ARTICULO 1

¿Por qué y cómo mueren los niños con

dengue?
INTRODUCCIÓN

La infección por dengue puede ser inaparente desde el punto de vista clínico y
puede causar una enfermedad de variada intensidad, que incluye desde formas
febriles con dolores en el cuerpo y mayor o menor afectación del organismo, hasta
cuadros graves de choque y grandes hemorragias.1 Hasta ahora se ha aceptado
que la diferencia principal entre la fiebre del dengue (FD) y la fiebre hemorrágica de
dengue (FHD) no son los sangramientos sino la extravasación de plasma que sea
clínicamente importante.2

El espectro clínico del dengue tan variado explica la diversidad de cuadros clínicos
que se pueden encontrar en una misma familia o población durante un brote
epidémico, pues algunos pacientes (quizás la mayoría) estarán solo ligeramente
afectados y ni siquiera procurarán los servicios médicos, otros serán
oligosintomáticos y otros estarán muy afectados, con gran postración y quizás con
una evolución desfavorable, deterioro clínico y muerte, a veces en pocas horas.
Cada uno de los 4 virus del dengue puede producir cualquier cuadro clínico del
referido espectro.

También existen las llamadas formas "atípicas"3 o formas clínicas con especial
afectación de un órgano o sistema, las cuales4 han sido hasta ahora infrecuentes, a
saber: encefalopatía, miocardiopatía o hepatopatía por dengue, así como la
afectación renal conducente a insuficiencia renal aguda, y otras,5,6 que también
pueden asociarse a mortalidad. Estas formas clínicas de aparente rareza o
¨atipicidad¨ no debieran sorprender, si se recuerda que los virus del dengue
pertenecen a la misma familia Flaviviridae (todos arbovirus) entre los que se
encuentran los que producen la encefalitis de San Luis y la encefalitis japonesa, así
como la fiebre amarilla, cuya expresión clínica es muy intensa en el encéfalo o el
hígado, respectivamente.3,4

En los años 1999-2000 la República de El Salvador, en Centroamérica, sufrió su

primera gran epidemia de fiebre hemorrágica dengue/síndrome de choque por
dengue (FHD/SCD), la cual fue producida por una cepa muy patógena de origen
asiático del virus dengue serotipo 2 (DEN-2), al circular en una población que 5 años
antes había tenido epidemia por DEN-3 y la circulación endémica de DEN-1 y DEN-
4.

Durante los últimos meses de 1999 se produjo el primer incremento del número de
casos que declinó al comienzo de 2000 para reiniciar el aumento sostenido del
número de notificaciones a partir de marzo de ese año hasta totalizar 18 433
enfermos (en noviembre/2000) para una tasa de 50,3 x 100 000 habitantes, de los
cuales 355 (12 %) fueron casos de FHD y 36 fueron considerados inicialmente como
fallecidos por esta enfermedad, en la edad pediátrica.7

Es importante conocer el modo en que agravan y fallecen los pacientes para mejorar
el diseño de las estrategias en la prevención de la mortalidad por esta enfermedad
(que no tiene hasta ahora una vacuna ni un medicamento antiviral de reconocida
eficacia) así como el perfeccionamiento del manejo clínico de casos severos
mediante la identificación precoz de signos clínicos y de laboratorio, que señalen el
inicio del deterioro del estado del paciente para proceder a la reposición enérgica
de líquidos por vía intravenosa y otras medidas terapéuticas capaces de impedir su
evolución fatal.

El objetivo del presente estudio ha sido identificar las condiciones (complicaciones

y otras situaciones clínicas) a las cuales estuvo asociada la muerte, así como el tipo
de afectación particular que mostraron algunos órganos (hígado, pulmón, corazón,
riñón) de estos niños fallecidos durante la referida epidemia salvadoreña.

MÉTODOS

Se estudiaron los expedientes clínicos y toda la información serológica y

epidemiológica de 36 pacientes que habían fallecido con diagnóstico probable de
dengue en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom (HNNBB) de San
Salvador, El Salvador, durante el período de octubre de 1999 y todo 2000, así como
los protocolos de autopsia de aquellos casos a los cuales sus familiares autorizaron
este proceder. Se excluyeron 6 casos por no cumplir los criterios de dengue.

El estudio se realizó, por tanto, en 30 casos fallecidos con las características

siguientes: edad comprendida entre 5 meses y 6 años y relación masculino:
femenino no significativa (16:14). Todos los casos cumplieron los criterios clínico-
humorales que establece la Organización Mundial de la Salud (OMS) para ser
considerado FHD/SCD.2 En 19 casos el diagnóstico de dengue se confirmó por
estudio serológico o mediante inmunohistoquímica y en los 11 casos restantes, el
diagnóstico se hizo aplicando el criterio clínicoepimiológico, después de haberse
excluido otras causas infecciosas.

Mediante el análisis de la evolución diaria y horaria de cada caso, el colectivo de

investigadores identificó la condición clínica o clínico-humoral a la cual estuvo
asociado el fallecimiento, a saber: choque, hemorragias, coagulación intravascular
diseminada (CID), fallo múltiple de órganos, síndrome de dificultad (distrés)
respiratorio por edema pulmonar no cardiogénico, así como la afectación particular
de un órgano (hígado, encéfalo, corazón, riñón) y la posible coinfección bacteriana
o por otro agente biológico. Se trató siempre de determinar una sola condición
asociada al fallecimiento, lo cual se logró hacer en 22 casos, aunque en 5 casos
hubo que admitir 2 de estas condiciones (choque y hemorragias, con CID o sin esta,
choque y síndrome de dificultad respiratoria) y en otros 3 casos se asociaron 3 de
tales condiciones (algunas de las referidas más fallo múltiple de órganos o
coinfección).

Se estudiaron las autopsias de 10 casos sospechosos de dengue, de los cuales 8

tuvieron confirmación de esta infección (por serología o inmunohistoquímica): en 7
casos la autopsia fue parcial y completa en el caso restante.

RESULTADOS

De los 30 casos estudiados, 24 fallecieron a las 0-72 h de hospitalización y más de

la mitad (21 casos) había llegado referido al Hospital procedente de otros hospitales
del país. Todos habían presentado fiebre y dolores corporales antes del ingreso,
manifestaciones digestivas (vómitos, dolor abdominal, diarreas) en proporción e
intensidad variables, así como exantema y algún sangrado referido en la mitad de
los casos. Los demás pacientes también presentaron alguna hemorragia durante el
período de hospitalización. El día de ingreso en el hospital terminal osciló entre el
tercero y el quinto a partir de haberse iniciado la fiebre y el fallecimiento ocurrió entre
el cuarto y octavo días en 80 % de los casos.

En 20 de los 24 casos (83 %) que fallecieron durante los primeros 3 d del ingreso
hospitalario, la condición asociada a la muerte fue el choque hipovolémico. En 8
ocasiones el choque se asoció a síndrome de dificultad respiratoria (expresión de
edema pulmonar no cardiogénico), lo cual ocurrió siempre cuando el paciente ya
había estado 24 o 48 h sin restablecerse del choque recurrente característico de
esta enfermedad. Un paciente desarrolló, además, coinfección bacteriana
(neumonía suficientemente extensa como para considerarse condición
codeterminante del fallecimiento). También en este grupo se identificaron otras
condiciones asociadas al choque: hemorragia masivas (con CID asociada o sin
esta) en 7 casos (uno durante el segundo día de hospitalización y 6 durante el tercer
día).

En ese período inicial de hospitalización (0-72 h) también fallecieron 4 casos en los

cuales la hemorragia fue considerada como la condición más importante asociada
al fallecimiento (siempre en estos casos el fallecimiento ocurrió en las primeras 48
h), pues previamente no se habían identificado signos de choque. Es de señalar
que todos fueron pacientes que habían sido referidos de otras instituciones
hospitalarias del país, 2 de estos 4 fallecidos tuvieron evidencias de CID.

Cuando el fallecimiento ocurrió después de 72 h de hospitalización, la condición

más frecuente asociada a la muerte fue la coinfección (4 casos) con el foco de
infección pulmonar en 3 ocasiones (neumonía con derrame o sin este) y
meningoencefalitis purulenta en el caso restante, sin haberse podido identificar el
agente biológico causal. El paciente evolucionó desfavorablemente y murió por las
complicaciones propias de este tipo de infección del sistema nervioso central (SNC).
Otro paciente falleció varios días después de su hospitalización por presentar un
cuadro clínico de fiebre con afectación de la conciencia y disfunción renal, así como
un líquido cefalorraquídeo (LCR) claro y transparente cuyo estudio citoquímico
mostró algunos linfocitos, glucorraquia normal y ausencia de proteinorraquia. La IgM
específica de dengue fue positiva en suero, no se realizó autopsia ni se estudió
dengue en LCR (tabla 1).

En todos los casos de autopsia, al examen macroscópico se apreció ascitis y

derrame pleural, así como discreto derrame pericárdico en 5 casos. Los pulmones
siempre tuvieron aspecto hemorrágico, el hígado fue blando y de color amarillento
y la mitad de las veces se apreció hemorragia de la cápsula hepática. El bazo
siempre estuvo aumentado de tamaño por congestión y tuvo consistencia blanda.
Todos los órganos estudiados mostraron edema e hiperemia.

Los estudios microscópicos de hígado (tabla 2) evidenciaron en todos los casos

menos uno, necrosis en el área mediozonal y hemorragia, así como algún signo de
inflamación (siempre por células mononucleares excepto un caso que presentó
reacción inflamatoria con predominio de eosinófilos). Casi todos los casos
mostraron signos de necrosis y apoptosis, así como de esteatosis (metamorfosis
grasa) y trombos de fibrina. Debe destacarse que los enfermos que mostraron
mayor intensidad en las alteraciones morfológicas referidas fueron los que habían
alcanzado en vida los valores más elevados en los estudios de enzimas en sangre
(transaminasas), hasta más de 1 000 unidades.

El edema y las hemorragias fueron muy significativos en las imágenes

microscópicas de los pulmones (tabla 3). Se apreciaron, además, membranas
hialinas en 4 casos y algunos trombos de fibrina. En 2 casos, el corazón mostró
signos de miocarditis, severa en un caso y moderada en el otro. Los hallazgos en
corazón, hígado y riñón de un tercer caso eran compatibles con los del síndrome de
Reye. Este paciente había recibido aspirina durante la etapa febril de su enfermedad
y tuvo taquicardia y afectación de la conciencia durante su hospitalización.

Los riñones (tabla 4) presentaron lesiones hemorrágicas y signos de

glomerulonefritis, tubulitis y necrosis tubular aguda de alguna intensidad en todos
los casos con autopsia realizada. En 3 casos pudo apreciarse apoptosis en las
células epiteliales del túbulo proximal.

DISCUSIÓN

Choque y edema pulmonar

El choque fue, sin dudas, la condición que con mayor frecuencia se asoció al
fallecimiento por dengue, sobre todo en los pacientes que murieron durante las
primeras horas (0-72) de hospitalización. El choque puede ser causa directa y única
de muerte pues constituye un estado de bancarrota sistémica y también puede
inducir otras complicaciones, como son las grandes hemorragias, con CID o sin
esta, así como fallo múltiple de órganos debido al síndrome de
hipoperfusión/reperfusión con diversas alteraciones funcionales que se superponen
y determinan de conjunto el fallecimiento del enfermo.

En el dengue, el choque es primariamente hipovolémico por la extravasación masiva

de plasma que se produce a través de los endotelios debido a varios mecanismos
fisiopatológicos. El choque por dengue, de manera usual se presenta de forma
súbita, intensa y transitoria, por lo cual su causa pudiera ser el escape de plasma
determinado por el derrame de citoquinas proinflamatorias (TNF alfa, IL-1, IL-8, IL-
10) y otros mediadores como la selectina E y el ICAM-1, así como la lisis de las
células endoteliales por apoptosis a partir de la acción propia de citoquinas. 8 La
acción de anafilatoxinas resultantes de la activación del complemento pudiera
también contribuir al choque.4

Los mismos mecanismos fisiopatológicos que conducen al choque por dengue son
capaces de producir el edema pulmonar no cardiogénico, el cual se expresa
clínicamente como un síndrome de dificultad respiratoria que lleva al paciente a
morir "ahogado en sus propias secreciones". Es significativo que el llamado
síndrome de dificultad respiratoria del adulto, tanto en adultos como en niños en
este caso, se presenta siempre en los enfermos de dengue después del choque
prolongado o recurrente. El aporte exagerado de líquidos durante la etapa de
choque recurrente, que puede demorar 24 h o más, constituye un factor
contribuyente de importancia, sobre todo si se han utilizado coloides en el intento
de resucitación. La evidencia cada vez más frecuente de afectación miocárdica en
estos enfermos obliga a tener en cuenta la posibilidad de un cuadro de bajo gasto
cardíaco que coexiste con los mecanismos previamente referidos.

Hemorragias y CID

En las infecciones por dengue se produce la activación del sistema de coagulación

a partir, primariamente, de la vía intrínseca -que resulta la más afectada- lo cual se
evidencia en estudios avanzados de la enfermedad. También la vía del factor tisular
se activa de manera continuada en los estadios avanzados de la infección por
dengue. En el dengue existe, además, un estado fibrinolítico discretamente
acelerado, en el cual los productos de la degradación de la fibrina no están tan
elevados como en la CID asociada a infección bacteriana. Las concentraciones del
dímero D han estado elevadas pero no se han asociado a la evolución desfavorable
de los enfermos.9

¿Son estos trastornos de la coagulación/fibrinólisis los que determinan la muerte de

los enfermos? No se ha podido responder esta pregunta, porque los expertos
consideran que los estudios disponibles fueron realizados casi todos en los años de
la década 1970-80 y han sido escasos, inconsistentes y con sesgos. Así, se ha
identificado información defectuosa de la selección de casos y controles, sin
poderse establecer claramente si los casos incorporados al estudio estaban en un
estadio similar de la enfermedad y si las medidas de sostén habían sido ya
aplicadas. Además, la hospitalización demorada pudo haber sido un factor
importante, la dificultad en precisar si la alteración hematológica fue el resultado
directo de la acción del virus dengue o el resultado de otros factores (citoquinas)
que son capaces de influir a la vez en la evolución del enfermo y en la activación de
la coagulación, de manera independiente.9

El endotelio normal produce inhibidores de la coagulación, como son la

trombomoduluina, el heparan sulfato y los activadores del plasminógeno. Estas
propiedades antitrombogénicas se pierden cuando las células endoteliales son
estimuladas por los microorganismos causales (¿también por los virus del
dengue?), algunos mediadores (citoquinas), o ambos. Las células endoteliales
cumplen una función crucial en la regulación de la hemostasia. La infección por
dengue induce la secreción del activador del plasminógeno tisular (tPA) pero no del
inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PA I-1) in vitro. La interleuquina 6 (Il-6)
es capaz de regular la producción de tPA inducida por los virus del dengue al nivel
de endotelios.10

Coinfección y afectación del aparato inmunológico

A partir del cuarto dia de hospitalización, la principal condición asociada al

fallecimiento de niños con dengue fue la coinfección bacteriana, con neumonía
demostrada o sin esta. Todos esos enfermos estuvieron sometidos a elevados
riesgos de adquirir infección como son las múltiples venipunturas, múltiples accesos
venosos, ventilación mecánica y demás maniobras invasivas que con frecuencia se
aplican en las Unidades de Cuidados Intensivos. No obstante, la condición
favorecedora de infección sobreañadida a estos enfermos graves probablemente
haya sido el daño a linfocitos T y órganos linfoides que son inducidos por los virus
del dengue y conducen a una afectación transitoria de la inmunidad celular.

Afectación particular de órganos

Un caso de esta serie mostró un cuadro febril abigarrado en el cual predominaba la

afectación de la conciencia sin signos de focalización, liquido cefalorraquídeo claro
y transparente con escasa celularidad, franco predominio linfocitario y muerte
inesperada. No se le realizó autopsia, pero el estudio serológico en sangre mostró
IgM positiva a dengue. En 2005, durante una epidemia de DEN-3 en el estado de
Rondonia, Brasil, se identificó un grupo de pacientes con manifestaciones
neurológicas y diagnóstico confirmado de dengue -ninguno falleció-, y en 2006, en
Río de Janeiro, a un adulto fallecido quien había presentado fiebre y coma a partir
de una meningoencefalitis aguda de probable causa viral, se le confirmo DEN-3 en
el LCR (Nicolai C, Dirección Municipal de Epidemiología, Río de Janeiro,
comunicación personal). También con coma y convulsiones falleció una niña de 10
años en Asunción, Paraguay, durante la epidemia de 2007, con diagnóstico
molecular de DEN-3 (Bellassai J, Departamento de Patología de la Universidad de
Asunción, comunicación personal).

El dengue es capaz también de producir daño hepático, miocárdico, pulmonar y

renal, tal como quedó evidenciado en los estudios necrópsicos del presente grupo
de casos fallecidos. Es difícil determinar la contribución que a la evolución fatal de
cada caso hace la afectación particular de un órgano determinado. En ocasiones,
se utiliza el termino "atípico"cuando existe un predominio evidente de afectación del
hígado,11 del miocardio12 o del encéfalo.13 Otras "atipicidades" asociadas al dengue
también han sido descritas.5 Mejor que atípicas, deben considerarse formas severas
de dengue que se presentan con menor frecuencia que la FHD y síndrome de
choque por dengue.

La afectación hepática por el dengue se expresa por elevación de las enzimas

séricas (alanin y aspartato-aminotransferasas) que se elevan 5 veces o más por
encima de sus valores normales.14 Todos, excepto uno de un grupo de niños
tailandeses fallecidos por dengue tuvieron elevación de las transaminasas (TGP) de
68 a 4 800 U y valor promedio de 1 214 U.15

Las evidencias in vitro e in vivo sugieren que las células hepáticas sufren apoptosis
en respuesta a la infección por virus dengue,16 de modo semejante a lo que ocurre
por la infección del virus de la fiebre amarilla, en la cual estudios recientes
demuestran una prevalencia del mecanismo de apoptosis sobre la necrosis y una
respuesta inflamatoria desproporcionadamente discreta.17

¿Es posible evitar la muerte por dengue?

La demostración de que el choque es la más frecuente condición asociada al

fallecimiento de niños con dengue coincide con los estudios realizados en niños que
fallecieron durante la epidemia de DEN-2 en Cuba, en 1981. Cuando se reconstruyó
la historia natural de la enfermedad que sufrieron los menores de 15 años fallecidos,
se encontró que el cuarto día era el día del choque y el quinto día era el día de la
muerte, mientras que casi todos los pacientes habían presentado durante el tercer
día de la enfermedad vómitos frecuentes, dolor abdominal intenso y mantenido,
irritabilidad o somnolencia, signos que después fueron considerados como "de
alarma"por cuanto anunciaban la inminencia del choque.18

Los signos de alarma anuncian el inicio del deterioro del paciente, por lo cual deben
ser tenidos en cuenta para iniciar la reposición de líquidos por vía intravenosa, de
modo precoz y enérgico, utilizando soluciones cristaloides principalmente. Esta
medida terapéutica puede ser salvadora. Estas orientaciones están contenidas en
las Guías para la Prevención y Control del Dengue y Dengue Hemorrágico
publicadas por la Organización Panamericana de la Salud en 1995, 19 las cuales
mantienen su vigencia.20
El presente estudio destaca la importancia del choque en el desencadenamiento de
la muerte por dengue, aunque exista y se demuestre la afectación de diversos
aparatos y sistemas. Entonces, prevenir o tratar precoz y adecuadamente el choque
puede significar evitar la muerte, por cuanto se hace prevención de otras
complicaciones (grandes hemorragias, CID, fallo múltiple de órganos), que en
realidad son complicaciones del choque prolongado y recurrente, más que
complicaciones del dengue.

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0375-07602008000100006&script=sci_arttext&tlng=en

ARTICULO 2
Serotipo, Patrón de Infección y Dengue Hemorrágico en
Área Endémica Colombiana
Existen cuatro serotipos del virus del dengue (DEN-1,2,3,4) y cada uno corresponde
a una población de cepas agrupadas en varios genotipos (1-4). Los virus se
transmiten al hombre a través de picadura de mosquitos del género Aedes y la
infección puede resultar asintomática o en un síndrome febril de severidad variada.
La mayoría de los enfermos desarrollan la forma leve o dengue clásico (DC) y
algunos la hemorrágica que puede llevar a la muerte cuando se acompaña del
síndrome de choque hipovolémico (DH/SCH). Los individuos que con mayor
frecuencia sufren DH/SCH han tenido una infección anterior por un serotipo
diferente del virus (5,6). Numerosas evidencias demuestran que los anticuerpos de
la infección primaria se unen al virus de la secundaria formándo un complejo que es
fagocitado por el macrófago a través del receptor Fcg. Como consecuencia más
células resultan infectadas liberándose mayores niveles de citoquinas y mediadores
químicos que incrementan la permeabilidad vascular (7,8). No obstante, casos de
DH/SCH ocurren por infección primaria y esto depende principalmente del serotipo.
Los virus DEN-2 y DEN-3 son los que más casos severos causan seguidos por el
DEN-1 y DEN-4 (5,9).

En América, casos de DH fueron infrecuentes en la década de los 70 y esto se

asoció a la circulación de cepas no virulentas y de un solo serotipo en la mayoría de
los países (10,11). En 1981 y 1994 se introdujeron las cepas de DEN-2 genotipo III
y DEN-3 genotipo III, respectivamente, las cuales venían ocasionando la mayoría
de casos hemorrágicos en países asiáticos. La primera causó la primera epidemia
de DH en América ocurrida en Cuba con 10 312 casos y 158 muertes y la segunda
se asoció con más casos severos en Panamá y Nicaragua (12,13). El incremento
del turismo entre países del Continente y las deficiencias de los programas de
control del Aedes aegypti en la mayoría, han promovido el desplazamiento
geográfico de los virus resultando en la diseminación de las cepas virulentas y la
circulación simultánea de varios serotipos en un mismo país favoreciendo las
infecciones secundarias. Como consecuencia, se ha visto un incremento notorio del
DH en América en los últimos 20 años: de un total de 492 820 casos con 77 000
hemorrágicos en la década de los 90 a 1 015 420 con 14 374 severos solamente en
el año 2002 (14).

En Colombia, la circulación de virus del dengue se detectó por primera vez en los
años 70 cuando ocurrieron epidemias por DEN-1, DEN-2 y DEN-3 y más tarde en
1986 cuando el DEN-4 apareció (16). El número de casos se ha incrementado cada
año en la última década, entre 2004-2006 un total de 26 331 casos confirmados por
laboratorio fueron registrados por la Organización Panamericana de la Salud (17).
En el Departamento de Santander el dengue es endémico con epidemias cada 2-3
años, entre 1998 y 2004 la Secretaría de Salud Departamental informó 45 823 casos
de los cuales 4 634 se consideraron hemorrágicos (18).

Dado que no existe tratamiento antiviral ni vacuna, la prevención de epidemias de

DH se basa en el monitoreo y control permanente de factores que contribuyen a la
transmisión y severidad (19). Este reporte presenta la distribución anual de serotipos
del virus, el patrón de infección (primaria vs secundaria) y la respuesta de
anticuerpos neutralizantes asociados a la frecuencia del DH en el Departamento de
Santander en el período 1998-2004.

METODOLOGÍA

Casos
Se incluyeron pacientes febriles con sospecha clínica de dengue que fueron
atendidos en instituciones de salud de cuatros municipios del departamento de
Santander (B/manga, Floridablanca, Girón y Piedecuesta). Entre el 22 de febrero de
1998 y 26 de diciembre de 2004, cada semana de todos los meses del período,
fueron incluidos un total de 1 545 casos (~221/mes). Los de 1998 - 2002 fueron
seleccionados por los médicos de cada institución de salud

y reportados al sistema de vigilancia de enfermedades (SIVIGILA) de la Secretaría

de Salud Departamental (SSD). Los incluidos entre 2003-2004 fueron
seleccionados para un estudio clínico realizado por investigadores del Centro de
Investigaciones Epidemiológicas (UIS). Del primer grupo se obtuvo copia autorizada
de la ficha de reporte donde se registró información demográfica, clínica y pruebas
de laboratorio.

Sueros
De cada caso se obtuvo una muestra de los primeros cinco días de síntomas
(agudo) y en algunos otra 8-10 días después. Los sueros de 1998-2002 se
seleccionaron de los remitidos al Laboratorio de Salud Pública (LSP) de la SSD y
las restantes fueron enviados directamente al Laboratorio de Arbovirus del
CINTROP.

Diagnóstico del dengue

Se buscaron anticuerpos séricos IgM usando el ELISA de captura. En casos del
SIVIGILA los sueros se procesaron en el LSP-SSD por el UMELISA (IPK. La
Habana, Cuba) y el resultado se consultó en el libro de registro previa autorización.
En los otros, la prueba se hizo en el Laboratorio de Arbovirus siguiendo el
procedimiento previamente descrito (20). Todo paciente con anticuerpos IgM se
consideró caso de dengue laboratorio-positivo.

Patrón de infección
Se investigó en 596 casos laboratorio-positivo incluidos en 1998 (n=80), 2000
(n=84), 2001 (n=128), 2002 (n=106), 2003 (n=80) y 2004 (n=118). El promedio de
edad (años) de los pacientes de cada año fue 25±19; 22±18; 24±17; 24±18; 27±17;
26±17, respectivamente. La infección primaria o secundaria se confirmó por
ausencia o presencia de anticuerpos IgG en el suero agudo, respectivamente.

Frecuencia del dengue hemorrágico

Se consideró como: a) porcentaje de casos hemorrágicos documentado por la SSD
(18) y b) frecuencia del DH en casos de quienes el virus se aisló y para esto
incluyeron 39 pacientes del 2005 - 2006. La severidad de los casos del SIVIGILA se
estableció consultando la ficha de reporte y la de los otros los médicos que hicieron
el seguimiento suministraron personalmente la información. Un caso de DH fue
quien presentó simultáneamente fiebre, trombocitopenia (plaquetas ≤ 100
000/mm3), algún tipo de hemorragia y evidencia de incremento de la permeabilidad
vascular (cambio ≥ 20 % del hematocrito en por lo menos tres valoraciones
acompañado o no de derrame pleural o ascitis.

Pruebas de Laboratorio

. Aislamiento viral
Se usaron células de mosquito Aedes albopictus (clon C6/36) siguiendo el
procedimiento previamente descrito (20). Brevemente, cultivos celulares infectados
con el suero se centrifugaron por 30 min a 1 000 x g, 28o C. y después de la adición
de 1 ml de medio fueron incubados a 32oC por 12 días. El aislamiento del virus se
confirmó por IFD con anticuerpo policlonal (M29341; CDC, Puerto Rico) y el serotipo
por la misma técnica usando anticuerpos monoclonales (CDC, Puerto Rico).

. ELISA-IgG
La presencia de anticuerpos IgG anti-dengue en el suero agudo se determinó
usando un protocolo modificado del ELISA de captura previamente descrito (20).
Brevemente, el suero se adicionó a microplacas cubiertas con anti-IgG humana por
2 hs a 37ºC, luego de 5 lavados se agregó el antígeno (CDC, Puerto Rico) por 18 h
a 4ºC. y finalmente el conjugado (CDC, Puerto Rico) por 1 h a 37ºC. Enseguida de
adicionar el sustrato la intensidad del color se midió por espectofotometría. El
resultado se consideró positivo cuando el valor de la DO fue 2DS del control
negativo.

. Prueba de neutralización por reducción de placa (PRNT)

Se usó una modificación del protocolo usado por Vorndam & Beltrán (21).
Brevemente, suero inactivado fue incubado con virus por 2 h a temperatura
ambiente, luego la mezcla se adicionó a células Vero crecidas en placas de 24
pozos y los cultivos se incubaron a 37oC (5 % CO2) por 5 días después de agregar
medio MEM /agar 2 % (GIBCO, BRL). Las placas de infección se visualizaron por
coloración con rojo neutro (3,2 %) y la reducción del número ≥ 85 % con respecto al
control confirmó la presencia de anticuerpos. Se hicieron titulaciones de punto final
y el título fue la dilución mayor del suero a la que se detectó reducción de placas.

Análisis de los datos

La frecuencia de DH, infección secundaria y dominancia de serotipo se compararon
usando regresión lineal. La frecuencia de DH e infección por DEN-2 y DEN-3 se
comparó aplicando la prueba del Chi cuadrado y los títulos de anticuerpos
neutralizantes se compararon con la prueba de Mann-Whitney U. Se utilizó el
paquete SPSS para Windows versión 13.0 y valores de P ≤ 0,05 se consideraron
significantes.

RESULTADOS
Serotipos del virus dengue
La tasa de aislamiento viral (número de aislados/total de sueros IgM+ por 100) varió
de acuerdo con el año. En 1998 fue 13,5 % (14/104) y luego disminuyó a 5,9 %
(4/67) en 1999, pero a partir de este año se incrementó de 9,2 % (10/109) en el 2000
a 24,7 % en el 2003 (38/154). Las mayores tasas se observaron en los años con
epidemias, 1998 y 2001 (18). Se identificaron los cuatro serotipos en un total de 129
virus aislados, el DEN-3 fue el más frecuente (58,2 %) seguido por el DEN-2 (22,8
%), DEN-1 (11 %) y DEN-4 (7,8 %). La abundancia de cada serotipo varió en el
tiempo (Figura 1) . El DEN-1 se aisló más entre 1998-999 (10 de 14 cepas); el DEN-
2 fue permanente y la mayoría de aislados fueron entre 1998-2001 (25 de 29 cepas);
el DEN-3 no se aisló entre 1998-2000, reapareció en el 2001 luego de 22 años
ausente de Colombia y en los años siguientes (2002-2004) se hizo prevalente (67
de 76 cepas); el DEN-4 se aisló en 2000-2001 (7 de 10 cepas) y de nuevo en el
2004.

DH, serotipo dominante y tipo de infección

Cambios temporales de la frecuencia del DH coincidieron con cambios de

predominancia de serotipos y frecuencia de infecciones secundarias (Tabla 1).
Entre 2000-2001 cuando hubo más DH (> 7 %) el DEN-2 fue predominante (18 de
26 virus aislados) y esto coincidió con más infecciones secundarias (>73 %). Entre
2002-2004 menos casos de DH ocurrieron junto con más infecciones primarias (>
80 %) y más dominancia del DEN-3 (66 de 75 virus). Entre 2000-2004 hubo
disminución anual del DH que correlacionó con menos DEN-2 (r=0,95; p=0,01),
menos infecciones secundarias (r=0,9; p=0,03) e incremento del DEN-3 (r= -0,91;
p=0,03). La dominancia del DEN-1 coincidió con el brote de 1998 cuando la
proporción de casos hemorrágicos fue baja (3,7 %) y la circulación del DEN-4 no
pareció contribuir de manera significativa al DH.

Severidad del dengue en casos con aislamiento del virus

En 146 casos de quienes el virus se aisló la información clínica y de laboratorio fue
completa y confiable. La edad (años) fue 23±23, 25±18, 26±16 y 27±14, en quienes
se aisló el DEN-1,2,3 y 4, respectivamente. De los infectados con DEN-2 (n=53)
24,5 % desarrollaron DH (tres fatales) mientras 11,2% de con DEN-3 (n=71)
(p<0,05, X2). Por otro lado, 56,8 % de las infecciones por DEN-2 fueron secundarias
mientras que 15,7 % de las de DEN-3 (p<0,001, x2). De los tres casos fatales por
DEN-2 dos tuvieron infección secundaria, de los infectados con DEN-1, 4 (23 %)
sufrieron DH y todos los casos por DEN-4 (n=9) fueron DC (Figura 2). En total, 25
(17,1 %) casos de los que tuvieron aislamiento del virus desarrollaron DH.
Respuesta de anticuerpos neutralizantes y DH

Se investigó en casos secundarios de DH de 1998 (DH 3,7 %) y 2001 (DH 7,4 %),
en un intento de establecer la relación entre carga inmune al dengue y
severidad (Tabla 2). Se detectaron títulos mayores de anticuerpos anti-DEN-1,3 y 4
en adultos y niños del 2001 (DEN-2 y 3 dominantes) que de 1998 (DEN-1
dominante) y al contrario con anticuerpos contra DEN-2, aunque en ningún caso las
diferencias fueron significantes (p > 0,05, prueba de Mann Whitney U). El título de
los anticuerpos se determinó en 15 pacientes (6 de DH) con infección secundaria
por DEN-2, detectándose en 14 respuesta heterotípica, es decir, anticuerpos
neutralizantes de los cuatro serotipos a título ≥1:340 (Tabla 3). El otro caso (fatal)
fue un niño de 6 meses con anticuerpos contra el virus aislado y contra el DEN-1
solamente, indicando que el niño sufrió una infección primaria por DEN-2 y que los
anticuerpos anti-DEN-1 pudieron ser trasmitidos por la madre. Títulos de
anticuerpos contra el virus de la infección actual (DEN-2) ≥1:10 000 fueron más
frecuentes en casos de DC que de DH: 77,7 % vs 33,3 %, lo mismo que títulos
mayores de anticuerpos (≥1:1 200) contra los otros serotipos. Los resultados
sugieren que la magnitud de la respuesta de anticuerpos podría ser un factor
determinante de la severidad del dengue: cuanto menor más probabilidad de DH.
DISCUSIÓN

El incremento significativo del DH/SCH en América desde los años 80 ha sido

ampliamente atribuido a la circulación simultánea de los cuatro serotipos, sumado
a la introducción de la cepa asiática (subtipo III) del DEN-2 e indiana (subtipo III) del
DEN-3 (14,15). El primer virus causó las muertes en las epidemias cubanas de 1981
y 1997 (12,22) y es el que más se aisla de casos hemorrágicos en todos los países
(5,6,9). El segundo se ha relacionado con el incremento del DH en la isla de Sri-
Lanka desde 1986 (13,23). En Colombia los cuatro serotipos están circulando hace
más de 20 años y el genotipo ha sido documentado para todos menos el 3. Virus
DEN-2 de 1989 y 1996 resultaron genotipo III, mientras que aislados en años
anteriores (1986 y 1988) fueron I o americano (10) y virus DEN-1 (1985 y 1996) y
DEN-4 (1985 y 1996) se agruparon en los genotipos III y II, respectivamente (24,25).
Los resultados de este estudio demostraron que los cuatro virus del dengue
circularon en el departamento de Santander entre 1998-2004, exhibiendo
dominancia anual que coincidió con cambios en la incidencia del dengue y de casos
hemorrágicos. Algunas de las cepas aisladas fueron tipificadas en nuestro
laboratorio usando la técnica de amplificación simultánea de secuencias para
enzimas de restricción o RSS-PCR (26). Virus de los serotipos 2 y 3 resultaron
subtipo A y C, respectivamente, los cuales corresponden a virus genotipo III de cada
serotipo, en tanto que virus serotipo 4 fueron subtipo B (genotipo II) el único
detectado en América (27).

El DEN-2 fue el serotipo más aislado de los casos de DH identificados en este

estudio y fue el virus dominante en los años con más infecciones secundarias y más
casos severos (Tabla 1) . Varios autores han confirmado la asociación entre
infección secundaria por el DEN-2 subtipo III y DH (5,6,9,12). El riesgo es mayor en
infectados previamente con DEN-1 (OR=502,7), menos con DEN-3 (OR=157,4) y
aún menos con DEN-4 (OR=57,5) (28). En el Departamento de Santander el DEN-
1 dominó entre 1997-1999 cuando se reportaron cerca de 24 000 casos de dengue
(18), pero en los 5 años siguientes los aislamientos de este serotipo fueron muy
escasos (Figura 1). En ese contexto, se podría asumir que en 2000-2001 cuando
más DH hubo, había una proporción significante de individuos con anticuerpos
previos anti-DEN-1 que pudieron infectarse con DEN-2 (dominante). Dado el diseño
del estudio no pudo concluirse sobre la asociación entre frecuencia del DH y
anticuerpos de infecciones pasadas. Sin embargo, el título de anticuerpos
neutralizantes en casos del 2001 fue mayor para DEN-1 que para los serotipos
dominantes (2 y 3) y no hubo diferencias con los casos del año 1998 cuando este
virus dominó (Tabla 2). Este hallazgo sugiere investigar si los pobladores de
Santander portan mayor carga inmune al DEN-1 que a los otros virus o si los
anticuerpos anti-DEN-1 tienen mayor reactividad cruzada. Si esto es así, se
esperaría ocurrencia de epidemias con más casos hemorrágicos años después de
un brote por DEN-1 cuando el DEN-2 sea el predominante. Estudios
epidemiológicos son necesarios para estudiar este aspecto como factor de riesgo
de DH en el Departamento.

El DEN-3 causó más casos leves y su dominancia coincidió con menos DH (Tabla
1) Lo mismo se observó en Puerto Rico (29), México (30) y Venezuela (31)
siguiendo la re-introducción del virus. En el año de su re-aparición en esos países
la mayoría de los casos severos fueron por DEN-2 y algunos por DEN-1.
Igualmente, la dominancia del virus en Nicaragua en 1998 produjo una epidemia
pero el DEN-2 fue el más aislado de casos severos (32). No obstante, la introducción
del DEN-3 por primera vez en Brasil en 2000 resultó en la epidemia con más casos
severos registrada en ese país (33). Las causas de la mayor severidad vista en
Brasil no han sido aún esclarecidas pero podrían estar relacionadas con la
susceptibilidad genética y carga inmune de la población junto con mayor virulencia
de la cepa.

Los resultados presentados en este reporte soportan el concepto que el riesgo de

epidemias de DH está relacionado con cambios en la dominancia de los serotipos
del virus y ésta con cambios en la carga inmune de la población. Como
consecuencia, la vigilancia virológica continua y permanente deberá ser una
prioridad de los programas de control en las áreas colombianas donde el dengue es
endémico

https://www.scielosp.org/article/rsap/2007.v9n2/262-274/es/

ARTICULO 3
Contribución al estudio de la familia Culicidae de Guatemala: relación y distribución
geográfica de las principales especies en la región norte

En la actualidad la extensión geográfica, incidencia y gravedad de varias

enfermedades de transmisión vectorial están experimentando un preocupante e
inusitado aumento en las Américas, Asia Suroriental, el Mediterráneo Oriental y el
Pacífico Occidental. La fiebre del dengue y su forma más grave la fiebre
hemorrágica del dengue, por ejemplo, solo 9 países la conocían antes de 1970, sin
embargo, a partir de ese momento la cifra se ha cuadruplicado y tiene en la
actualidad una marcada tendencia a seguir aumentando. 1-3 A este deteriorado
cuadro epidemiológico hay que agregar la malaria, pues hay millones de personas
que en el planeta viven en áreas de endemicidad de la enfermedad.

Todo lo antes señalado, crea la urgente necesidad de ejecutar notables esfuerzos

por tratar de revertir el cuadro entomológico-epidemiológico existente, en el menor
tiempo posible en algunas regiones, entre las que se encuentra Centroamérica y el
Caribe donde se han desarrollado algunos estudios destinados a la caracterización
bioecológica de mosquitos de relevancia médico-veterinaria.4,5

En Guatemala, cuya extensión territorial es de aproximadamente 108 880 km2, 74

% del total constituye área malárica,6 viviendo en esta aproximadamente 8 500 000
guatemaltecos.7 El número de enfermos confirmados en el período 1959-1976 tuvo
un promedio anual de registros cercanos a los 10 000 casos/año, mientras que entre
1977 y 1991 ya era de 57 274 casos anuales. 8 Solo en la región norte, reconocida
como la principal área endémica del país, en 1991 fueron reportados más de 32 000
casos.9

Tal situación es favorecida entre otros factores, por los constantes movimientos
migratorios de nacionales en busca de fuentes de trabajo, así como de
indocumentados que provenientes de diferentes países, en su gran mayoría
centroamericanos, atraviesan el Petén para dirigirse hacia los EE. UU.
Lamentablemente muchas de estas personas llegan a la región enfermas, y no
pueden recibir el tratamiento médico que se requiere.

No se pueden obviar también, las actuales tendencias demográficas y las

consecuencias de las políticas socioeconómicas derivadas del siglo pasado, 1 de las
cuales procede el incremento de comunidades con viviendas totalmente
desprotegidas y una situación higiénica que favorece la proliferación de vectores y
sus mecanismos de transmisión.

Frente a esta situación se hace necesario por tanto diseñar estrategias, dirigidas a
detectar la presencia de las especies de gran seguimiento médico, para ubicar sus
criaderos e implementar métodos de control con énfasis en el biológico, acerca del
cual ya se cuenta con información que avala su eficacia e inocuidad al ambiente. 10,11

Como resultado de la presencia de especialistas cubanos en la vigilancia y lucha

antivectorial en territorio guatemalteco, se han derivado varias líneas de
investigación destinadas a la caracterización de vectores transmisores de
enfermedades al hombre.

El objetivo del presente estudio es brindar información acerca de la presencia y

distribución de especies de mosquitos de marcado interés médico-veterinario, con
lo cual se dispone de importantes datos primarios para la implementación de
adecuados programas de control antivectorial.

Métodos

Caracterización del Petén

Es el departamento ubicado más al norte del país (fig.) con un relieve caracterizado
por pocas elevaciones, pero con la presencia de zonas muy boscosas. Su clima es
de tipo tropical cálido-húmedo,12 en el que se producen abundantes precipitaciones
y altas temperaturas, las cuales favorecen una elevada incidencia de enfermedades
de transmisión vectorial fundamentalmente la malaria, lo que unido a los cambios
socioeconómicos y demográficos que se producen casi siempre simultáneamente,
deriva en una situación entomológica y epidemiológica muy desfavorable.
Fig. Mapa de Guatemala donde se muestra la ubicación del Departamento del
Petén (área sombreada), se destacan las 12 capitales municipales.

Por lo extenso de su territorio, considerado el más grande en Guatemala (35 854

km2, que representa 31 % del territorio nacional), el Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social (MSPAS) decidió subdividirlo en 3 Áreas de Salud: Petén
Suroccidental (Sayaxché y La Libertad), Petén Norte (Flores, San Benito, Melchor
de Mencos, San José, San Francisco y San Andrés) y Petén Suroriental (Poptún,
San Luis, Dolores y Santa Ana).

Captura e identificación de las larvas y adultos de mosquitos

El estudio investigativo se realizó durante 3 años (1999-2001), por verificación

completa del universo urbano de las tres áreas de salud al menos una vez por año,
según técnicas normadas en Cuba13 y Guatemala.14 De cada depósito positivo se
extrajeron todas las larvas, las cuales fueron fijadas en alcohol 70 % en frascos de
vidrio con identificación precisa del tipo de depósito, lugar y fecha de colecta.

De igual forma se muestrearon todos los criaderos naturales de mosquitos en el

universo rural, que controla el Programa de Enfermedades Transmitidas por
Vectores (PETV) en todas las áreas de salud, al menos 2 veces al año, empleando
la técnica del cucharón.15

Para ambos ambientes se aplicó también la captura con cebo humano y de adulto
en reposo (diurno y nocturno) según metodología de la OMS.16

Todo el material biológico colectado fue remitido y clasificado en los Laboratorios

de Entomología Médica del Programa de Enfermedades Transmitidas por Vectores
de Sayaxché, San Benito y Poptún, respectivamente, según criterio de Pérez
Vigueras17 y Clark-Gil y Darsie.18

Resultados

Como resultado de las prospecciones entomológicas realizadas en el

departamento, se detectó que la riqueza de especie incluyó 33 pertenecientes a 16
géneros, cuya distribución no resultó ser homogénea en todo el territorio. Se
destaca el área de salud Petén Norte con la mayor variedad de culícidos, 93,9 %
del total de especies detectadas. El género Culex reportó la mayor variedad de
especies con 9 en total (27,27 %), siguiéndole en orden los anofelinos con 5 (15,15
%) (tablas 1-3).

Tabla 1. Relación de las especies de culícidos reportados en el Petén Suroccidental,

Guatemala. Período 1999-2001

Genero/Especie Municipios Sayaxché La Libertad

 Stegomyia aegypti X X
Ochlerottatus scapularis X
Anopheles albimanus X X
Anopheles vestitipennis X X
Anopheles pseudopuctipennis X
Anopheles eiseni X X
Chagasia bathana X
Culex quinquefasciatus X X
Culex coronator X X
Culex corniger X X
Culex nigripalpus X X
Culex erraticus X
Culex tarsalis X
Limatus durhamii X X
Psorophora jonshtonii X
Toxorhynchites theobaldi X
Trichoprosopon digitatum X X
Uranotaenia sapphirina X
Total 15 13

Tabla 2. Relación de las especies de culícidos reportados en el Petén Norte,

Guatemala. Período 1999-2001

Municipios
Genero/Especie Flore San Melch San San San
s Benit or de Jos Francis André
o Menco é co s
s
Stegomyia aegypti x x x x x x
Ochlerottatus scapularis x x x x
Ochlerottatus taeniorhynchus x
Gymnometopa mediovittata x x
Aedeomyia squamipennis x
Anopheles albimanus x x x x x x
Anopheles vestitipennis x
Anopheles pseudopuctipennis x
Anopheles eiseni x
Anopheles hectoris x
Coquillettidia nigricans x x x
Culex quinquefasciatus x x x x x
Culex coronator x x x x
Culex corniger x x x x x
Culex chidesteri x x x
Culex nigripalpus x x x x x
Culex erraticus x x
 Culex pilosus x x
Culex peus x x x x x
Haemagogus equinus x x
Limatus durhamii x x x x
Mansonia titillans x x
Psorophora confinnis x x x
Psorophora ferox
Psorophora johnstonii x x
Psorophora ciliata x x
Sabetes tarsopus x
Toxorhynchites hemorroidalissu x x x
perbus
Toxorhynchites theobaldi x x x
Trichoprosopon digitatum x
Uranotaenia sapphirina x x x x x
Total 11 19 15 11 7 23

Tabla 3. Relación de las especies de culícidos reportados en el Petén Suroriental,

Guatemala. Período 1999-2001

Municipios
Genero/especie San Luis Poptún Dolores Sta
Ana
Stegomyia aegypti X X X X
Anopheles albimanus X X X X
Anopheles vestitipennis X X X X
Anopheles pseudopuctipennis X X X X
Culex quinquefasciatus X X X X
Culex coronator X X X X
Culex corniger X X X X
Culex nigripalpus X X X X
Haemagogus equinus X X X X
Limatus durhamii X X X X
Toxorhynchites hemorroidalis superbus X X X X
Toxorhynchites theobaldi X X X X
Trichoprosopon digitatum X X X X
Total 13 13 13 12

Se apreció además una amplia distribución de Stegomyia aegypti en el territorio,

pues se encuentra establecido en 100 % de los municipios, sin embargo, hay que
resaltar que tienen disímiles niveles de urbanización, e incluso se está observando
que la especie tiene una tendencia a colonizar sitios de cría hacia la periferia del
ambiente urbano.

Discusión
Actualmente se están experimentando reformas en el sector salud en numerosos
países, que plantea nuevos retos para la implementación y ejecución de programas
de control antivectorial. En este sentido en 1995, la OMS19 recomendó la aplicación
de medidas integradas de lucha antivectorial, con un mayor protagonismo
comunitario e intersectorial, unido a un fortalecimiento de la vigilancia
epidemiológica y sobre todo la entomológica, pues esta última permite la
incorporación de datos más amplios y actualizados, sobre el hábitat y nicho
ecológico de los vectores. Por ello, se hace necesario acelerar el diseño y la
ejecución de programas de investigaciones, con hincapié en la presencia y
dispersión de los vectores, su dinámica poblacional, validación y mejora de métodos
de lucha antivectorial existentes o nuevos y su aplicación, y el establecimiento y
fortalecimiento de las relaciones intrasectorial e intersectorial, con una adecuada
formulación de directrices para la investigación en esferas estratégicas.

Diversos han sido los estudios entomológicos que se han ejecutado en los últimos
años, para evaluar la importancia epidemiológica de algunas especies de
culícidos,20 así como la conducta que están asumiendo en condiciones naturales, y
cuál ha sido el impacto de las acciones emprendidas.21,22

En el total de especies reportadas se destacan varias que tienen una gran

relevancia sanitaria, pues intervienen en la transmisión de importantes
enfermedades al hombre,23 y algunos de cuyos agentes causales se encuentran
circulando en el país, siendo la malaria la de mayor incidencia, observándose
también un incremento notable en la dispersión del Stegomyia aegypti, hacia
ambientes con un menor grado de urbanización, debido entre otros factores a las
acciones antropogénicas acometidas, sobre todo en asentamientos con altos
niveles poblacionales.

Se hace necesario señalar que por naturaleza el ambiente urbano resulta ser muy
inestable, y dispone de recursos discretos y renovables,24 que están muy
relacionados con las necesidades propias del hombre que son cada vez más
crecientes, por lo que es lógico suponer que la disponibilidad de recursos, sobre
todo para las especies del ambiente urbano, es diferente entre municipios; lo cual
deriva en la heterogeneidad del total de especies que se reportó entre áreas de
salud. El área de salud Petén Norte, por disponer de expertos cubanos en la rama
antivectorial, desarrolló un monitoreo más intenso y amplio, en comparación con las
2 restantes áreas de salud, pero ecológicamente todas reúnen iguales condiciones
para el establecimiento de las especies detectadas.

Se hace necesario considerar además un aspecto muy singular en el Departamento

del Petén, y es que constituye un importantísimo enclave turístico, el cual
recepciona anualmente miles de visitantes procedentes de diversas regiones,
atraídos por la riqueza de la cultura maya. Esta situación constituye un riesgo
epidemiológico adicional para la población local, pues algunos de los turistas
pudieran ser portadores de enfermedades exóticas al país, por lo que se hace
necesario conocer los componentes faunísticos vectoriales para como punto de
partida, elaborar e implementar adecuadas estrategias de control. Actualmente se
trabaja en la introducción del biolarvicida GRISELESF de fabricación cubana, de
probada eficacia en el control de los vectores de la malaria, y que no causa daño al
medio ambiente.6

Las causas que están determinando la presencia y actual distribución de las

especies de culícidos en la región norte de Guatemala, serán objeto de análisis en
futuras investigaciones.

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0375-07602006000100005&script=sci_arttext&tlng=pt

articulo 4
Dengue y fiebre hemorrágica del dengue, un
problema de salud mundial
LA ENFERMEDAD

El dengue, al nivel global, es considerado la enfermedad viral transmitida por

mosquitos de mayor importancia médica. Su espectro clínico puede variar desde
individuos asintomáticos hasta otros en los que la infección tiene un desarrollo más
severo, con sangramiento y choque. En la mayoría de los infectados, la infección
evoluciona en forma asintomática, aunque la fiebre indiferenciada es observada con
frecuencia en niños pequeños. El período de incubación después de la picadura del
mosquito se ha estimado en 3 a 8 d como promedio. Dos cuadros clínicos
principales se reconocen, la fiebre del dengue (FD), y su forma severa, la fiebre
hemorrágica del dengue/síndrome de choque del dengue (FHD/SCD). Ambas
formas clínicas se presentan en niños mayorcitos y adultos aunque la enfermedad
severa se ha asociado principalmente a la niñez, sobre todo en el Sudeste Asiático
y Pacífico Occidental.5 En áreas donde circulan virus de más de un serotipo, o en
las que tienen lugar infecciones secuenciales causadas por virus de diferentes
serotipos, puede tener lugar la forma más severa de la infección, caracterizada por
hemorragia y choque, este último, resultado de la pérdida del volumen intravascular
por la salida de plasma.

La FD se caracteriza por fiebre elevada (= 38 °C), frecuentemente bifásica, de

comienzo abrupto, acompañada de cefalea intensa, mialgia, artralgia, erupción
maculopapular y leucopenia. En algunos casos se presentan sangramientos
menores como petequias, epistaxis y gingivorragia. Su pronóstico es en general
benigno, y su convalecencia puede acompañarse de fatiga prolongada durante
varios días sobre todo en los adultos.

La extravasación de líquidos caracteriza a la FHD/SCD.

De comienzo similar a la FD, al tercer o cuarto día de evolución, coincidiendo con la
caída de la fiebre, se produce un agravamiento de la enfermedad; puede observarse
sangramiento y tendencia al desarrollo de choque. Según la OMS, la fiebre, algún
sangramiento (al menos una prueba de torniquete positiva), la trombocitopenia de
menos de 100 000 plaquetas/mm3 y un aumento del hematócrito en 20 % o más, o
algún signo clínico de extravasación de líquidos, como derrame pleural y ascitis,
caracterizan al dengue hemorrágico (DH). Las petequias, epistaxis, sangramiento
gingival y por venipuntura, hematemesis y sangramiento vaginal pueden
observarse. Algunos pacientes evolucionan al choque presentando sudoración
profusa, pulso rápido y débil, estrechamiento de la presión arterial o hipotensión, y
piel fría y sudorosa.5,6 La evolución hacia la fiebre hemorrágica en general es
precedida por los llamados signos de alarma; entre ellos se identifican los vómitos
frecuentes, el dolor abdominal persistente, cambios en el nivel de conciencia, caída
brusca de las plaquetas e incremento rápido del hematócrito.5,6 La FHD/SCD puede
presentarse en cuatro grados de severidad, el choque caracteriza los grados III y
IV.

El tratamiento del dengue es de sostén. El paciente con la forma grave de la

enfermedad requiere de un diagnóstico clínico temprano, y de la restitución
temprana y adecuada de los líquidos. En los casos muy severos, pueden observarse
trastornos metabólicos que hacen más difícil el manejo clínico del paciente. A
diferencia de la FD, el paciente de FHD/SCD se recupera rápido en 2 a 3 d.

Cada vez con mayor frecuencia se reportan las llamadas manifestaciones inusuales,
en el desarrollo del dengue. El fallo hepático fulminante, la miocardiopatía, y los
trastornos neurológicos (encefalitis y encefalopatía) son las observadas con mayor
frecuencia. La hipotensión, el edema cerebral, las hemorragias focales y el fallo
hepático fulminante pueden ser la causa de la encefalopatía.7-9 El incremento en las
enzimas hepáticas (aspartatoaminotransferasa y alanina aminotransferasa) ha sido
reportado en el DH con bastante frecuencia.10Aunque el virus dengue se ha
detectado en cerebro, hígado y miocardio, no está bien definido si alguna de estas
manifestaciones son producto de la acción directa del agente en el tejido o de una
respuesta de hipersensibilidad o de tipo autoinmune, o ambas. Recién se ha
reportado en pacientes de FD trastornos visuales en el desarrollo de la enfermedad
y en particular la presencia de hemorragias en la retina.11

Aunque el dengue en cualquiera de sus formas clínicas es una enfermedad de

evolución rápida, existen pocos estudios que presentan un seguimiento clínico de
los pacientes una vez concluida la fase aguda. González y otros reportaron la
presencia de cefalea, astenia y artralgia en 76 pacientes adultos que desarrollaron
FHD/SCD por Den 3, aun después de 6 meses de la enfermedad.12

La clasificación clínica de la FHD/SCD según la OMS ha sido de gran utilidad para

el manejo clínico de los casos, sin embargo, cada vez con mayor frecuencia se
observan enfermos que no cumplen totalmente los criterios establecidos en la
clasificación. Harris y otros, en 2000,13 en el transcurso de una epidemia de dengue
en Nicaragua reportaron casos de SCD en ausencia de sangramiento y
trombocitopenia. Existen numerosos reportes de enfermos graves que no cumplen
con todos los criterios establecidos.

La reducción del impacto de la enfermedad es un aspecto fundamental en el control

y la prevención del dengue y se estima que la aplicación de protocolos clínicos
estandarizados para la clasificación y el manejo terapéutico de los enfermos debe
permitir la reducción de la mortalidad y la letalidad. La expansión del dengue hacia
nuevas áreas geográficas ha conllevado a nuevas experiencias en el manejo
terapéutico, así como una mayor riqueza en la observación de la clínica de la
entidad. La evaluación de la clasificación actual de la FHD/SCD aplicando
protocolos clínicos estandarizados en diferentes condiciones epidemiológicas es
una prioridad de investigación. La determinación de los signos de alarma clínicos y
de laboratorio como marcadores de pronóstico de DH, la utilidad y significado del
ultrasonido y la comparación del cuadro clínico del DH en niños y adultos y en
pacientes del sudeste asiático y de las Américas son aspectos de importancia que
deben ser estudiados.14

AGENTE ETIOLÓGICO

El virus del dengue es un virus ARN de simple cadena polaridad positiva de

aproximadamente 11 kb. Pertenece a la familia Flaviviridae, genero Flavivirus y
existe como un complejo formado por 4 serotipos (Den 1 al Den 4) para los cuales
se ha descrito una homología de secuencia de 70 % aproximadamente. Esta
homología, mayor entre los serotipos 1-3 y 2-4, parece diferir en su origen
evolutivo.15

El genoma viral codifica para 3 proteínas estructurales, la capside (C) que rodea y
protege al ácido nucleico, la proteína de membrana (M) y la envoltura (E). La
glicoproteína E es la principal en relación con la biología del virus y la inmunidad
humoral. Ella media la fusión de membrana, induce la formación de anticuerpos
neutralizantes, inhibidores de la hemaglutinación y anticuerpos
imunoamplificadores, además en ella se localiza el receptor viral. La utilización de
anticuerpos monoclonales, ha permitido identificar 3 dominios antigénicos en la
proteína E que correlacionan adecuadamente con los 3 dominios definidos en su
estructura molecular (dominios I, II y III). La proteína prM (precursor de la proteína
M) protege a la proteína E del pH ácido del medio, durante la maduración viral que
evita su cambio conformacional irreversible.15

El genoma de este agente también codifica para 7 proteínas no estructurales 5'-C-

prM-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A-NS4B-NS5-3'. Se ha sugerido que la proteína
NS1 participa en la maduración viral. La proteína NS3 tiene función helicasa y
proteasa y en la NS5 radica la función polimerasa del virus.16

Los 4 serotipos del dengue son filogenéticamente diferentes y se agrupan junto a

los flavivirus transmitidos por mosquitos. Aunque no se conoce su origen exacto,
estudios actuales sugieren que se originó de un virus de primate no humano hace
casi 1 000 años, y la transmisión al hombre ocurrió en un período entre 320 a 125
años. Su origen puede ser situado en el continente africano o asiático. El pequeño
número de cepas selváticas existentes no permite obtener datos filogenéticos más
precisos. No se conoce con exactitud por qué ni cómo surgieron los 4 serotipos,
aunque pudieran haber surgido a partir de poblaciones de primates separadas
desde el punto de vista geográfico o ecológico, que permitiera la evolución
independiente de los serotipos. Se estima que la diversidad genética del virus
dengue debe haber ocurrido casi de manera simultánea para los 4 virus y quizá
durante el siglo pasado.17

La variación genética observada en cada serotipo ha permitido su integración en

genotipos. El estudio del gen que codifica para la proteína E ha sido el más utilizado
para la clasificación. Las cepas de Den 2 y de Den 3 de origen asiático se han
asociado al desarrollo de epidemias de FHD/SCD. Por otra parte, los llamados
genotipos americanos de estos 2 tipos virales no se han relacionado hasta el
momento con la forma severa de la enfermedad. 18 Los estudios realizados
por Leitmeyer y otros, han demostrado la presencia de determinantes de virulencia
localizados en la proteína E y en el extremo 3' no codificante.19 Cepas que contienen
estos cambios muestran una mayor capacidad de replicación en monocitos, cultivos
de células endoteliales y en mosquitos A. aegypti, lo que sugiere una mayor
virulencia.20

Estudios actuales han demostrado la presencia de varias poblaciones virales en un

mismo huésped (quasispecies) así como la recombinación entre cepas de un mismo
serotipo. El significado de estos hallazgos y particularmente, la diversidad genética
de los virus del dengue, pueden tener implicaciones en la emergencia de estos
agentes con la producción de cepas productoras de una mayor viremia, severidad
clínica y mayor capacidad de transmisión; aunque también pudiera asociarse a la
aparición de virus de antigenicidad alterada o a cambios de tropismo.21

INMUNOPATOGÉNESIS. EVIDENCIAS E HIPÓTESIS

El conocimiento de las interacciones hospedero-parásito que se desarrollan en una

infección, facilita el entendimiento de los mecanismos inmunopatogénicos que
tienen lugar en algunas de estas, por ejemplo, el dengue. Ello, además, hace
expedito el camino al hallazgo de inmunógenos que estimulen respuestas
protectoras que, a la vez que controlarían la infección, evitarían el desarrollo de
mecanismos deletéreos de naturaleza inmune.

La patobiología de los Flavivirus ha sido revisada por varios autores.22-24 El primer

foco de infección en el hospedero, después de la inoculación del virus por el vector
apropiado, es la piel. Desde allí, la infección se disemina a los nódulos linfáticos
regionales, dando lugar a la viremia primaria. La progenie viral es vertida hacia el
plasma y toma diferentes órganos, en dependencia de la afinidad por los tejidos. El
virus dengue parece tener mayor afinidad por las células del sistema fagocito
mononuclear.25

Entre el tercer y séptimo días de la infección tiene lugar la pérdida de plasma que
caracteriza a la FHD, período en que ocurre la recuperación de los pacientes con
fiebre dengue. En casos fatales, el examen histológico de los vasos sanguíneos no
evidencia destrucción del endotelio. Esta ausencia de causas anatómicas ha
conducido a considerar que la rápida pérdida de plasma es causada por fenómenos
funcionales.26

Existen muchas hipótesis que tratan de explicar el incremento de la incidencia de la

forma severa de la enfermedad después de la infección heterotípica por virus
dengue. El primer indicio de una base inmunológica para el desarrollo de la FHD
fue la observación, en 1960, de que más de 85 % de los niños que en Bangkok
desarrollaron este cuadro, habían tenido altos títulos de anticuerpos de reactividad
cruzada, lo cual sugería una infección previa con el virus.26 Esto sentó las bases
para plantear que la FHD es más común en las infecciones secundarias que en las
primarias. La hipótesis fue confirmada tiempo después en estudios prospectivos
hechos en Tailandia.27 Estas observaciones se sustentaron, además, en las
características de las epidemias que tuvieron lugar en Cuba,28 donde en la infección
por virus dengue 2, en 1981, se reportaron muchos casos de FHD en pacientes que
habían padecido la infección por virus dengue 1 en 1977.

La respuesta inmune humoral a una infección primaria por un determinado serotipo

origina anticuerpos neutralizantes capaces de proteger al individuo contra el virus
homólogo y, en menor medida, contra los heterólogos. Frente a variantes de estos
últimos, pueden desarrollarse anticuerpos subneutralizantes o no neutralizantes.
Estos anticuerpos se consideran relacionados con los fenómenos
inmunopatogénicos que caracterizan las formas graves de esta infección. En ese
sentido, se ha descrito el llamado efecto de amplificación dependiente de
anticuerpos (ADA)29 que transcurriría de la manera siguiente: durante una infección
secundaria con serotipo heterólogo se formarían inmunocomplejos (I-C) cuyos
anticuerpos serían menos eficientes en la neutralización de la partícula viral. Estos
I-C, como regularmente ocurre en otras interacciones antígeno-anticuerpo, serían
internalizados por las células del sistema fagocítico mononuclear (monocitos y
macrófagos), al interactuar con los receptores Fc-g tipo I (CD64) y II (CD32) en ellas
presentes. Se favorecería de esta manera la diseminación viral, porque estos I-C
entran a las células hospederas. Otras células contribuirían a la extensión de la
infección, entre ellas otros fagocitos ampliamente distribuidos en los tejidos. Por
último, como consecuencia de la lisis por efecto citopático del virus, o por interacción
de las células infectadas con mecanismos efectores del sistema inmune, factores
flogísticos son liberados al medio extracelular, los cuales están implicados en el
desencadenamiento de la forma grave de la enfermedad.30

La FHD/SCD detectada en algunos niños menores de 1 año, sin antecedentes de

exposición al virus, es otra importante evidencia epidemiológica en favor de la
infección secuencial como factor de riesgo. En ellos, probablemente, el cuadro
grave era causado por los anticuerpos maternos.31

El estudio de los factores flogísticos antes mencionados así como de otros

mediadores solubles, ha evidenciado que la coagulopatía intravascular, la efusión
pleural y el aumento de la permeabilidad vascular con pérdida de plasma,
observadas en la forma severa de la enfermedad, podrían estar atribuidas, al menos
en parte, a los efectos de citoquinas como IL-8, IL-18 e IFN-g, detectadas en el
suero y células mononucleares de sangre periférica (CMSP) y asociadas con la
severidad de la FHD.32,33 Otros, en cambio, se han visto relacionados con la
clarificación viral, la recuperación del hospedero y la protección. Tal es el caso de
la IL-12, que se ha encontrado elevada en pacientes que sufren la forma clásica y
ausentes en aquellos con FHD.33

Los daños inmunológicos por reactividad cruzada son, con frecuencia, rasgos de la
enfermedad por Flavivirus.32 El estudio de la respuesta de células T al virus dengue
ha mostrado evidencias de la participación, no menos importante, de estas en la
inducción del cuadro severo de la enfermedad.32 Se ha corroborado la existencia de
clones de células T virus específicos, capaces de responder solo al serotipo
homólogo. Otros, en cambio, presentan reactividad cruzada con 1, 2 o los 3
serotipos heterólogos restantes, así como contra otros flavivirus. 34 El
reconocimiento de estas células de reactividad cruzada está dirigido, con más
frecuencia, a los epítopes sobre las proteínas no estructurales más conservadas.
Entre ellas, la NS3 parece ser el blanco principal de linfocitos T CD4+ y CD8+.35

Varios estudios avalan la hipótesis sobre la activación de linfocitos T y la producción

de citoquinas como factores importantes en la patogénesis de la FHD. Diferentes
autores han encontrado altos niveles de TNFa, IFNg e IL-2 asociadas a cuadros de
FHD,33,36 así como altos niveles de receptores CD8 soluble, CD4 solubles y
receptores de IL-2 en niños con FHD.36

¿Cómo pueden relacionarse la reactividad cruzada, la acción citotóxica y la

producción de citoquinas de las células T CD4+ para producir el fenómeno
inmunopatológico? Después de la infección primaria, existen clones de memoria de
linfocitos T CD4+ y T CD8+ cuyos niveles de activación se han visto aumentados
en individuos con FHD durante el transcurso de la infección secundaria. Las células
TCD4+ pueden inducir el fenómeno inmunopatológico a través de 2 mecanismos:
la citotoxicidad o la liberación de citoquinas, o ambas. La activación del primero de
ellos puede, a su vez, cursar en 2 caminos: la liberación de perforinas y granzimas
de las células citotóxicas sobre la célula infectada o la interacción del ligando FAS
(FAS-L) sobre la célula T con la molécula FAS sobre la célula blanco. Estudios in
vitro muestran que, cuando se activa la vía FAS/FAS-L, la lisis tiene lugar no solo
sobre las células infectadas, sino también sobre las células vecinas que no han
estado aún expuestas al virus y que en sus membranas expresan la molécula de
FAS, que contribuye con la amplificación de la enfermedad. De ocurrir este
mecanismo de destrucción celular in vivo, pudiese conducir al desarrollo de
diferentes enfermedades que tienen lugar durante la FHD. Como consecuencia de
la activación con serotipos heterólogos, los linfocitos de memoria T CD4+ con
reactividad cruzada secretan citoquinas como las ya mencionadas (IFNg, TNFa y
TNFb), las cuales han sido detectadas en altas concentraciones en el plasma de
individuos con FHD.37

Los intervalos entre infecciones es otro aspecto que se ha relacionado con la

ocurrencia de la FHD. Estudios epidemiológicos iniciales realizados en el sudeste
asiático predecían que la FHD/SCD ocurriría solo en un intervalo de 5 años sin
embargo, los reportes cubanos demostraron un incremento de la severidad
marcado, con intervalos mayores (20 años) entre una infección primaria por Den 1
y una secundaria por Den 2. Al comparar las epidemias de 1981 y 1997 reportadas
en Cuba (con la misma secuencia de infección), se observó que la tasa de muerte
por 10 000 infecciones secundarias de Den 2 fue 38,5 veces mayor, 20 años
después, que a los 4 años.38 Estas evidencias se sustentan en la demostración de
respuestas de linfocitos de memoria celular de reactividad cruzada para virus
dengue, detectados 20 años después de la infección primaria.39

Las evidencias cubanas, una vez más, fueron corroboradas en un brote de dengue
3 que tuvo lugar entre 2001 y 2002. En esta ocasión solo ocurrieron casos de FHD
en adultos con infección secundaria, los que, como ya se referió, poseían
anticuerpos contra Den 1 de más de 20 años. 40 Se reafirma entonces que la
infección por virus Den 1 lleva consigo un tiempo de vida media de sensibilización
para que se produzca la forma severa de la enfermedad, si la infección subsiguiente
es con un virus DEN-2 o DEN-3, genotipo asiático.40 Estos hallazgos constituyen
nuevos retos a afrontar en el desarrollo de vacunas que ofrezcan una protección de
larga duración.

Otro factor importante, al parecer, es la activación del sistema de complemento.

Numerosos estudios sugieren que este sistema proteico está asociado a la pérdida
de plasma, pues niveles elevados de C3 y C1q han sido detectados en pacientes
que sufren la forma severa de la enfermedad. 41 Se plantea que la cascada del
complemento podría ser activada por los I-C circulantes. Los niveles de anticuerpos
se elevan con mayor rapidez en infecciones secundarias por virus dengue y de esta
forma, los altos títulos de anticuerpos son alcanzables antes de la desaparición de
la viremia, que aumenta el potencial para la formación del complejo inmune.22

Las evidencias experimentales ya citadas contribuyeron a la elaboración de un

modelo para explicar las bases inmunológicas del síndrome de pérdida capilar en la
FHD.35,36 Este plantea que, la pérdida de plasma en infecciones secundarias por
virus dengue es por causa de un efecto sinergístico entre el IFNg, TNFa y proteínas
activadoras del complemento en las células endoteliales unidas a un mecanismo de
regulación positivo, donde el fenómeno de ADA incrementa el número de células
presentadoras de antígeno que estimulan a los linfocitos de memoria de reactividad
cruzada CD4+ y CD8+. La activación de macrófagos y linfocitos induce la
producción de citoquinas y mediadores químicos los cuales ocasionan el choque
por pérdida de la capilaridad.22,23
En otra hipótesis se relaciona el fenómeno de reactividad cruzada entre proteínas
del virus y aquellas pertenecientes a la cascada de la coagulación. Se plantea la
existencia de una homología estructural entre una secuencia conservada de la
proteína de envoltura de los Flavivirus y ciertas secuencias de factores de la
cascada de la coagulación, específicamente el plasminógeno y su activador, que
pudieran estar vinculadas con la aparición del cuadro hemorrágico.42

La actividad de la plasmina, forma activa del plasminógeno, está modulada

fisiológicamente por un antagonista, a 2 antiplasmina, que se une a la serina del
sitio activo en el complejo plasminógeno/plasmina. Se plantea que los anticuerpos
producidos ante la infección por virus Den 4, específicos a la proteína E, reconocen
una secuencia similar en el plasminógeno, que provoca un impedimento estérico el
cual bloquea la unión del antagonista, esto constituye una hipótesis posible de la
alteración hemostática en pacientes con anticuerpos de reactividad cruzada.42

Otros autores, en cambio, han analizado las formas virulentas de ciertas variantes
virales y plantean que las formas graves de la enfermedad por Flavivirus pudieran
estar ligadas además, a un determinismo genético de la virulencia. Se asocia, de
esta forma, la aparición de cuadros graves de la enfermedad a determinadas cepas
virales o mutantes de estas.43 Se especula que, tras una infección primaria (por
ejemplo al serotipo 1), el repertorio de anticuerpos neutralizantes generados es
capaz de eliminar la infección causada por un serotipo viral diferente (por ejemplo,
al serotipo 2) antes que, en los individuos por segunda vez infectados, tenga lugar
el desarrollo de la respuesta inmune adaptativa específica contra el agente viral.
Esto se explica porque, como consecuencia del proceso de maduración de la
afinidad, los anticuerpos generados en la primoinfección son capaces de reconocer
determinantes antigénicos mayoritarios comunes en la superficie de la partícula viral
del serotipo 2. De esta forma son eliminadas, en su mayoría, las partículas virales
durante la segunda infección y, en consecuencia, los individuos desarrollan un
cuadro clínico benigno o, en muchos casos, asintomático. Sin embargo, en otros
casos, partículas virales escapan a la neutralización, pues en el proceso de síntesis
de sus proteínas estructurales no son expresados aquellos determinantes comunes
al serotipo causal de la primoinfección. Cuando son transmitidas y, de forma
mayoritaria se multiplican en otros individuos con igual historia primaria de infección
y por tanto con igual repertorio de anticuerpos neutralizantes, son capaces de
desarrollar en estos el cuadro más severo de la enfermedad. Los anticuerpos
predominantes en estos individuos son, por tanto, anticuerpos que al no poder
neutralizar la infección, por medio de su porción Fc se unen a diferentes tipos
celulares donde encuentran los receptores correspondientes y tiene lugar el proceso
de inmunoamplificación dependiente de anticuerpos.44

Estudios de epidemiología molecular sugieren que, diferencias entre las cepas

virales son importantes en determinar la incidencia de FHD.18

Otros elementos importantes son los factores del hospedero como: edad, estado
nutricional, factores genéticos e inmunológicos,45,46 los cuales contribuyen al
desarrollo de las formas graves de la enfermedad.
Por lo tanto, se podría concluir que, para la comprensión de los fenómenos
inmunopatológicos desencadenados como consecuencia de la infección por virus
dengue, deben ser integrados múltiples factores: factores de riesgo
individuales (presencia de anticuerpos antidengue, edad, sexo, raza, portador de
enfermedades crónicas), epidemiológicos (vector e intervalo entre infecciones)
y factores relacionados con el virus (serotipo y virulencia de la cepa),46 los que,
como consecuencia de su interacción, ocasionan el desarrollo de la forma grave de
esta enfermedad.

EL DIAGNÓSTICO

La infección por virus dengue es una infección aguda, con un desenvolvimiento

abrupto, por lo tanto, el conocimiento de la cinética de los diferentes marcadores en
su evolución, es de vital importancia en el enfrentamiento de su diagnóstico ¿cuáles
son estos marcadores y cómo abordarlos?

La detección del virus constituye la primera de las evidencias y, por tanto, la prueba
fehaciente de la ocurrencia de la infección. Durante los 3 primeros días, antes del
comienzo de la fiebre y de 4 a 5 d después de esta, el virus puede ser detectado en
sangre.

Los anticuerpos, en la infección por dengue, describen una cinética que varía entre
una infección primaria y una infección secundaria, por lo que, su detección en el
suero es diferente entre ambas. En la infección primaria tiene lugar un aumento
lento y gradual de los anticuerpos IgM, los que pueden ser detectados en más de
95 % de los casos a partir del quinto día de la enfermedad. Los anticuerpos IgG en
cambio, se elevan hacia el séptimo a décimo día de la fiebre. A diferencia de la
infección primaria, en los casos con una infección secundaria se produce un
incremento muy temprano de los anticuerpos, y pueden detectarse elevados títulos
a partir del segundo día. En un pequeño número de enfermos con infección
secundaria, los anticuerpos IgM pueden no ser detectados.5,47

El estudio de los anticuerpos IgM antidengue no permite determinar con certeza el

serotipo infectante, sin embargo, recientemente, Vázquez y otros demostraron que
los niveles de densidad óptica a los 4 serotipos del virus tanto en muestras de
pacientes con una infección primaria o secundaria, eran más elevados al serotipo
infectante.48 Aunque los anticuerpos IgG pueden mostrar algún grado de
especificidad de serotipo en pacientes con infección primaria, en general se
considera que la respuesta de anticuerpos es serotipo cruzada por lo que el estudio
de estas inmunoglobulinas, al menos mediante las técnicas de ELISA e inhibición
de la hemaglutinación (IH), no permite definir el serotipo infectante.

Los anticuerpos neutralizantes antidengue son los de mayor especificidad que

permiten en un gran número de casos determinar el serotipo que infectó al individuo,
principalmente si se estudian muestras de suero colectadas con posterioridad a la
etapa aguda de la enfermedad, procedentes de pacientes con una infección primaria
o secundaria.47

Reportes recientes demuestran la elevación de los anticuerpos IgA e IgE durante la

infección aguda por dengue. Los primeros han sido propuestos como marcadores
de infección reciente y los segundos como posibles marcadores de
pronóstico.49,50 Se requieren de estudios más profundos que permitan definir
exactamente el significado y papel de estos anticuerpos, desde el punto de vista de
la respuesta inmune y la patogenia de la enfermedad así como su valor diagnóstico
y pronóstico.

La detección de anticuerpos IgM a dengue permite el diagnóstico de una infección

reciente. Estas inmunoglobulinas pueden detectarse en sangre hasta 3 meses
después del comienzo de la fiebre. Diferentes formatos de ensayos
inmunoenzimáticos y principalmente el ELISA de captura de IgM, las tiras reactivas
y el sistema ultramicroELISA (UMELISA/Dengue) son ampliamente empleados en
el diagnóstico de rutina como apoyo a la vigilancia de laboratorio. Estos sistemas
muestran cifras de sensibilidad y especificidad mayores a 95 % en dependencia del
método, fuente de antígeno viral y del conjugado empleado. 5,50

Un paciente al cual se le detecte la presencia de anticuerpos IgM a dengue debe

considerarse como un caso probable y debe ser notificado a las autoridades de
salud. De demostrarse seroconversión en la presencia de anticuerpos IgM en 2
muestras de suero, una tomada en etapa aguda de la enfermedad y la segunda 7 a
10 d después, o seroconversión de anticuerpos IgG o incremento de 4 veces o más
en el título de estos demostrado mediante ELISA de IgG o IH, debe considerarse
como un caso con infección confirmada por dengue. Lógicamente, los antecedentes
clínicos y epidemiológicos que acompañan al paciente son de la mayor importancia
para la evaluación final del diagnóstico.5

El serotipo infectante puede detectarse mediante el aislamiento viral, la detección

de su genoma o de algún antígeno viral. Los cultivos de mosquitos y principalmente
de células de línea Aedes albopictus, C636 son los más empleados en la práctica
diaria. Otros cultivos como células de Aedes pseudoscutellaris, (AP61), cultivos de
células de mamífero y la inoculación intracerebral en ratones lactantes también se
han empleado, aunque con menor sensibilidad. La inoculación intratorácica de
mosquitos y en particular de Toxorhynchites amboinensis es el método de mayor
sensibilidad para el aislamiento de estos agentes. La inmunofluorescencia indirecta
utilizando anticuerpos monoclonales específicos a los 4 serotipos permite la
identificación viral. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, del
inglés polimerase chain reaction) y el ELISA de detección de antígeno también han
sido empleados.50,51

La PCR ha revolucionado el diagnóstico virológico. Se han empleado diferentes

protocolos, de los cuales se destacan aquellos que detectan la presencia del gen
que codifica la envoltura viral o alguno de los genes que codifican las proteínas no
estructurales. La PCR anidada (nested/PCR), de mayor sensibilidad es
ampliamente utilizada.49,52

Recientemente, se han impuesto sistemas más sensibles que permiten detectar y

cuantificar el ácido nucleico viral presente en el suero aun en presencia de un bajo
número de copias. La PCR en tiempo real ha sido aplicada con éxito en la detección
y cuantificación de dengue en muestras de suero y linfocitos de sangre periférica.
El ensayo se realiza en un solo vial lo que disminuye las posibilidades de
contaminación, la señal que se produce en las muestras positivas se monitorea en
tiempo real, esto permite a su vez la cuantificación del ácido nucleico. 53

Varios autores han reportado la detección de la envoltura viral como un método de

diagnóstico temprano, sin embargo la baja sensibilidad obtenida principalmente en
los pacientes con una infección secundaria no ha permitido su aplicación en la rutina
diagnóstica.54 La detección de la proteína NS1 pudiera convertirse en el método
diagnóstico temprano de elección si se demuestran niveles de sensibilidad y
especificidad adecuados, tanto en pacientes con una infección primaria como
secundaria. Se ha demostrado la circulación en sangre de esta proteína desde
etapas muy tempranas de la enfermedad lo que sugiere su posible aplicación en el
diagnóstico. La NS1 además induce la formación de anticuerpos IgM e IgG cuya
detección pudiera apoyar y completar el diagnóstico.55

El diagnóstico del dengue es importante tanto para la identificación y manejo clínico

de los enfermos como en la vigilancia epidemiológica. Hoy día, su principal
aplicación es en la vigilancia establecida en los países endémicos o en riesgo de
introducción de la enfermedad. La detección de anticuerpos IgM es la metodología
de elección en la vigilancia serológica, que permite detectar temprano el incremento
en la circulación viral en un área determinada. La vigilancia virológica y molecular
permite identificar el(los) serotipo(s) y genotipo circulante.5

Aunque la PCR puede brindar un diagnóstico temprano, en la rutina diagnóstica, no

cumple este objetivo. La no disponibilidad de este sistema en áreas endémicas o en
los hospitales e instituciones de salud que reciben pacientes, unido a su costo, hace
que todavía se necesiten sistemas que permitan un diagnóstico temprano durante
la fase aguda de la enfermedad y que, a su vez, sean de manipulación sencilla y
baratos.

Actualmente existen en el mercado más de 50 estuches comerciales sobre todo

dirigidos al diagnóstico serológico. Estos utilizan diferentes formatos que permiten
la detección de anticuerpos IgM e IgG.56

En estos momentos el Programa Especial para la Investigación y Entrenamiento en

Enfermedades Tropicales (TDR), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la
Iniciativa para la Vacuna de Dengue Pediátrica (PDVI) están liderando un proyecto
de evaluación de los estuches diagnósticos existentes. Laboratorios de las
Américas y del Sudeste asiático han sido invitados a participar de esta investigación,
la cual permitirá definir los mejores sistemas diagnósticos en términos de
sensibilidad, especificidad y facilidad de ejecución.

EPIDEMIOLOGÍA Y CONTROL

La incidencia de las epidemias de dengue se ha incrementado exponencialmente

en los últimos 30 a 40 años. Aunque el peso real de la enfermedad no ha sido
determinado, se estima que cada año ocurren entre 50 a 100 millones de casos, de
ellos más de 500 000 de DH y que 2,5 billones de personas viven en áreas de riesgo
de transmisión. La letalidad puede ser mayor que 5 %.2

El dengue es endémico en más de 100 países localizados en el Sudeste asiático,

Pacífico occidental, Américas, África y el Medio Oriente. Durante las epidemias de
dengue las tasas de ataque pueden ser tan elevadas como de 80 a 90 % en
individuos susceptibles, la infección subclínica se observa en más de la mitad de los
individuos infectados.57

En la década de los 50 se reconoce a la FHD cuando se reportan las epidemias de

una fiebre hemorrágica viral en Manila, Filipinas y en Tailandia. A partir de este
momento la forma severa de la enfermedad se ha extendido primero a otros países
del Sudeste asiático y posteriormente al Pacífico occidental y las Américas. Antes
de 1970, solo 9 países habían reportado DH. En la actualidad más de 30 países lo
reportan por lo que se considera un problema creciente de salud.5

Los factores involucrados en la emergencia del DH y la reemergencia del dengue

son complejos y no bien estudiados, aunque posiblemente se relacionan a los
profundos cambios demográficos y sociales ocurridos durante y después de la
Segunda Guerra Mundial. Durante la guerra, tanto los virus como el vector se
expandieron por varios países del Sudeste asiático. Más tarde, el crecimiento sin
precedentes de la población, la urbanización masiva no planificada, el insuficiente
abasto de agua, el rápido y masivo movimiento de personal, el deterioro de los
programas de control y de los sistemas de salud y la pobreza, han contribuido a la
situación actual. La interacción del virus, el vector y el huésped son, en última
instancia, los factores que determinan la dinámica de transmisión. La aparición de
cepas de mayor virulencia y/o con mayor capacidad de transmisión así como la
cocirculación de varios serotipos e incluso genotipos es también de importancia.
Recién se ha demostrado la influencia de los cambios climáticos en la transmisión
viral.57-59

El virus dengue se mantiene en la naturaleza en 2 ciclos de transmisión, el urbano

(de mayor importancia epidemiológica) que involucra al hombre y al mosquito,
como Aedes aegypti (su principal vector) y Aedes albopictus y el selvático,
demostrado en Asia y en África, en el que participan mosquitos selváticos
como Aedes furcifer y Aedes luteocephalus y primates no humanos.60
El ciclo de transmisión peridoméstico, se favorece de la ecología de Aedes aegypti.
La hembra del mosquito pone sus huevos en contenedores de agua limpia, vive
junto al hombre y durante cada ciclo reproductivo puede alimentarse varias veces.
El período de incubación extrínseca varía entre 7 a 10 d después de la infección, a
partir de este momento permanece infectado de por vida y puede transmitir el virus
a muchos individuos.

No hay dudas de la necesidad de una vacuna para dengue. Esta debe brindar
inmunidad protectora de larga duración a los 4 serotipos del virus para evitar el
fenómeno de inmunoamplificación viral. La ausencia de modelo animal que
reproduzca la enfermedad, el incompleto conocimiento de su patogenia y el
insuficiente financiamiento que han tenido las investigaciones en dengue, son varios
de los retos que ha tenido el desarrollo de una vacuna.61

Entre las estrategias principales para lograrla se encuentran las vacunas

convencionales de virus vivo atenuado y virus inactivado, la expresión de proteínas
de interés por vía recombinante, las vacunas quiméricas basadas en la preparación
de clonos infecciosos y las vacunas de ADN.61 En estos momentos se cuenta con
varios candidatos vacunales en diferentes etapas de su desarrollo clínico y
preclínico.

Hasta tanto se cuente con una vacuna adecuada, el control del vector será la única
forma de controlar la enfermedad.

ENFOQUES FUTUROS

El fenómeno desencadenado tras la infección por virus dengue es, como ya se

refería, eminentemente un fenómeno inmunopatogénico. Para abordarlo deben ser
integrados múltiples factores. El primero de estos factores tiene lugar una vez que
se produce la picadura del mosquito: se propone hoy día que son las células
dendríticas, monocitos y macrófagos las que principalmente soportan la infección
viral, sin embargo; a)¿cómo ocurre la diseminación viral y qué órganos o células
contribuyen a la viremia? b) ¿son las células endoteliales infectadas in vivo? Son
preguntas a responder en este contexto. Se conoce la importancia que reviste la
respuesta de anticuerpos neutralizantes en la infección así como la respuesta de
células T. Se proponen, incluso, modelos que tratan de explicar, a la luz de los
conocimientos actuales, el fenómeno inmunopatogénico. Sin embargo existen
lagunas que impiden determinar qué tipo de respuesta debe ser favorecida en la
infección por virus dengue para evitar su progresión a FH y obtener un candidato
vacunal efectivo. La virulencia de las diferentes cepas virales y su evolución son
aspectos que deben ser definidos previo a la obtención de un posible inmunógeno.

Muchas interrogantes quedan para ser aclaradas en estudios futuros: a) ¿está el

mayor o menor grado de virulencia de una cepa cuando es más citopática o cuando
induce una mayor producción de citoquinas? b) ¿existe relación entre el grado de
severidad y el tipo de cepa o serotipo? ¿cuál o cuáles son los receptores virales?
¿cuáles citoquinas están involucradas en el desarrollo del cuadro hemorrágico y
cuáles vinculadas a la protección? ¿cuáles son los factores genéticos del individuo
que determinan una susceptibilidad a sufrir la forma grave de esta enfermedad?

Las respuestas a todas estas interrogantes permitirán encausar el desarrollo de

estrategias encaminadas a la atenuación del daño y a la protección.

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0375-07602008000100001&script=sci_arttext&tlng=pt
Prevención y protección del
dengue hemorrágico.
INTRODUCCIÓN:
El dengue es una enfermedad febril aguda, que puede desarrollarse en los niños de
mayor edad (6-10 años). En los adultos aparece un cuadro típico caracterizado por
fiebre elevada, cefalea severa, mialgia, artralgia, dolor retroorbital y rash
maculopapular, conocida por muchos como fiebre quebrantahuesos; también
pueden aparecer otras manifestaciones clínicas que determinan la gravedad de la
afección, dadas por la exposición a alguno de los 4 serotipos del complejo dengue
(D-1, D-2, D-3, D-4), que se transmite al hombre a través de la picada del mosquito
Aedes aegypti y el Aedes albopictus.
La posibilidad de introducción de enfermedades emergentes y reemergentes como
esta, se ha incrementado en los últimos años en Cuba, debido al arribo creciente de
viajeros internacionales en aeronaves y buques por el turismo e intercambio
comercial con países de América Latina y el Caribe, los que además de trasladar
posibles reservorios humanos de enfermedades, transportan contenedores y cargas
que muchas veces contienen vectores y reservorios animales, a pesar de las
medidas de control existentes.
El Aedes aegypti Linnaeus, descrito desde 1762, es una de las especies de
mosquitos que se encuentran más frecuentemente en el área urbana, originario de
África y con gran importancia epidemiológica por ser transmisor de diferentes
arbovirosis. Según estudios realizados, actualmente se conoce con el nombre de
Stegomyia aegyptis dentro de los taxónomos, aunque este término no es muy
empleado.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) organizó en el hemisferio (1947)
la campaña de erradicación de este mosquito, las cuales fueron exitosas en las
décadas de los 50 y 60, pues ya en 1972 se había eliminado el vector en 21 países
de Las Américas; no obstante, en las últimas 2 décadas, la incidencia del dengue
en la región ha tenido una tendencia ascendente, con picos epidémicos cada vez
mayores, que se repiten de forma cíclica cada 3 a 5 años, lo que puede estar
relacionado con la acumulación de grandes grupos poblacionales susceptibles a la
infección, a la circulación de algunos de los 4 serotipos, al aumento de la virulencia
y la patogenicidad de la cepa circulante, así como a la diseminación del vector a
nuevas áreas de la región y del mundo.
En la década de los 50 apareció por primera vez el dengue hemorrágico en el
sudeste de Asia y en 1975, en muchos países de la región, se había convertido en
una de las principales causas de hospitalización y muerte, principalmente en la
población infantil que es la más vulnerable.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), antes de 1970 solo 9 países lo
habían notificado; en los años 80, se expandió nuevamente en Asia y en los países
donde es endémico las epidemias aumentaron progresivamente.
En 1997, la distribución geográfica del Aedes aegypti era más amplia que antes del
programa de erradicación, 18 países habían informado casos confirmados de
dengue hemorrágico y actualmente esta fiebre es endémica en gran parte de Las
Américas, donde el surgimiento de esta enfermedad constituye un grave problema
de salud pública, ya que las epidemias son más frecuentes y existe la
hiperendemicidad y la presencia de múltiples serotipos circulantes. 3 MEDISAN
2012; 16(9): 1430
Cuba no está exenta de esta realidad, pues ha sufrido diferentes epidemias de
dengue y dengue hemorrágico desde 1977, lo cual ha afectado de forma
significativa la salud de la población. Al respecto, han sido notificados numerosos
casos, de manera que los recursos empleados para su control son cuantiosos; 4,5
pero a pesar de ello los índices de infestación por este vector siguen siendo
elevados, pero la comunidad no lo percibe como un problema de salud que le atañe,
pues en las visitas de inspección que se realizan diariamente se detectan diferentes
situaciones que contribuyen a la proliferación del mosquito, donde ha incidido la falta
de aplicación del enfoque de riesgo por los decidores y el trabajo sistemático para
eliminar los riesgos.
Los modelos para el control del dengue no fueron ampliamente integrados y
participativos, no analizaron el problema en toda su magnitud y dimensión, donde
el sector salud era el principal responsable de la ejecución de todas las acciones
para detener las epidemias y eliminar el vector transmisor, estos no tenían alcance
intersectorial, pero se ha ido trabajando en ello en los últimos años.
Al no existir un tratamiento específico y una vacuna efectiva contra el dengue, se
deben diseñar estrategias que rompan esquemas tradicionales y logren cambios
conductuales en los ciudadanos, de manera que sientan como suya la necesidad
de erradicar el agente transmisor.
DESARROLLO
La salud es parte integrante del desarrollo, pues al mismo tiempo es factor y
resultado. El desarrollo como proceso social está dirigido a la creación de
condiciones de bienestar para todos y la plena vigencia de los derechos y
responsabilidades de la ciudadanía. Tiene, por lo tanto, como referencia
fundamental, la búsqueda determinada y conducida por la voluntad social del
bienestar y la equidad.
El dengue constituye un problema creciente de la salud pública del mundo, en Las
Américas y en Cuba. Es considerada la enfermedad vírica más importante trasmitida
por artrópodos, teniendo en cuenta el elevado número de personas que enferman
ante una epidemia. Por otra parte, su reaparición y gravedad están asociadas con
los llamados macrofactores y microfactores, por tanto, es de vital importancia el
ordenamiento sanitario en las viviendas y su entorno, el cual tiene que ser llevado
a cabo por la propia comunidad.
Asimismo, en la mayoría de los países, el control del dengue se basa en respuestas
emergentes ante las epidemias, al no existir un programa que implemente
estrategias integradas para la prevención y control de esta enfermedad, lo que se
debe fundamentalmente a los insuficientes recursos materiales y talentos utilizados,
así como a la falta de voluntad política de los gobernantes de estos países para
enfrentar el problema.
Entre los macrofactores más importante figuran:
a) Los ambientales: Entre estos se incluyen los cambios climáticos, donde se
percibe el incremento del calentamiento global, los fenómenos del Niño y de la Niña,
que influyen en la intensidad y duración de las temporadas de lluvia y huracanes o
provocan intensas sequías y daños a la biodiversidad, además de que causan
alteraciones en los ecosistemas y se crean las condiciones favorecedoras de la
expansión y diseminación de los organismos patógenos y sus vectores. MEDISAN
2012; 16(9):1431.
b) Los sociales: Están relacionados con el crecimiento poblacional, las migraciones
y la urbanización no controlada, que provoca el crecimiento de las ciudades, de
modo que aparecen cinturones de pobreza con viviendas de características no
adecuadas; falta de servicios básicos, especialmente los relacionados con el
suministro de agua, lo cual obliga a la población a guardarla en condiciones
inadecuadas y a utilizar cualquier tipo de recipiente sin la debida protección; y la
eliminación de residuales líquidos y sólidos.
c) El modo de actuación: Tiene que ver con el comportamiento humano y con la
práctica de hábitos y costumbres, lo cual determina, en ocasiones, las condiciones
en que vive el vector del virus del dengue, por ejemplo: el depósito de ofrendas
espirituales en vasos y copas con agua, debido a determinadas creencias religiosas,
así como la utilización de recipientes para la alimentación de animales de corral y
domésticos, por citar algunos.
Por otra parte, los microfactores dependen de:
a) Las características del virus
b) La presencia del mosquito
c) La relación estrecha con el hombre, pues en grandes conglomerados hay más
probabilidades de propagación por el mayor número de personas posibles a picar.
d) La creciente resistencia a los insecticidas que hace que su tasa de supervivencia
sea mayor.
El impacto económico del dengue no ha sido evaluado, pero por la magnitud de las
poblaciones afectadas, los gastos médicos para la hospitalización de los pacientes,
la pérdida de productividad de la población activa afectada, el incremento de los
servicios de salud, la implementación de medidas de emergencia para el control del
vector y la disminución del turismo como resultado de publicidad negativa, se
considera elevado. La provincia de Santiago de Cuba presenta una alta infestación
por el mosquito Aedes aegypti, sobre todo en el municipio cabecera, que ha sido
afectado por diferentes epidemias de dengue y dengue hemorrágico.
El conocimiento de los factores que inciden en el mantenimiento del mosquito
permite trazar nuevas estrategias de intervención para erradicar el mosquito,
disminuir los costos en recursos para combatirlo, eliminar la posibilidad del
surgimiento de una epidemia y mejorar la calidad de vida de la población.
Cabe destacar que este mosquito es una especie principalmente diurna, con mayor
actividad a media mañana y poco antes de oscurecer, con una elevada
antropofagia, hábitos domésticos, que vive y deposita sus huevos en las paredes
de los recipientes donde se acumula el agua y, de hecho, ahí se desarrollan sus
larvas. Esto ocurre tanto en los alrededores como en el interior de las viviendas y
centros laborables, no solo se encuentran en recipientes utilizados para el
almacenamiento de agua para las necesidades domésticas, sino también en
jarrones, neumáticos y otros objetos que puedan retener agua estancada, por lo que
suele afirmarse: “el mosquito que pica es el mismo que el individuo ha criado”.
Solo se desplazan a unos 100 m, pero si la hembra no encuentra un lugar adecuado
de ovoposición, puede volar hasta 3 km. El período que transcurre entre la toma de
sangre, maduración y puesta de huevos se conoce como ciclo gonadotrófico, la
cantidad de sangre ingerida en cada toma por una hembra (que es la que pica) es
de MEDISAN 2012; 16(9): 1432 2,5 a 3 mg, que corresponde a uno y medio 2 veces
su peso. El contenido proteico de la sangre es indispensable para la maduración de
los huevos, por lo que puede tomar sangre de más de un hospedero. La digestión
se realiza en 72 horas aproximadamente, en lugares oscuros y protegidos y puede
vivir alrededor de 30 días donde realizará hasta 10 ciclos gonadotróficos, podrá
picar a decenas de personas y poner cientos de huevos; el ciclo de huevo a
mosquito adulto dura entre 7 y 10 días.9
En algunos estudios han sido identificados los lugares más frecuentes donde se cría
el Aedes aegypti, entre estos figuran: tanques de agua en buen o mal estado, pero
sin hemerticidad, neumáticos en desuso, cisternas, tinajas, bidones de todo tipo,
macetas o los platos que suelen colocarse debajo de ellas, latas de conservas,
frascos de boca ancha, floreros, tazas, vasos o frascos rotos, trozos de botellas que
conserven superficies cóncavas, tapas, así como cualquier otra vasija que se
encuentre en las viviendas o sea arrojada en basurales y microvertederos, lo cual
propicia la retención de agua de lluvia o del riego de plantas de jardín; otros autores
señalan la detección del vector en criaderos no habituales como zanjas y estanques
con aguas sucias, que puede predecir un cambio de hábitat de este, lo que hace
más difícil su control.
El conocimiento de los elementos que constituyen factores de riesgo para la
proliferación de este vector, permite evaluar oportunamente las acciones a realizar
y modificar así aquellos que son susceptibles al cambio.
La participación social es el instrumento privilegiado de una democracia, concebida
como un régimen de convivencia de diálogo y de negociación social para la solución
de los conflictos de interés entre los diversos grupos y actores de la sociedad, en la
búsqueda de un proyecto común para el desarrollo de la comunidad. Esta aspira a
establecer nuevas formas de relación que incluya a todos los actores sociales y
brinda los conocimientos necesarios para tomar parte e impulsar procesos que
persigan alcanzar el bienestar colectivo a través de la solución de conflictos.
Permite, además, la ruptura de la asimetría existente entre los servicios
institucionales de salud y las comunidades, lo que significa democratizar el saber y
ampliar los espacios de decisiones de quienes han sido tradicionalmente excluidos
de la posibilidad de influenciar determinaciones, en materia de salud, por fuera del
indicador familiar.
En diferentes investigaciones sobre el ciclo de vida del vector y la evolución del
dengue, entidad clínica más frecuente transmitida por el Aedes aegypti, se ha
demostrado que la población debe desarrollar diferentes acciones para evitar la
picadura del mosquito dentro y fuera de su domicilio, con el uso de repelentes, ropas
oscuras y mosquiteros, entre otras; pero su accionar debe estar encaminado
fundamentalmente a la búsqueda de posibles criaderos en el domicilio y destruirlos,
con la autoinspección de la familia y colectivos laborales, con una periodicidad
semanal en los locales y sus alrededores, lo cual se conoce con el nombre de
autofocal familiar.
• Principales actividades a desarrollar
1. Colocar tapas bien ajustadas en los depósitos de agua para evitar que los
mosquitos pongan allí sus huevos; si estas no ajustan bien, el mosquito podrá entrar
y salir.
2. Tapar fosas sépticas y pozos negros, obturar bien la junta a fin de que los
mosquitos no puedan establecer sus criaderos. MEDISAN 2012; 16(9): 1433
3. En la basura y los desechos abandonados en torno a las viviendas se puede
acumular el agua de lluvia, por lo que se debe desechar ese material o triturarlo
para luego enterrarlo o quemarlo, siempre que esté permitido.
4. Limpiar periódicamente los canales de desagüe.
La vivienda es uno de los escenarios más importantes donde la salud pública se
construye, es un espacio de participación por excelencia, el cual se trata con redes
de apoyo, es el lugar donde las personas realizan su actividad en el proceso de
interacción con otras personas, unidas en las diferentes comunidades sociales en
las condiciones de un medio social dado.
Se ha demostrado que la existencia de criaderos de mosquitos Aedes aegypti
constituye un riesgo para las personas que conviven con él, ya que su proliferación
y la picada a una persona infectada puede provocar el surgimiento de una epidemia
de gran magnitud, de ahí la importancia de su erradicación. Toda vez que se conoce
que un riesgo es la probabilidad de sufrir un daño, enfermedad o muerte en
presencia de determinadas circunstancias, que inciden en una persona, grupo de
personas, comunidad o ambiente, se expresa la posibilidad de que un daño puede
o no ocurrir. También se define como el conjunto de condiciones anormales que
pudieran producir un efecto dañino sobre el individuo, en correspondencia con la
exposición a los agentes causales.
Un factor de riesgo es cualquier fenómeno físico, químico, biológico o psicosocial,
o alguna enfermedad anterior al efecto que se esté estudiando, que por su presencia
o ausencia esté relacionado con esta y confiere al individuo un grado variable de
susceptibilidad.
Existen diferentes clasificaciones: los individuales que son peculiares al individuo,
colectivos o ambientales que afectan a las comunidades y pueden depender de la
naturaleza, los componentes ecológicos y otros ambientes especiales donde se
desenvuelve el individuo en sus actividades cotidianas; otros autores lo relacionan
con el origen de estos, a saber: biológicos, socioeconómicos, socioculturales,
económicos y ambientales.
Cuando se identifican los factores de riesgo, se mejoran las condiciones
ambientales, puesto que se fortalecen las capacidades técnicas para recolectar y
analizar las dificultades ambientales y aplicar los resultados para resolver los
problemas existentes; 21, 22 asimismo, se ponen en función las capacidades
gerenciales entre organizaciones para mejorar la discusión de dichos problemas, de
manera que se puede educar a la población sobre los aspectos que afectan su salud
y permite establecer mecanismos para la participación comunitaria en el proceso de
toma de decisiones, con el establecimiento de prioridades, así como la asignación
de los recursos financieros y talentos humanos que estarán en función de manejar
en forma efectiva las estrategias que solucionen los problemas ambientales ya
identificados.
En cuanto a la eliminación del mosquito Aedes aegypti y la prevención del dengue,
las autoridades comunitarias deben garantizar un adecuado abastecimiento de
agua potable, lo cual es esencial, ya que su escasez obliga a la población a
guardarla en depósitos que se convierten en criaderos de mosquitos, así como
también desarrollar un sistema eficaz de recolección de residuos para eliminar
posibles criaderos artificiales, establecer visitas domiciliarias cuando sea necesario,
donde los visitadores enseñen a los miembros de la familia a impedir que los
mosquitos proliferen (promoción de salud) y efectuar campañas de educación
sanitaria con las que se MEDISAN 2012; 16(9):1434 explique a la comunidad la
naturaleza de la enfermedad y las medidas que hay que tomar para combatirla.
El uso del enfoque de riesgo, con sus 6 componentes, es muy útil para trazar
estrategias de intervención con vistas a solucionar los problemas identificados
previamente, pues no toma en consideración si las causas que provocan un daño a
la salud son médicas, políticas, económicas o intersectoriales.
COMPONENTES DEL ENFOQUE DE RIESGO
- Factor de riesgo: Atributo o circunstancia detectable en individuos, en grupos o en
el ambiente, asociada con la probabilidad incrementada de experimentar un daño a
la salud, eventos o fenómenos de cualquier naturaleza a los cuales se expone en
su ambiente.
- Marcador de riesgo: Son las características personales o del medio, no
controlables pero que definen personas vulnerables. - Indicador de riesgo: Es la
variable o condición cuya presencia pone de manifiesto la existencia de un daño a
la salud, la presencia temprana o tardía de la enfermedad.
- Signo de riesgo: Es el factor exógeno o endógeno ligado a la afección en forma
significativa, como la presencia de enfermedad en estadios tempranos.
- Grupo de riesgo: Individuos que poseen determinadas características comunes
que los hacen vulnerables a padecer una o varias enfermedades o daños.
- Factor de protección: Factores personales o ambientales que tienen un efecto
independiente positivo, en términos de reducir la probabilidad de enfermar o morir.
Teniendo en cuenta los conocimientos sobre el enfoque de riesgo y las
características del mosquito Aedes aegypti en cuanto a su desarrollo, si se aplica a
la enfermedad dengue puede considerarse:
- Factor de riesgo: Existencia de tanques desprotegidos y depósitos artificiales,
dentro o fuera de las viviendas y/o centros laborales.
- Marcador de riesgo: Existencia de focos de mosquitos, con índices superiores a
los permisibles.
- Indicador de riesgo: Aparición de casos febriles en áreas de elevada infestación
por mosquitos Aedes aegypti.
- Signo de riesgo: Dolores óseos en la población febril.
- Grupo de riesgo: Población que vive en manzanas con elevada infestación por
dicho mosquito.
- Factor de protección: Realización del autofocal familiar, lo que eliminaría los
posibles criaderos del vector. MEDISAN 2012; 16(9): 1435
CONCLUSIONES
El conocimiento y aplicación del enfoque de riesgo es vital en las diferentes
entidades clínicas, sobre todo en las infecciosas como el dengue, donde la
participación intersectorial y comunitaria es definitoria para garantizar la eliminación
del vector transmisor.
Al tener en cuenta los macrofactores y microfactores relacionados con el mosquito
Aedes aegypti, además de los síntomas y signos que caracterizan a las personas
afectadas, se pueden trazar estrategias de intervención que permitan modificar o
eliminar los factores de riesgo ya definidos y susceptibles, así como detectar a
tiempo los posibles casos para evitar la propagación del dengue.

https://www.medigraphic.com/pdfs/medisan/mds-2012/mds129n.pdf

Qué es
El dengue es una enfermedad vírica que se transmite a través de un mosquito. Este
virus es muy común en las áreas cálidas y húmedas del mundo.

Causas

El virus del dengue se propaga por mosquitos hembra, principalmente de la especie Aedes
aegypti y en menor medida A. albopictus. Además, estos mosquitos también transmiten la fiebre
chikungunya, la fiebre amarilla y la infección por el virus de Zika.

Evalúa tus síntomas

Síntomas

Los síntomas del dengue se inician después de un período de incubación que puede variar de cinco
a ocho días tras la picadura y las personas suelen presentar:

Fiebre alta.
Náuseas y vómitos.

Erupción en la piel.

Sangre en las encías y en la nariz.

Debilidad general.

Dolor muscular y articular.

Tos.

Dolor de garganta.

Prevención

Desde la Organización Mundial de la Salud(OMS) afirman que la única manera para controlar o
prevenir la transmisión del virus del dengue consiste en luchar contra los mosquitos vectores:

Es fundamental mantener el ordenamiento del medio ambiente para evitar que los mosquitos
encuentren lugares donde depositar sus huevos.

Eliminar correctamente los desechos sólidos y los posibles hábitats artificiales.

Limpiar y vaciar cada semana los recipientes en los que se almacena agua para el uso doméstico.
Además, aplicar insecticidas adecuados a los depósitos en los que guarda agua a la intemperie.

Por otro lado, se debe utilizar mosquiteros en las ventanas, usar ropa de manga larga y los
materiales tratados con insecticidas y vaporizadores.

Tipos

Existen dos tipos de dengue:

El dengue clásico que no suele presentar muchas complicaciones, ya que el organismo tiende a
recuperarse por completo con los cuidados adecuados.

El dengue hemorrágico que está causado por los sereotipos Den 1, Den 2, Den 3 y Den 4, cuyo
período de incubación es de entre cinco y ocho días. Es una manifestación severa y puede causar
la muerte del paciente porque pueden aparecer taquicardias, dolor en los huesos, hemorragias,
alteración de la presión arterial, insuficiencia circulatoria o deshidratación.
Diagnóstico

Existen varios exámenes que se pueden hacer para diagnosticar esta afección, como un examen de
laboratorio para medir el nivel de anticuerpos a través de una muestra de sangre, un hemograma
completo o pruebas de la función hepática.

Tratamientos

Los expertos afirman que no hay tratamiento específico para el dengue. No obstante, es esencial
la asistencia por parte de los médicos y enfermeras que tienen experiencia con los efectos y la
evolución de la enfermedad, para salvar vidas y reducir las tasas de mortalidad.

https://cuidateplus.marca.com/enfermedades/viajero/dengue.html

DENGUE: PREVENCIÓN Y SINTOMAS

El Dengue es una infección transmitida por la picadura de mosquitos (Aedes aegypti) los
cuales se presentan en regiones tropicales, subtropicales, zonas urbanas y rurales.

El mosquito se reproduce principalmente por la acumulación de agua en recipientes. Este

mosquito se diferencia de los otros porque se alimenta durante el día; los periodos en que se
intensifican las picaduras son el principio de la mañana y el atardecer, antes de que
oscurezca.

MODO DE PREVENCIÓN

 Cambiar periódicamente el agua de los jarrones

 Limpiar y mantener en buen estado las canaletas
 Evitar la acumulación de agua en el interior de recipientes (como llantas, garrafones,
botellas, ollas, etc.)
 Mantener boca abajo los recipientes en desuso
 Tapar todos los objetos inservibles capaces de acumular agua de lluvia
 Tapar los recipientes utilizados para almacenar agua

SÍNTOMAS DEL DENGUE

Dengue Clásico:

 Fiebre alta.
 Dolor de cabeza en la zona frontal.
 Dolor detrás de los ojos que se incrementa con los movimientos oculares.
 Dolores musculares y articulares.
 Falta del apetito.
  Erupción de máculas (pequeñas erupciones en la piel).
 Náuseas y vómitos.

Dengue Hemorrágico:

 Puede comenzar con síntomas parecidos a los del dengue clásico.

 Dolor de estómago
 Hemorragias nasales, bucales o gingivales y equimosis cutáneas (salida de sangre por
los poros).
 Shock hemorrágico
 Vómitos con o sin presencia de sangre.
 Piel y mucosas secas.
 Sed intensa.
 Insomnio e inquietud.
 Taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca)
 Taquipnea (respiración acelerada)

Cruz Roja Guatemalteca recomienda a la población aplicar las medidas preventivas para
evitar la transmisión de esta enfermedad. Ante la aparición de cualquiera de sus síntomas
diríjase al Centro de Salud más cercano.

https://www.cruzroja.gt/noticias/dengue-prevencion-y-sintomas/

Medidas preventivas contra el dengue, la fiebre chikungunya y el zika

La mejor forma de prevenir el dengue, la fiebre chikungunya y el zika es eliminar

todos los criaderos de mosquitos.
Como no existen vacunas que prevengan estas enfermedades ni medicamentos
que las curen la medida más importante de prevención es la eliminación de todos
los criaderos de mosquitos, es decir, de todos los recipientes que contienen agua
tanto en el interior de las casas como en sus alrededores.
 Muchos de los recipientes donde el mosquito se cría no son de utilidad (latas,
botellas, neumáticos, trozos de plástico y lona, bidones cortados). Estos recipientes
deben ser eliminados.
Si los recipientes no pueden eliminarse porque se usan permanentemente debe
evitarse que acumulen agua, dándolos vuelta (baldes, palanganas, tambores) o
vaciándolos permanentemente (portamacetas, bebederos).
La fumigación no es suficiente para eliminar el mosquito. La aplicación de
insecticidas es una medida destinada a eliminar a los mosquitos adultos que pueden
transmitir estas enfermedades. Su implementación debe ser evaluada por las
autoridades sanitarias ya que solo es recomendable en momentos de emergencia,
y siempre debe ser acompañada por la eliminación de todos los recipientes que
acumulan agua en las casas y espacios públicos.

También es importante prevenir la picadura del mosquito:

 Colocando mosquiteros en las ventanas y puertas de las viviendas.
 Usando repelentes sobre la piel expuesta y sobre la ropa con aplicaciones cada 3
horas.
 Usando mangas largas y pantalones largos si se desarrollan actividades al aire
libre.
 Utilizando espirales o tabletas repelentes en los domicilios.
Todos podemos hacer mucho para prevenir el dengue, el chikunguña y el zika

 Evitando arrojar recipientes o basura en lugares como patios, terrazas, calles y

baldíos, en los que pueda acumularse agua.
 Manteniendo los patios y jardines desmalezados y destapando los desagües de
lluvia de los techos.
 Eliminando el agua de los huecos de árboles, rocas, paredes, pozos, letrinas
abandonadas y rellenando huecos de tapias y paredes donde pueda juntarse agua
de lluvia.
 Enterrando o eliminando todo tipo de basura o recipientes inservibles como latas,
cáscaras, llantas y demás objetos que puedan almacenar agua.
 Ordenando los recipientes útiles que puedan acumular agua, poniéndolos boca
abajo o colocándoles una tapa.
 Manteniendo tapados los tanques y recipientes que se usan para recolectar agua.
 Eliminando el agua de los platos y portamacetas, colectores de desagües de aire
acondicionado o lluvia, dentro y fuera de la casa.
 Manteniendo limpias, cloradas o vacías las piletas de natación fuera de la
temporada.
 Identificando posibles criaderos en los barrios para informar a las autoridades
municipales.
 Colaborando con los municipios durante las tareas de descacharrado o de
tratamiento de recipientes con agua y facilitando el trabajo de los trabajadores
municipales.

Todos los días podemos hacer algo para prevenir los criaderos del mosquito
transmisor de zika, dengue y chikungunya. Todos los objetos que acumulen agua
pueden ser un posible lugar donde se crien mosquitos. Conocé las simples acciones
que podés realizar de lunes a domingo, repetilas semanalmente y cada vez que
llueva.

Lunes
Damos vuelta y cambiamos todo lo que acumule agua: los objetos que acumulan
agua en tu casa pueden tener huevos de mosquito. Por eso es importante vaciarlos,
lavarlos bien y dejarlos secos, siempre dados vuelta o bajo techo.

Martes
Cambiamos el agua de floreros y bebederos: en cualquier objeto que contenga
agua, el mosquito puede poner huevos. Por eso, si tenés floreros o bebederos de
agua para mascotas, es importante que los vacíes, los laves y los vuelvas a llenar
día por medio.

Miércoles
Cepillamos y lavamos las cámaras de los desagües: este es uno de los lugares
preferidos del mosquito. Por eso es importante que las cepillemos y limpiemos con
frecuencia.

Jueves
Tapamos los tanques de agua: si tenés en tu casa un tanque o cisterna que acumule
agua en el exterior, tapalo completamente. Y si no podés taparlo, ponele un
mosquitero.

Viernes
Tiramos todo lo que no usamos: en los espacios al aire libre siempre acumulamos
cosas que quizás no necesitamos. Esas cosas son ideales para que el mosquito
ponga sus huevos. Hoy juntá todo lo que no uses, ponelo en una bolsa y sacalo
para que lo retire el recolector.

Sábado
Cortamos el pasto: todos los lugares que conserven agua pueden ser un criadero
del mosquito. Por eso, si tenés un lugar al aire libre con pasto, mantenelo corto, dejá
la superficie limpia y revisá que no tengas plantas con agua acumulada en las hojas.

Domingo
Liberamos canaletas: si tenés una canaleta al aire libre, liberala de hojas y tierra
para que circule el agua. Después cepillá los bordes y revisá que tenga bien la
inclinación para drenar.