecciones, pero es discutible su empleo
ya que no es efectivo por la presencia de
una quinasa.
l) Fotodinamia: Se basa en la trasferencia
de energía a drogas fotosensibles, acti-
vándose los tejidos afectados al combinar-
se con la droga. Se emplea DHE (dihema-
toporfirina- eter) y FOSCAN (m-tetra hidro-
xifenil cloro porfirina), administrando una
inyección VEV de 4.25 mg/Kg de DHE y se
utiliza un láser de Argón. Como efectos ad-
versos produce fotosensibilidad (período
de 2-8 semanas), eritema, inflamación,
prurito, quemaduras y por otro lado existe
escasa experiencia a largo plazo.
m) 13C (Indol 3 Carbinol): Es un suplemen-
to dietario que altera el metabolismo es-
trogénico produciendo metabolitos acti-
vos que inhiben el crecimiento celular. Se
emplea como terapia adyuvante y dismi-
nuiría la reaparición de los papilomas.
n) COX2 (Ciclo-Oxigenasa 2): Es una enzi-
ma. En estudios realizados se ha compro-
bado que no hay aumento de COX1 en el te-
jido papilomatoso pero sí de COX2, por lo
que los inhibidores selectivos de COX2 de-
berían ser efectivos. Se desconoce si la
COX2 juega algún rol en la papilogénesis, si
así fuera, actuaría con respuesta inflama-
toria no específica frente a las proteínas
virales o bien actuaría como agente cau-
sal por alteración del ciclo celular normal
(Robinsol et al, Laryngoscope 1999,
20
1137:1141). La sobreexpresión produce an-
giogénesis en el tejido epitelial
ñ) El tratamiento anti-RGE puede reducir
las complicaciones de los tejidos blandos,
principalmente las cicatrices y formación
de sinequias (por resección de los papilo-
mas en la comisura anterior y posterior) la
preservación de la mucosa y la injuria por
calor, en niños con papilomatosis laríngea
recurrente (Holland et al, Laryngoscope
2002, 1926:1929).
Sintetizando, la papilomatosis laríngea es
una patología frustrante, con morbilidad
alta; el éxito terapéutico consiste en lograr
una vía aérea permeable, buena voz y evi-
tar las cicatrices, para ello hay que ser
meticuloso y cuidadoso en la exéresis. No
es consistente una terapia única. Las re-
currencias se explican por la permanencia
del virus latente en el tejido sano y tienden
a agravar el proceso. La diseminación se
debe a lesiones en la mucosa durante las
maniobras terapéuticas. La traqueostomía
favorece la implantación viral en la trá-
quea. La radioterapia favorece la maligni-
zación. La diseminación e implantación en
la vía aérea baja es de mal pronóstico ya
que muchos pacientes terminan con un
carcinoma de pulmón.
• TUMOR AMILOIDE:
Proceso idiopático y primario. Es una afec-
ción multifocal de vías aéreas, siendo la
laringe la localización más frecuente en
cabeza y cuello. Es muy raro el compromi-
so sistémico de la enfermedad. Histológi-
camente hay depósito de proteínas fibrila-
res, siendo el diagnóstico efectuado por
histoquímica (rojo congo) y por electrofo-
resis de proteínas. Clínicamente se pre-
senta con disfonía, disfagia, disnea y he-
moptisis. El aspecto laríngeo es de un tu-
mor difuso, liso y duro que se confirma con
el estudio biópsico y, atendiendo al tamaño
y a la sintomatología, el tratamiento varía
desde una conducta expectante hasta la
resección quirúrgica por microcirugía la-
ríngea pasando por el empleo de corti-
coesteroides, teniendo presente que la re-
currencia es del orden del 50%.
FOTO 20: TUMOR AMILOIDE
• ANGIOMA SUBGLOTICO:
Afecta el 1/1000 nacimientos, con predo-
minancia en el sexo femenino (2:1). En el
50-70% se encuentran angiomas cutáneos
asociados. Histológicamente existe una
proliferación de capilares dilatados, distin-
guiéndose 3 formas: Capilar (el más fre-
cuente), Cavernoso y Mixto. Presenta pe-
ríodos de exacerbaciones y remisiones. A
la consulta hay estridor inspiratorio y tos
ronca. El diagnóstico es endoscópico: tu-
mor rojo azulado, duro, subglótico (en el
80% es pósterolateral izquierdo o bien en
herradura), cubierto de mucosa normal. El
estudio radiográfico revela la convexidad
subglótica posterolateral. Sin tratamiento
la mortalidad oscila entre el 33 y 72%.
LA VOZ Y SUS ALTERACIONES
El tratamiento puede ser expectante,
aguardando la involución espontánea y el
crecimiento de la laringe, procurando
mantener la funcionalidad de la vía aérea.
De ser necesario un tratamiento medica-
mentoso se debe iniciar corticoterapia (fa-
se proliferativa): Prednisona a razón de
2mg/Kg/día por 2 semanas, eventualmente
Interferón 2α. Si los síntomas persisten por
más de 18 a 24 meses se recomienda la in-
filtración de la lesión con corticoides. Si se
produjera una insuficiencia respiratoria
aguda, se debe intentar la intubación an-
tes que la traqueostomía. Si la obstrucción
es importante conviene efectuar una mi-
crocirugía laríngea con láser de CO2 o YAG
láser y en casos muy especiales traqueo-
tomía y/o cirugía por vía externa.
FOTO 21: ANGIOMA SUBGLOTICO
IZQUIERDO
• HEMANGIOMA:
Tumor vascular que se presenta tanto en el
adulto como en el niño. Puede acompañar
a la enfermedad de Rendu Osler. Existen
formas aisladas y difusas y generalmente
es de tipo cavernoso-capilar. Puede pre-
sentar molestias para la deglución y en
Dr. Alberto Eduardo Dodero
21
Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 22
ocasiones disfonía, siendo rara la obstruc-
ción respiratoria. Al examen se observa
habitualmente en supraglotis (banda ven-
tricular, repliegue aríteno-epiglótico y aún
en seno piriforme) la presencia de una for-
mación rojo oscuro de aspecto moriforme.
La biopsia está contraindicada. Tiene una
evolución progresiva y discreta. El trata-
miento varía entre la conducta expectante,
las inyecciones esclerosantes, la microci-
rugía de laringe con láser de CO2 e incluso
una laringectomía parcial.
FOTO 22: HEMANGIOMA
• LINFANGIOMA:
Es una malformación por desarrollo anár-
quico de vasos linfáticos. Habitualmente
es difuso, cervical y mediastínico; el larín-
geo aislado es raro.
Compromete generalmente la valécula, ca-
ra lingual de epiglotis, glotis e hipofaringe.
Desde el punto de vista histológico existen
formas:
Capilares: congénitas, no regresivas.
Quísticas: aparecen en los primeros años,
regresivas.
La sintomatología es variable pudiendo dar
22
obstrucción respiratoria por compresión.
El examen físico revela una masa cervical,
indolora, fluctuante, multilobulada, adheri-
da a planos profundos. Presenta alta tasa
de recidivas y las formas difusas tienen
mortalidad elevada. El tratamiento es frus-
trante por las recidivas, efectuando resec-
ción de la masa cervical (habitualmente en
forma parcial) por cervicotomía y en los
casos de obstrucción de la vía aérea se
debería realizar traqueostomía.
• RABDOMIOMA:
Tumor de células musculares estriadas;
habitualmente se localiza en miocardio
siendo muy raro en laringe. A veces puede
ser multifocal. Generalmente se presenta
antes de los 10 años. La localización habi-
tual es en la cuerda vocal y/o banda ven-
tricular, consultando habitualmente por
disfonía.
Histológicamente presenta tres formas:
a) Adulto
b) Fetal
c) Mixoide.
El diagnóstico diferencial debe hacerse
con el Rabdomiosarcoma y el tumor de cé-
lulas granulosas. La malignización no está
descripta
El tratamiento consiste en su extirpación
por microcirugía laríngea..
• CONDROMA:
Tumor originado por la proliferación de
cartílago hialino. Se presenta en general
en el adulto. Se localiza frecuentemente
en la lamina cricoidea (70%). Puede pre-
sentarse en forma asintomática o presen-
tar disnea progresiva, disfagia o disfonía.
El examen demuestra la presencia de un
tumor duro, subglótico, recubierto por mu-
cosa normal. El diagnóstico se sospecha
por tomografía computada y se confirma
por la biopsia. En muchas ocasiones hay
dificultad para diferenciarlo del condro-
sarcoma de bajo grado (pero que tiene
igual tratamiento). Su tratamiento es la
exéresis por laringofisura y en ciertas cir-
cunstancias la laringectomía total.
• SCHWANNOMA:
Tumor de la vaina de schwann del perineu-
ro. Puede asociarse a la enfermedad de
Von Recklinhausen. La localización cervi-
cofacial se presenta en el 25 - 40% (sien-
do el VIII par el más frecuentemente afec-
tado). La localización laríngea es excep-
cional y en éstos casos compromete prin-
cipalmente al nervio laríngeo superior. Su
malignización es rara, transformándose en
un sarcoma neurogénico. El examen reve-
la un tumor laríngeo en banda ventricular y
repliegue aríteno-epiglótico cubierto por
mucosa normal de crecimiento lento. En
ocasiones se puede palpar en el cuello. El
diagnóstico se realiza por la biopsia por
microcirugía de laringe, tomografía com-
LA VOZ Y SUS ALTERACIONES
putada y resonancia magnética nuclear.
Su tratamiento es la resección quirúrgica
por cervicotomía.
• NEUROFIBROMA:
Forma parte de la enfermedad de Von Rec-
klinhausen (NF tipo 1), que se trasmite por
herencia autosómica dominante. Es detec-
table ya a los 10 años de edad, y a diferen-
cia del Schwanoma solitario, no tiene cáp-
sula. La sintomatología depende de su ubi-
cación, siendo ésta en supraglotis y glotis.
Son frecuentes la recidiva y la transforma-
ción maligna.
• PARAGANGLIOMA:
Tumor neuroendocrino (derivado del siste-
ma APUD), muy vascularizado.
Son raros en laringe (hay publicados unos
50 casos).
Cuando afecta al nervio laríngeo superior se
lo conoce como glomus laríngeo de Watzka,
mientras que si afecta al nervio laríngeo in-
ferior se lo denomina glomus laríngeo de
Kleinsasser. En el cuadro clínico predomina
la disnea y en ocasiones disfonía. La locali-
zación habitual es en la supraglotis y el re-
pliegue aríteno-epiglótico, observándose
una masa azulada o rojiza, cubierta por mu-
cosa normal. Su biopsia es peligrosa porque
es sangrante. La tomografía computada re-
vela densidad heterogénea por zonas he-
morrágicas y necróticas. El diagnóstico es
inmunohistoquímico; se debe diferenciar
entre paraganglioma y carcinoides malig-
nos. No tienen relación con síndrome para-
neoplásico. El único tratamiento posible es
quirúrgico por faringotomía lateral.
Dr. Alberto Eduardo Dodero
23
Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 24
• DISPLASIAS:
Hay hiperqueratosis y hay leucoplasia, con
mayor o menor grado de atipías. A veces
coexiste (y en otras se transforma) con un
carcinoma in situ o un carcinoma esca-
moso inicialmente invasor.
FOTO 25: LEUCOPLASIA de
CUERDA VOCAL DERECHA
FOTO 26: HIPERQUERATOSIS de
AMBAS CUERDAS VOCALES
• CANCER de LARINGE:
Es el tumor maligno más frecuente en oto-
rrinolaringología, teniendo en general un
pronóstico favorable, con una curación a 5
años que oscila entre el 89% en los T1 al
45% en los T4. Predomina en el sexo mas-
culino (9:1 a 7:3, según las diferentes esta-
24
dísticas) y se presenta entre los 40 y 70
años de edad. Existe una relación directa
con el hábito de fumar.
HISTOLOGIA:
Desde el punto de vista macroscópico, la
lesión puede ser vegetante, infiltrante, ul-
cerada, necrosante o la combinación de
cualquiera de las anteriores.
Desde el punto de vista microscópico, más
del 95% de los pacientes son portadores de
un carcinoma escamoso bien diferenciado o
moderadamente diferenciado. En mucha
menor proporción se trata de un carcinoma
indiferenciado, fusocelular, carcinoma tran-
sicional, pleomorfo, verrucoso, adenocarci-
noma o condrosarcoma.
Si tenemos en cuenta que la glotis está forma-
da por las cuerdas vocales y el espacio com-
prendido entre ellas, que todo lo que está por
encima es supraglotis y lo que está por deba-
jo es subglotis, y que las cuerdas vocales tie-
nen una función primordialmente fonatoria, la
supraglotis interviene en el acto deglutorio y la
subglotis participa de la respiración merced al
paso del aire a través de ella, es fácil com-
prender que la sintomatología de cada región
guarda una íntima relación con la función en
la que tiene primordial participación.
CUADRO CLÍNICO:
Carcinoma de SUPRAGLOTIS:
Se presenta en el 25-40% de los carcino-
mas de laringe. En sus comienzos consul-
ta por sensación de cuerpo extraño, mo-
lestias deglutorias, odinofagia y otalgia ho-
molateral a la lesión, halitosis, voz engola-
da, y en ocasiones saliva sanguinolenta.
En un 50 % de los casos puede debutar
con metástasis ganglionares yúgulo-caro-
tídeas altas y medias (región II y III) así co-
mo presentarlas precozmente asociadas
con la sintomatología antes descripta. En
general tiene una evolución rápida y como
además de las metástasis ganglionares
tiende precozmente a invadir el espacio
pre-epiglótico, la base de lengua, el seno
piriforme y la faringe, su pronóstico es re-
servado.
FOTO 27: CARCINOMA de EPIGLOTIS
FOTO 28: CARCINOMA de REPLIEGUE
ARITENOEPIGLOTICO, BANDA
VENTRICULAR, VENTRICULO y
ARITENOIDES DERECHOS
LA VOZ Y SUS ALTERACIONES
Carcinoma de GLOTIS:
Es el más frecuente (50-75%) y el síntoma
es la disfonía, progresiva y sin remisiones
y tos irritativa. Dado que la glotis no tiene
irrigación linfática, no presenta adenopa-
tías metastáticas hasta que no invada re-
giones vecinas. Evoluciona lentamente, la
disfonía es un síntoma muy precoz, tiene
ausencia de adenopatías, por lo que es el
de evolución más favorable.
FOTO 29: CARCINOMA de CUERDA
VOCAL DERECHA
Carcinoma de SUBGLOTIS:
Es el de menor frecuencia (1-5%). Como
por la subglotis pasa el aire inspirado y es-
pirado, la sintomatología no es precoz ya
que cuando produce obstrucción respira-
toria y disnea, la lesión ha progresado
bastante, sin embargo debemos sospe-
char que está presente frente a un cuadro
de tos seca irritativa y hemóptisis, o ante la
presencia de adenopatías metastáticas
cercicales yúgulo-carotídeas altas, me-
dias y bajas, supraclaviculares y/o para-
traqueales.
Es de evolución rápida, tiende a exteriori-
zarse por la membrana cricotiroidea, con
Dr. Alberto Eduardo Dodero
25
Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 26
invasión hacia la glándula tiroides y ade-
más de las adenopatías antes descriptas
puede metastatizar en los ganglios recu-
rrenciales y a través de éstos los medias-
tinales superiores. Por todo lo anterior, és-
ta localización es la de peor pronóstico.
DIAGNOSTICO:
Se efectuará basado en los ANTECEDEN-
TES, los síntomas y signos que conforman
el CUADRO CLINICO, la INSPECCION y
PALPACIÓN del cuello y base de lengua; la
visualización laringea ya sea por LARIN-
GOSCOPIA INDIRECTA y/o VIDEOFIBROLA-
RINGOSCOPIA y, ante la presencia de una
lesión, realizar una LARINGOSCOPIA DI-
RECTA o MICROCIRUGÍA LARINGEA para
evaluar las estructuras comprometidas, los
límites de la lesión, destrucción de los teji-
dos y movilidad cordal y realizar la resec-
ción BIOPSIA correspondiente (recordar
que es conveniente resecar lo mas posible
de la lesión, tanto para asegurarse el resul-
tado anátomo-patológico como para rese-
carla en su totalidad si la lesión es peque-
ña o para desobstruir al enfermo si la le-
sión es muy grande y evitar tener que efec-
tuarle una traqueostomía ante una dificul-
tad respiratoria). Finalmente solicitar los
ESTUDIOS Radiográficos correspondien-
tes: tele Rx simple de cuello de perfil en hi-
perextensión para partes blandas (para ver
compromiso de estructuras en sentido án-
tero-posterior), TOMOGRAFIA LINEAL de
frente (para ver compromiso de estructu-
ras en sentido transversal), TOMOGRAFÍA
COMPUTADA con contraste (para ver com-
promiso cartilagnoso y/o adenopatías no
palpables), y eventualmente RESONANCIA
MAGNETICA NUCLEAR (aunque no aporta
más datos que la tomografía computada)
26
FOTO 30: TELERADIOGRAFIA de PERFIL
de CUELLO en HIPEREXTENSION
para PARTES BLANDAS NORMAL
FOTO 31: TELERADIOGRAFIA de PERFIL
de CUELLO en HIPEREXTENSION para
PARTES BLANDAS con TUMOR de
EPIGLOTIS
FOTO 32: TOMOGRAFIA COMPUTADA
(CORTE AXIAL) con TUMOR de CUERDA
VOCAL DERECHA
Establecido el diagnóstico histopatológico
y evaluadas las características y exten-
sión de la lesión desde el punto de vista
clínico, endoscópico e imagenológico, co-
rresponde estadificar la lesión, empleando
el sistema de la Unión Internacional contra
el Cáncer para poder homologar y compa-
rar resultados con otras estadísticas. Este
sistema se basa en T = tumor, N = adeno-
patías y M = metástasis a distancia. La úl-
tima clasificación aceptada es:
• T0:
SUPRAGLOTIS / GLOTIS / SUBGLOTIS: Tu-
mor no demostrable con los métodos clíni-
cos y/o instrumentales.
• T1s:
SUPRAGLOTIS / GLOTIS / SUBGLOTIS:
Carcinoma in situ.
• T1:
SUPRAGLOTIS: Limitado al sitio de origen
en la laringe con movilidad normal de
cuerdas vocales.
LA VOZ Y SUS ALTERACIONES
GLOTICO: Limitado a las cuerdas vocales
con movilidad normal (incluye compromiso
de la conmisura anterior y/o posterior).
SUBGLOTICO: limitado a la región, con mo-
vilidad normal de cuerdas vocales.
• T2:
SUPRAGLOTIS: compromiso de las es-
tructuras supraglóticas adyacentes sin fi-
jación de las cuerdas vocales.
GLOTICO: extensión supraglótica y/o sub-
glótica con movilidad cordal conservada o
disminuída.
SUBGLOTICO: extensión a cuerdas voca-
les con movilidad cordal conservada o dis-
minuída.
• T3:
SUPRAGLOTIS: limitado a la laringe con fi-
jación y/o extensión a región retrocricoi-
dea, pared laríngea de seno piriforme o es-
pacio pre-epiglótico.
GLOTICO: limitado a la laringe con fijación
de cuerdas vocales.
SUBGLOTICO: limitado a la laringe con fija-
ción de cuerdas vocales.
• T4:
SUPRAGLOTICO: tumor que se extiende
por fuera de la laringe involucrando la oro-
faringe, tejidos blandos del cuello o des-
trucción del cartílago tiroides.
GLOTICO: tumor con destrucción del cartí-
lago tiroides y/o que excede los límites de
la laringe.
Dr. Alberto Eduardo Dodero
27
Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 28
SUBGLOTICO: tumor con destrucción car-
tilaginosa y/o extensión fuera de la laringe
• N:
• N0: ausencia de metástasis linfáticas re-
gionales demostrables clínica y/o intru-
mentalmente.
• N1: nódulo único homolateral, < de 3 cm
en su diámetro mayor.
• N2a: nódulo único, homolateral, > de 3
cm y < de 6 cm en su diámetro mayor.
• N2b: múltiples nódulos homolaterales,
ninguno > de 6 cm en su diámetro mayor.
• N2c: nódulos contralaterales o bilaterales,
ninguno > de 6 cm en su diámetro mayor.
• N3: nódulo > de 6 cm en su diámetro mayor.
• M:
• M0: ausencia de metástasis a distancia,
demostrable por métodos clínicos y/o ins-
trumentales.
• M1: presencia de metástasis a distancia,
siendo más frecuentemente afectados:
pulmón, cerebro, piel, hueso e hígado.
TRATAMIENTO:
a) De lesión primitiva:
a’) Quimioterapia
a’’) Terapia radiante
a’’’) Cirugía
b) De las metástasis ganglionares:
b’) Quimioterapia
b’’) Terapia radiante
b’’’) Cirugía
c) De rehabilitación
28
• a’) QUIMIOTERAPIA: La efectividad del
tratamiento quimioterápico en cabeza y
cuello es discutible porque los resultados
no siempre son satisfactorios. Sin embar-
go, debe ser el tratamiento de elección an-
te la presencia de metástasis a distancia o
como tratamiento paliativo en aquellos pa-
cientes inoperables. El esquema que habi-
tualmente se emplea por ser el de mayor
efectividad es el de Al Sarraf:
DIA 1º:
1) DICLORO-DIAMINO-PLATINO (100/120
mg./M2)
2) 5FLUOR-URACILO (1.5 gr./M2)
3) CORTICOESTEROIDES
4) ONDASETRÓN
DIA 2º/DIA 3º/DIA 4º:
1) 5FLUOR-URACILO (1.5 gr./M2)
2) CORTICOESTEROIDES
3) ONDASETRÓN
• Ventajas:
Buen resultado funcional
Internación breve
• Desventajas:
Efectos colaterales
Toxicidad
Bajo índice de curación
Alto costo.
En diversos centros se está empleando el
TRATAMIENTO CONSERVADOR de ORGANO,
como método terapéutico curativo en pro-
cesos no avanzados y en aquellos muy
avanzados como tratamiento alternativo a
grandes comandos (teniendo en cuenta que
los resultados son semejantes para ambos
métodos) y que consiste en la realización de
dos planes de quimioterapia y, simultánea-
mente o sucesivamente, la aplicación de
tratamiento radiante, si la lesión disminuye
en por lo menos el 50% se completa con
otros 2 o 3 planes de quimioterapia.
• a’’) TRATAMIENTO RADIANTE: Se em-
plea telecobaltoterapia o acelerador li-
neal, bidimensional o tridimensional, lle-
gando a una dosis tumoral total que no de-
be exceder los 6000 a 6500 cGY, dado que
el mayor incremento de la dosis puede
ocasionar una radionecrosis del cartílago
tiroides y/o cricoides con la formación y
posterior eliminación de secuestros carti-
laginosos y la consecuente estenosis y al-
teración estructural de la laringe. En mu-
chos centros es el tratamiento inicial en
los T1 y T2, estando habitualmente con-
traindicado en los T3 y T4, dado que el ta-
maño y la destrucción tumoral en éstos úl-
timos no permitirían la curación, salvo que
se lo empleara en éstos casos como trata-
miento paliativo.
• Ventajas:
Buen resultado funcional
Evita internación
• Desventajas:
Tiempo de aplicación
Costo
Mucositis - dermatitis - micosis
Sequedad de mucosas
Oncogénesis?
• a’’’) TRATAMIENTO QUIRURGICO: Ya sea
como tratamiento inicial o como trata-
miento de rescate ante el fracaso del tra-
tamiento quimioterápico y/o radiante. Pue-
de realizarse:
A) Cirugía Parcial:
A’) Vertical
LA VOZ Y SUS ALTERACIONES
I)Resección endoscópica
II) Cordectomía
III) Laringectomía frontal anterior
IV) Laringectomía frontolateral
• A’’) Horizontal
V)Laringectomía parcial horizontal
VI) Glotectomía
• B) Cirugía Subtotal:
B’) Cricohioidoepiglotopexia
B’’) Cricohioidopexia
B’’’) Laringectomía Casi Total
• C) Cirugía Total:
C’) Laringectomía Total
•• I) Resección Endoscópica: Es aquella
que se efectúa durante la microcirugía la-
ringea resecando el material para enviar a
anatomía patológica y corroborar el diag-
nóstico y en ocasiones completado, luego
de la toma del material, con el empleo del
láser de CO2. Está indicada en los T1s y en
los T1 que no lleguen a conmisura anterior,
aritenoides y/o subglotis.
• Ventajas:
Procedimiento poco cruento
Ambulatorio
Buen resultado funcional (voz)
Menor morbilidad
Menos efectos colaterales que la quimiote-
rapia y más breve que la terapia radiante.
• Desventajas:
Efectivo en los T1s, pero muchas veces in-
suficiente en los carcinomas invasores.
Si fracasa se puede realizar una cirugía de
rescate (parcial o total).
Dr. Alberto Eduardo Dodero
29
Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 30

LA VOZ Y SUS ALTERACIONES

Está indicada en aquel tumor que se loca-

liza en la conmisura anterior (T1 de glotis).
Está contraindicada cuando la lesión pro-
duce fijación de la cuerda vocal o existe
invasión del cartílago tiroides

•• IV) Laringectomía Fronto-lateral: Es la

resección quirúrgica por cervicotomía que
incluye la quilla tiroidea, la conmisura ante-
rior, el 1/3 anterior de la cuerda vocal sana
FOTOS 33 a 38: SECUENCIA de la RESEC- o la 1/2 anterior de la cuerda vocal menos
CION ENDOSCOPICA de un CARCINOMA afectada (para evitar la exteriorización por
de CUERDA VOCAL IZQUIERDA con LA- la línea media, como se explicó anterior-
SER de CO2 mente) y la totalidad de la cuerda vocal más
enferma con o sin el aritenoides correspon-
•• II) Cordectomía: es la resección de una diente. La indicación es la de aquel tumor
cuerda vocal, por lo que está indicada en de ambas cuerdas vocales que pasa por
la lesión de borde libre del 1/3 medio de conmisura anterior (T1 - T2), estando con-
una cuerda vocal móvil, que no llegue ni al traindicada cuando hay fijación de cuerda
aritenoides ni a la conmisura anterior. Pue- vocal y/o invasión del cartílago tiroides.
de realizarse por vía endoscópica con lá-
ser de CO2 o por vía externa a través de Complicaciones de las Laringectomías
una laringofisura (aunque éste último mé- parciales verticales:
todo no es seguro desde el punto de vista 1) Voz regular
oncológico toda vez que los tumores larín- 2) Estenosis
geos tienden a exteriorizarse a través de la 3) Fístula cutánea
conmisura anterior (backless) y por ello la 4) Aspiración de líquidos
cicatriz de la laringofisura favorecería di- 5) Enfisema subcutáneo
cha exteriorización) 6) Edema

•• V) Laringectomía Parcial Horizontal: Es-

FOTOS 39 a 42: SECUENCIA de una COR-
DECTOMIA DERECHA con LASER de CO2
•• III) Laringectomía Frontal Anterior: Con-
siste en la resección por cervicotomía, de
la quilla tiroidea, la conmisura anterior y el
1/3 anterior de ambas cuerdas vocales.
ta cirugía creada por el Profesor Justo Alon-
so (de la República Oriental del Uruguay) ha-
ce unos 60 años, basada en el hecho que la
supraglotis tiene diferente origen embriona-
rio que el resto de la laringe y que esto po-
dría ser una barrera a la diseminación tumo-
ral. Consiste clásicamente en la resección
de una o más estructuras de la supraglotis,
siempre que no exista alteración de la movi-
lidad cordal o que se extendiera por fuera de

Dr. Alberto Eduardo Dodero

30 31
Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 32
la supraglotis. Sin embargo, sucesivas mo-
dificaciones realizadas por destacados ciru-
janos, entre ellos el Profesor Juan Carlos
Arauz y el Dr. Salvador Magaró, ampliaron
las indicaciones, por ejemplo cuando la le-
sión se extiende a base de lengua, pared la-
terofaríngea, conmisura anterior, una cuer-
da vocal y/o un aritenoides. Por lo tanto pue-
de efectuarse con o sin la resección del hue-
so hioides, con o sin aritenoides, con o sin
base de lengua, con o sin faringe. Se emplea
la vía cervical mediana o lateral, pudiendo
abordarse por vía extrafaríngea o por vía
transfaringea . Está contraindicada si existe
una cuerda vocal fija, infiltración del cartíla-
go tiroides o hay extensión subglótica.
•• VI) Glotectomía: Esta cirugía descripta
por Cagliaro en Italia reseca ambas cuer-
das vocales vía cervicotomía. Es discutible
si la resección es oncológicamente segu-
ra y satisfactoria.
Complicaciones de las Laringectomías par-
ciales horizontales:
1) Dificultad deglutoria
2) Neumopatía aspirativa
3) Fístula faringo cutánea
4) Hemorragia de base de lengua
B’) Cricohioidoepiglotopexia (CHEP): con-
siste en la resección del cartílago tiroides,
ambas cuerdas vocales, un aritenoides y
la parte fija de la epiglotis, quedando la
parte libre de la epiglotis y el hueso hioi-
des que se fijan al cartílago cricoides so-
bre el cual queda un aritenoides. Está indi-
cada en los T2 y T3 de glotis, esto es cuan-
do la lesión afecta una cuerda vocal semi-
móvil o fija, aún cuando se extienda al ven-
trículo o a la conmisura anterior; estando
32
contraindicada si hay invasión del espacio
preepiglótico o si se extiende a subglotis.
B’’) Cricohioidopexia (CHP): es una resec-
ción similar a la anterior pero en la cual se
reseca totalmente la epiglotis, por lo que
está indicada en los T2 y T3 de supraglotis,
esto es, una lesión de supraglotis que se
extiende a glotis, o aquella de ventrículo o
conmisura anterior que no llega a subglo-
tis. Como en el caso anterior está con-
traindicada si hay invasión del espacio
preepiglótico o se extiende a subglotis.
B’’’) Laringectomía Casi Total: Como su
nombre lo indica, reseca casi toda la larin-
ge conservando sólo una parte del cartíla-
go cricoides y un aritenoides. Se la puede
emplear en los T3 de glotis (cuerda vocal
fija), pero está contraindicada si existe
compromiso de la región retrocricoidea o
la interaritenoidea.
Complicaciones de las Laringectomías par-
ciales subtotales:
1) Dificultad deglutoria
2) Falsa ruta y neumopatías aspirativas
3) Obstrucción respiratoria por edema del
aritenoides remanente
C’) Laringectomía total: consiste en la re-
sección de toda la laringe, con o sin resec-
ción del hueso hioides, base de lengua y/o
faringe, con la confección de un traqueosto-
ma definitivo, donde a partir de éste momen-
to se inicia la vía aérea, quedando ésta total-
mente separada de la vía digestiva superior.
Está indicada en los T3 o T4 de cualquier lo-
calización o ante el fracaso de la quimiotera-
pia, terapia radiante o de cualquiera de las
cirugías anteriormente descriptas.
Complicaciones de las Laringectomías
totales:
1) Fístula cutánea (faringostoma)
2) Enfisema subcutáneo
3) Recidiva en traqueostoma
4) Hemorragia de base de lengua
• POST-OPERATORIO: En las cirugías a cie-
lo abierto por cervicotomía mediana o late-
ral, se debe dejar:
1) Drenaje, aspirativo o no, por 24-48 horas
2) Sonda nasogástrica para alimentación
durante 5-7 días en las cirugías parciales y
7-10 días en las totales (de no mediar la
aparición de un faringostoma)
3) Traqueostoma temporario (5-10 días) en
la cirugía parcial con cierre progresivo del
mismo de acuerdo a la tolerancia del pa-
ciente o definitivo en la laringectomía total
4) Antibióticos pre e intraoperatorios, de
acuerdo a lo que aconseje el comité de in-
fectología de la institución
5) Analgésicos, según necesidad
b) Tratamiento e las metástasis gangliona-
res: si en la lesión primitiva los resultados
del tratamiento quimioterápico y radiante
tienen un éxito dispar según diversas esta-
dísticas, el resultado de éstos tratamientos
en las metástasis ganglionares regionales
es coincidentemente menos alentador, por
lo que ante la presencia de adenopatías,
los mejores resultados se obtienen efec-
tuando la cirugía correspondiente, esto es
un vaciamiento ganglionar cervical, que
será con intención curativa ante la presen-
cia clínica de metástasis ganglionares o
profiláctico cuando ante la falta de adeno-
patías pero ante el alto riesgo de que las
mismas aparezcan (por ejemplo en los tu-
mores de supraglotis) se efectúa el vacia-
LA VOZ Y SUS ALTERACIONES
miento ganglionar en forma preventiva. En
éstos casos se suele efectuar un vacia-
miento selctivo, esto es la resección se-
lectiva en bloque de un grupo ganglionar
en el que sea más probable la aparición de
los ganglios comprometidos (dependiendo
por supuesto de la localización del tumor
primario). Asi por ejemplo, el vaciamiento
ganglionar selectivo lateral, que incluye
los grupos ganglionares yugulo-carotídeos
de las regiones II, III y IV, conservando los
grupos I y V, tiene como límite posterior los
ramos cutáneos del plexo cervical cuando
cruzan el borde posterior del músculo es-
ternocleidomastoideo y está indicado en
los T2-T4 N0 de supraglotis y glotis, T1-T2
N1 (región II o III) de laringe; en tumor re-
currente de laringe o seno piriforme, N0,
posterior a radioterapia y en N2c de orofa-
ringe, hipofaringe o laringe, debiendo en
muchos casos, hacerse bilateral. Cuando
el vaciamiento tiene intención curativa,
tratándose de muchos N2 y en los N3, el
vaciamiento ganglionar será radical, que
implica la resección de los grupos ganglio-
nares en bloque con la grasa, el músculo
esternocleidomastoideo, la vena yugular
interna y el nervio espinal accesorio; ciru-
gía que condiciona un buen margen de se-
guridad pero que tiene alta morbimortali-
dad, así como también afecta la calidad de
vida (por los dolores fantasmas, la incapa-
cidad del hombro, etc.), por lo que, en los
N1 y algunos N2 es dable intentar el vacia-
miento ganglionar funcional, es decir la re-
sección del grupo ganglionar en bloque
con la grasa y los elementos nobles afec-
tados, si la vena yugular interna está infil-
trada se reseca, si no se conserva, y lo
mismo ocurre con el músculo esternoclei-
domastoideo y el nervio espinal accesorio.
Dr. Alberto Eduardo Dodero
33
Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 34
c) Tratamiento de rehabilitación: si el pa-
ciente fue tratado con quimioterapia o ra-
dioterapia, salvo los efectos secundarios in-
tra y post-tratamiento, al concluir éste, se
encontrará en condiciones de su inserción
en el medio laboral y social; otro tanto ocu-
rre cuando se lo somete a una cirugía par-
cial, donde, en los casos en que se le colo-
có una sonda nasogástrica y/o se le efectuó
una traqueostomía, luego del cierre de ésta
última y de la extracción de la sonda, el pa-
ciente vuelve a ingerir alimentos por la boca
y respirar por las vías naturales, pudiendo
quedar con disfonía de intensidad variable,
pero que habitualmente no lo incapacitan
para su reinserción socio-laboral.
Diferente es el caso de la laringectomía to-
tal, en la cual, al separar la vía aero-diges-
tiva, iniciándose la vía aérea a nivel del
orificio del traqueostoma, y ante la falta
del aparato fonador, debemos rehabilitar
al enfermo para reintegrarlo a la sociedad.
Tal como se expresó anteriormente, el ori-
ficio del traqueostoma es definitivo, pero
habitualmente la cánula de traqueostomía
puede dejar de emplearse aproximada-
mente a los 4 meses de realizada la cirugía
(que es el tiempo en que habitualmente las
líneas de fuerza de la piel se estabilizan y
dejan de tener la tendencia a cerrar el ori-
ficio). Se pueden establecer tres formas
de rehabilitación vocal:
1) Erigmofonación: es una reeducación
que enseñan las foniatras y que consiste
en crear una cámara de aire de aproxima-
damente 150 cm3 en el 1/3 superior del
esófago y el aprendizaje a modular el aire
expulsado con el eructo por medio de los
resonadores buco-faríngeos. Se obtiene
34
una voz de mediano volumen, que permite
efectuar frases cortas en el 50% de los en-
fermos; pero indudablemente por la mayor
dificultad en eructar por parte de las muje-
res, es en éstas donde se produce el ma-
yor número de fracasos de la técnica.
2) Laringe electrónica o laringófono: es un
vibrador que se apoya sobre una zona re-
sonante del piso de la boca, modulándose
y obteniendo una voz monocorde y de mar-
cado sonido metálico. Tiene la ventaja que
desde el inicio pueden hablar y la desven-
taja del tono de voz y el precio del aparato.
3) Fístula traqueoesofágica y válvula fona-
toria: si el individuo no puede crear la cáma-
LA VOZ Y SUS ALTERACIONES
ra aérea esofágica, se le puede efectuar una
fístula dentro del traqueostoma hacia el esó-
fago por la que pueda enviar el aire espirado
al obturar el orificio externo del traqueosto-
ma con su dedo. Se debe colocar una válvu-
la unidireccional (con un pico de pato en-
doesofágico) que permita el paso de aire del
traqueostoma al esófago, pero que impida el
paso de alimentos y saliva en el camino in-
verso (para evitar las neumopatías aspirati-
vas). Esto permite el paso de aproximada-
mente 500 cm3 de aire, lo que da más volu-
men y frases más largas, teniendo el incon-
veniente de que la válvula debe cambiarse
periódicamente (pues tiende a contaminarse
con Cándida albicans, lo que altera el mate-
rial y permite que filtre líquidos y saliva hacia
la tráquea), con el costo consecuente de la
misma y la necesidad de tener que ocluir el
orificio externo del traqueostoma para en-
viar el aire al esófago (existen filtros humidi-
ficadores que se pegan al orificio externo y
que actúan como “manos libres” pero son
de recambio diario y de no muy barato cos-
to. Tanto la fístula como la colocación de la
válvula pueden realizarse en forma primaria
(durante la realización de la laringectomía
total) como secundaria (ante el fracaso de
las otras técnicas de rehabilitación).
Dr. Alberto Eduardo Dodero
35
Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 36
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