NEOPLASIAS LINFOIDES

Un aspecto confuso de las neoplasias linfoides se refiere al uso de los términos leucemia linfocítica y linfoma. El
término leucemia se usa para las neoplasias que se presentan con afectación extensa de la médula ósea y
(normalmente, pero no siempre) de la sangre periférica. El término linfoma se usa para las proliferaciones que surgen
como masas tisulares delimitadas. Muchas de las entidades denominadas «linfoma» contienen en ocasiones
presentaciones leucémicas y su evolución a una «leucemia» no es infrecuente durante la progresión de los «linfomas»
incurables. Y, al contrario, en ocasiones surgen tumores idénticos a las «leucemias» en forma de masas de partes
blandas sin enfermedad detectable en la médula ósea. En consecuencia, los términos leucemia y linfoma se limitan a
reflejar la distribución tisular habitual de cada enfermedad cuando se aplican a cada neoplasia en particular en el
momento de su presentación.

Existen dos formas de proliferación de los linfocitos:

1) Reacciones de proliferación reactivas, generalmente a raíz de infecciones
2) Procesos neoplásicos

Estructura del ganglio linfático

La corteza es la zona del parénquima del ganglio apegada a la
cápsula y se encuentra dividida en compartimientos por trabéculas de
tejido conectivo. La corteza externa está conformada por folículos
linfoides primarios y secundarios. Los folículos linfoides primarios se
componen de linfocitos B vírgenes o de memoria en reposo. Los folículos
linfoides secundarios tienen dos zonas: el centro germinal que
contiene linfocitos B activados por la presencia de un antígeno, y el manto
o zona creciente conformado por linfocitos más pequeños (con
pococitoplasma) e inactivos. Además de linfocitos B, se
encuentran macrófagos, monocitos y células dendríticas foliculares, que
presentan los antígenos a los linfocitos B. La corteza interna o paracorteza,
está compuesta por tejido linfoide difuso y es rica en linfocitos T. También
se localizan las células dendríticas interdigitales y macrófagos.

La médula situada en la parte central del nódulo linfático está compuesta por cordones medulares de tejido
linfático que rodean los senos medulares por donde discurre el líquido linfático. Los cordones medulares contienen
principalmente macrófagos, células plasmáticas y sus precursores, y linfocitos maduros; estas células van pasando a la
linfa para entrar posteriormente en la circulación sanguínea.

Los linfomas pueden originarse en cualquier lugar del tejido linfoide. Si bien es cierto que el linfoma es una
patología que se origina principalmente en ganglios linfáticos, puede originarse en cualquier órgano o estructura que
posea tejido linfoide asociado (placas de Peyer en intestino, anillo de Waldeyer a nivel de la orofaringe, amígdalas, entre
otras). Inclusive, puede presentarse de forma extranodal (cuando el linfoma por primera vez aparece en un órgano no
asociado al tejido linfoide).
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Estadíos
Los estadios permiten conocer que tan avanzada esta la enfermedad. Inicialmente se pensaba que en el caso de
los linfomas, esto podría estar relacionado con la severidad; hoy se sabe que más que la extensión lo que predomina es
el tipo celular, ya que existen algunos que solo con el diagnostico tienen un mal pronóstico y otros que pueden llegar en
estadios avanzados pero que responden fácil a la quimioterapia y la radioterapia (los Linfomas Hodgkin son muy
sensibles a la radioterapia. Los primeros protocolos de tratamiento se basaron solo en la radioterapia).

El sistema Ann-Arbor fue el primer sistema que demostró eficacia al establecer los estadios y pronósticos de la
enfermedad. Se trata de cuatro estadios:
• Estadio I: presencia de un solo grupo ganglionar a un lado del diafragma ya sea arriba o abajo.
• Estadio II: presencia de dos o más grupos ganglionares del mismo lado del diafragma.
• Estadio III: presencia de dos o más grupos ganglionares a ambos lados del diafragma.
• Estadio IV: hay compromiso extra ganglionar. Para este estadio hay que acotar que el bazo se considera parte
del sistema ganglionar (ganglio modificado), por lo tanto, una adenopatía cervical y esplenomegalia es
considerado un linfoma estadio III. En casos de padecer de esplenomegalia y hepatomegalia, ya sería
considerado un estadio cuatro. En pacientes sin ganglios palpables y compromiso de órganos no asociados al
tejido linfoide, también es considerado una enfermedad de estadio IV (es un estadio avanzado porque la
presentación inicial fue en un órgano sin tejido ganglionar asociado, tal como el de Anna Vaccarella).

La denominación A o B se refiere a la ausencia o presencia de los síntomas B, es decir:

• Fiebre con escalofríos.
• Sudoración nocturna profusa en donde el paciente moja las sábanas.
• Pérdida de peso no explicada por pérdida de apetito (en casos de que el linfoma este asociado a tejidos del
aparato digestivo linfomas MALT o asociados a mucosa si puede provocar la pérdida del apetito).

• La presencia de la letra E habla de afectación extranodal, es decir, que el paciente presenta una alteración extra al
nodo sin necesariamente ser un estadio avanzado. Este es el caso específico del linfoma de células NK, que se
caracteriza porque pertenece a los No Hodgkin y que, si bien puede originarse en ganglios, suele hacerlo en sangre
periférica. Hay que recordar que los linfocitos NK no tienen una diferenciación específica (ni T, ni B) y presentan dos
variantes: la nodal y la extranodal (como la nasal, cutánea y paladar). Los linfomas cutáneos también son extra
nodales y en ellos se encuentran lesiones como micosis fungoide y el síndrome de Sézary.
• La letra X representa a la masa “bulk” mayor de 10cm y que puede encontrarse principalmente en retroperitoneo y
mediastino. Además, se asocian síntomas como la dificultad para respirar, fatiga, síndromes compresivos de grandes
vasos (como el síndrome de vena cava superior), alteraciones del tránsito intestinal, etc.
 Adicionalmente, a finales de los 80 se diseñó el Índice Pronóstico Internacional (IPI), ya que se vio que los
pacientes tenían factores de riesgo que condicionaban su evolución, más allá del estadio Ann-Arbor. Estos factores
incidían en que el paciente tuviera un resultado satisfactorio o no a las diferentes opciones terapéuticas para esta
enfermedad. Principalmente se utiliza para el linfoma No Hodgkin, pero también puede aplicarse para el Hodgkin.

El IPI suma un punto por cada ítem; mientras más

puntos, el pronóstico es más desfavorable. Toma en cuenta la
edad (pacientes mayores de 60 años), estadios Ann-Arbor (al
diagnóstico) de III/IV, más de un sitio extranodal, aumento de
la LDH y un estatus constitucional (ECOG) mayor a 2 (la escala
ECOG permite evaluar en qué condición se encuentra el
paciente; desde el grado 0 que es un paciente autosuficiente
completamente hasta el grado 5 que es un paciente encamado
que necesita sistemas de soporte y cuidados permanentes
porque no puede valerse por sí mismo; en este caso, el grado 2
se trata de un paciente con limitaciones para el quehacer diario
y que en el 50% de sus actividades necesita ser asistido).

Linfoma - Plan de trabajo

• Hematología completa con química sanguínea donde se resalta LDH, proteínas totales y fraccionadas y VSG.
Sobre todo, para el linfoma Hodgkin estos tres elementos son factores de riesgo, es decir, si están presentes
entonces suman puntos para que la enfermedad sea más agresiva.
• Rx de tórax para evidenciar la presencia de masas mediastinales, aunque posteriormente a todo paciente
oncológico se le debe realizar TAC.
• TAC de cuello, tórax abdomen y pelvis. Esto permite saber cómo lo indica la escala Ann- Arbor y el IPI
determinar cuántos grupos ganglionares están implicados. Esto es importante porque el paciente al ser tratado
con radioterapia se debe saber hacia dónde se debe dirigir la misma y luego de tratamiento cuantas adenopatías
se encuentran presentes posterior al tratamiento o como sucede a veces, aparecen nuevos grupos ganglionares,
esto en pacientes que, en vez de mejorar, progresa la enfermedad con el tratamiento.
• Todo paciente con linfoma se le debe realizar biopsia ganglionar escisional, es decir sacar el ganglio. No sirve la
punción de aspirado con aguja fina ya que se producen muchos falsos positivos porque muchas veces se pincha
el ganglio en un lugar donde no hay nada y no la diagnostican, pensando que es una adenopatía reactiva. Se
debe sacar la pieza completa sea ganglio, piel, bazo (caso en el cual la sola extracción cura la enfermedad), en el
caso de linfomas asociados a hígado, no lo extraes, sino que das tratamiento ya que este órgano está más
asociado al performance de la inmunidad humoral. Los linfomas primarios de hígado son de muy mal pronóstico,
no es muy frecuente.
• Importante la biopsia con inmunohistoquímica porque ella permite el inmunomarcaje con anticuerpos
monoclonales contra proteínas de la superficie celular y del interior de la célula que son marcadores que
identifican a los linfomas. En el caso del linfoma Hodgkin son clásicos CD30+. Entonces el patólogo hace
evaluación histológica de la pieza, luego paneo inicial y en función de eso va a orientar hacia donde va la
inmunohistoquímica.
• Todo linfoma se le debe hacer biopsia de médula ósea más inmunohistoquímica porque forma parte del
estadiage, si tienes paciente con una única lesión en el cuello sin otra cosa (síntomas B, masas mediastinales,
etc) sacaste dos ganglios, se tiene que hacer biopsia de Médula ósea. Y así se demuestra que en la MO no hay
infiltración.
Generalidades:
Las manifestaciones clínicas de las distintas neoplasias linfoides vienen impuestas por la distribución anatómica
de la enfermedad, 2/3 de los LNH y prácticamente todos los casos de EH se manifiestan por aumento indoloro del
tamaño de los ganglios linfaticos (con frecuencia > 2 cm) que puede ser localizado o generalizado. El tercio restante de
los LNH se originan en sitios extraganglionares (Ej. Piel, estomago, cerebro), en cambio las formas leucémicas (leucemia
linfocitica) suelen llamar la atención del clínico porque sus signos y síntomas están relacionados con la inhibición de la
hematopoyesis normal que las células del tumor producen en la medula ósea. Además las leucemias linfocíticas infiltran
característicamente el bazo y el hígado, aumentando su tamaño

LINFOMA DE HODKING
 Neoplasia originada de tejido linfoide potencialmente curable. Cuando se diagnostica en estadios tempranos el
índice de curación está en el rango de 80%, es decir, que el paciente debe recibir las opciones terapéuticas
obligatoriamente.
 Lo clásico es que curse con adenopatías asintomáticas, que predomine la pérdida de peso inexplicable, la
sudoración nocturna y la fiebre (síntomas B). Aunque pacientes puede venir con una adenopatía y nada más.
 Puede asociarse dolor óseo, prurito, disnea y dolor torácico, todo esto asociado a los diferentes fenómenos como
infiltración ósea y las masas mediastinales.
 Presencia de hepato-esplenomegalia que es más característico del linfoma Hodgkin que del no Hodgkin.
 Se asocia a Sx paraneoplasicos neurológicos como Sx de Guillain Barré (SGB), Leucoencefalopatía multifocal (LEMF)
y la degeneración cerebelosa, y Sx vasculares como Sx de vena cava superior.
 Incidencia es de 2,7 casos por 100000 habitantes (OMS y US). En Venezuela no hay datos.
 La curva de incidencia es un patrón de tipo bimodal, es decir, el Linfoma Hodgkin tiene dos grandes grupos etarios,
tiene un pico inicial de entre 15 y 34 años y el segundo grupo en mayores de 55 o de 60 años. El grueso de
pacientes se ubica en estos grupos, pero siempre hay casos en la edad media de la vida.
 El linfoma de Hodgkin es responsable del 0,7% de todos los cánceres nuevos en EE.UU., con 8.000 casos nuevos cada
año. La media de edad en el momento del diagnóstico es de 32 años. Es uno de los cánceres más frecuentes de los
adultos jóvenes y adolescentes. Es curable en la mayoría de los casos

Características clínicas similares para todos los tipos:

 El LH se presenta con mayor frecuencia como una linfadenopatía indolora más frecuente de inicio es la cervical
izquierda (60%-70%), luego supraclavicular o mediastinal, axilar en un 25% de los casos y menos frecuentemente
retroperitoneal e inguino-femoral, entre un 5% a 15%. Las adenopatías abdominales en general se presentan en las
recidivas de la enfermedad.
 Compromiso mediastínico, el cual produce dolor, es muy frecuente, en el 60% de los casos y esplénico sólo en el
35% de los casos.
 Síntomas B: son síntomas generales consistentes en fiebre inexplicable durante más de 3 días, pérdida de más del
10% del peso corporal en los últimos 6 meses y sudoración profusa de nueva aparición con predominio nocturno.
Los síntomas B más importantes son la fiebre vespertina (> 38 ºC) y el adelgazamiento. El prurito no se considera
un síntoma B, excepto cuando es de nueva aparición con las adenopatías, recurrente, persistente y generalizado.
La fiebre de Pel-Ebstein es un tipo poco frecuente de aumento de temperatura durante 3-5 días, que después
desaparece durante varios días o semanas para volver a reaparecer.
 Adenopatía dolorosa: aunque los ganglios afectados por enfermedad de Hodgkin no son dolorosos habitualmente,
es característico el dolor en el ganglio agrandado cuando se ingiere alcohol (Signo de Hoster).
 Tos, dolor torácico, disnea: en los casos de afectación mediastínica, pulmonar, pleural o pericárdica
 Astenia: debilidad en los casos de anemia por afectación de la médula ósea. Otros síntomas menos frecuentes según
la localización anatómica afectada.
 La enfermedad cursa con déficit de la inmunidad celular lo que predispone a tuberculosis, infecciones fúngicas y
víricas

Si bien el LNH es frecuente en localizaciones extraganglionares y se disemina siguiendo un patrón impredecible,

el LH surge en un único ganglio o cadena ganglionar y se disemina primero hacia los tejidos linfoides contiguos
anatómicamente. El LH también tiene unas características morfológicas distintivas. Se caracteriza por la presencia de
unas células gigantes neoplásicas denominadas células de Reed-Sternberg. Esas células liberan factores que inducen la
acumulación de linfocitos, macrófagos y granulocitos reactivos que suponen más del 90% de la celularidad tumoral.

Los pacientes con los tipos de esclerosis nodular o predominio linfocítico se presentan con enfermedad en
estadio I-II, normalmente sin manifestaciones sistémicas. Los pacientes con enfermedad diseminada (estadios III-IV) o
con los subtipos de celularidad mixta o depleción linfocítica se presentan más a menudo con síntomas constitucionales.
En la mayoría de los casos se observa ausencia de respuesta inmunitaria cutánea (también llamada anergia),

 La diseminación del LH sigue un patrón claro: primero la enfermedad ganglionar, luego la enfermedad esplénica, la
enfermedad hepática y, por último, la afectación de la médula y otros tejidos

 Existen 5 formas histopatológicas definidas por la OMS:

o Esclerosis nodular  predomina en pacientes jóvenes y tiene un fuerte componente genético. Paciente que
tienen antecedente familiar de esclerosis nodular y que presenta adenopatía, se debe realizar biopsia para
descartar.
o Celularidad mixta  predomina en pacientes adulto.
o Rico en linfocitos.
o Depleción linfocítica.
o Predominio linfocitico – nodular

En los primeros cuatro subtipos -esclerosis nodular, celularidad mixta, rico en linfocitos y con depleción
linfocítica-, las células de Reed-Sternberg tienen un inmunofenotipo similar. Esos subtipos se agrupan como formas
clásicas de LH. En el subtipo restante, de predominio linfocitico, las células de Reed-Sternberg tienen un Inmunofenotipo
diferenciado de linfocitos B que difiere de las formas clásicas.
 Esclerosis nodular
Características clínicas Se presentan con enfermedad en estadio I-II, normalmente sin manifestaciones sistémicas. Subtipo
más frecuente; afectación mediastínica frecuente.

Tiene cierta tendencia a afectar los ganglios linfáticos cervicales bajos, supraclaviculares y
mediastínicos. La afectación del bazo, hígado, médula ósea y otros órganos y tejidos puede aparecer a
su debido tiempo en forma de nódulos tumorales irregulares que se parecen a los que se ven en los
ganglios linfáticos. Se asocia en raras ocasiones al VEB
Epidemiología Es la forma más frecuente de LH. Supone el 65 -70 % de los casos. Presentación por igual en ambos
sexos; en la mayoría de los casos los pacientes son adultos jóvenes.
Histología Se caracteriza por la presencia de células de Reed-Stember de la variante lacunar y por el depósito de
colágeno en bandas que dividen los ganglios linfáticos afectados en nódulos circunscritos. Las células
lacunares tienen núcleos más delicados, plegados o multilobulares y un citoplasma pálido abundante
que se ve aumentado o alterado al seccionar los cortes, dejando el núcleo asentado en un agujero vacío
(una laguna). La fibrosis puede ser escasa o abundante. El infiltrado de fondo está compuesto por
linfocitos T, eosinófilos, macrófagos y células plasmáticas; bandas fibrosas dividen las áreas celulares en
nódulos.
Inmunohistoquímica Células RS son PAX5+, CD15+, CD30+; CD45-. Normalmente VEB- aunque en raras ocasiones se asocia
con VEB.

Celularidad mixta
Características clínicas Más del 50% de los casos se presentan como enfermedad en estadio III o IV. Suele estar asociado a
síntomas sistémicos, como fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso.
Epidemiología Más frecuente en hombres que mujeres; incidencia bifásica, pico en adultos jóvenes y de nuevo en
adultos mayores de 55 años.
Histología Los ganglios linfáticos afectados se ven borrados difusamente por un infiltrado celular heterogéneo
que contiene linfocitos T, eosinofilos, células plasmáticas y macrófagos benignos, mezclados con
células de Reed-Stemberg. Las células de R-S y las variantes mononucleares son abundantes. Las células
de R-S están infectadas por el VEB en el 70% de los casos.
Inmunohistoquímica CD15+, CD20-, CD30+, CD45-. 70% VEB+.
 Rico en linfocitos
Características clínicas Se presenta con enfermedad de estadio I-II, normalmente sin manifestaciones sistémicas.
Epidemiología Infrecuente, más en hombres que en mujeres; tiende a verse en adultos más mayores.
Histología Los linfocitos reactivos suponen la inmensa mayoría de infiltrado celular. Los ganglios linfáticos
afectados están borrados difusamente, pero con una modularidad vaga, porque a veces pueden verse
folículos residuales de linfocitos B. Presencia de mononucleares y células R-S frecuente
Inmunohistoquímica Células RS CD15+, CD20-, CD30+, CD45-. 40% VEB+.

Con depleción linfocítica

Características clínicas A menudo se presenta con enfermedad avanzada (estadio III o IV). Suele estar asociado a síntomas
sistémicos, como fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso.
Epidemiología Infrecuente; más frecuente en hombres mayores, sujetos infectados por el VIH y en países en vía de
desarrollo.
Histología Se caracteriza por la escasez de linfocitos y la abundancia relativa de células de R-S o de sus variantes
pleomorfas.
Inmunohistoquímica Células RS CD15+, CD20-, CD30+, CD45-, VEB+

De predominio linfocítico
Características clínicas Se presentan con enfermedad en estadio I-II, normalmente sin manifestaciones sistémicas. Hombres
jóvenes con linfadenopatía cervical o axilar; mediastínico.
Epidemiología Infrecuente; más frecuente en hombres.
Histología Los ganglios afectados están difuminados por un infiltrado nodular de linfocitos pequeños mezclados
con un numero variable de macrófagos. Las células de R-S clásicas son normalemnte difíciles de
encontrar. Este tumor tiene las variables denominadas L-H (linfocítica e histiocitica), que tienen un
nucleo multilobulado que se parece a una palomita de maíz (celula de palomita de maíz). Los
eosinofilos y células plasmaticas son normalmente escasos o ausentes.
Inmunohistoquímica Células RS CD15-, CD20+, CD30-, CD45-, BCL6+
Células de Reed-Sternberg y sus variantes. A . Célula de Reed-Sternberg diagnóstica con dos lóbulos nucleares, grandes nucléolos a
modo de inclusiones y abundante citoplasm a que se rodea de linfocitos, m acrófagos y un eosinófilo. B. Célula de Reed-Sternberg,
variante mononuclear. C. Célula de Reed-Sternberg, variante lacunar. En esta variante la célula tiene un núcleo plegado o
multilobulado y se localiza dentro de un espacio abierto, que corresponde a un artefacto generado por la rotura del citoplasma al
cortar el tejido. D. Célula de Reed-Sternberg, variante linfohistiocítica. Se reconocen varias células de este tipo con membranas
nucleares muy plegadas, pequeños nucléolos, cromatina fina y un citoplasma pálido abundante.

PLAN DE ESTUDIO:
 Hematología: Se puede observar leucocitosis y en otros casos leucopenia, especialmente en las fases finales y con
gran esplenomegalia. Algunos autores consideran la triada característica: aumento de formas inmaduras, eosinofilia
y aumento en las plaquetas. Puede existir anemia hemolítica. La LDH suele estar aumentada, también estarán
elevadas las fosfatasas alcalinas y el acido úrico producto del metabolismo de las purinas y la beta 2 microglobulina,
que nos habla de masa o carga tumoral. La elevación del acido úrico se asocia al síndrome de lisis celular (producto
del gran recambio celular).
 VSG: Aumentada en casos de enfermedad aguda.
 Química sanguínea: Puede existir hipercalcemia por la proliferación de células T exagerada que atacan a los huesos
(existe una sustancia similar al calcitriol).
 Adenograma: Debe practicarse la punción de un ganglio no irradiado, es decisivo el hallazgo de células grandes con
núcleo multilobulado (células de Sternberg) o células gigantes con un núcleo único (células de Hodgkin).
 Rx de tórax: para descartar masas mediastinales o afección pulmonar.
 TC cervicoabdominopélvico.
 Biopsia de MO: Para diagnosticar linfoma se debe hacer biopsia a partir de un ganglio inflamado, pero si no se
encuentran ganglios abordables y el paciente cursa con pancitopenia producto de la infiltración de ese linfoma a
nivel de medula ósea, se pudiese realizar una biopsia de medula ósea.
 Determinación del VIH
 Punción lumbar: es más utilizada para el tratamiento.
 PET scanning: En este examen se utiliza glucosa marcada y tiene utilidad para el seguimiento de la enfermedad.

NOTA: la manifestación inicial de la enfermedad de Hodgkin puede ser un síndrome nefrótico.

LINFOMA NO HODGKIN
• Neoplasia originada de tejido linfático o nódulo linfático principalmente.
• Origen multifactorial.
• Principales síntomas: fiebre, pérdida de peso y adenopatías periféricas.
• Frecuentemente compromete la MO. OJO: El linfoma Hodgkin cursa con fibrosis de MO. Los pacientes con
linfoma Hodgkin presentan citopenias debido a la fibrosis de la MO. Al realizar la biopsia de MO se siente el
hueso duro y se hace difícil manejar la aguja de biopsia. El linfoma no Hodgkin simplemente infiltra la MO,
pudiendo encontrar las células presentes, especialmente en el linfoma de células grandes.
• Compromiso extranodal en enfermedad intermedia y avanzada. Dado la variedad de formas en el linfoma no
Hodgkin visto en la clasificación de la OMS, incluye linfomas cutáneos, linfomas de bazo, linfomas primarios en
sitios extranodales, linfomas primarios en SNC, cualquier tejido. Algunos tienen ciertas conductas como los
linfomas MALT tienen peores pronósticos, los linfomas de las células del manto son los linfomas que más
infiltran SNC.
• Organomegalias en estadios intermedios y avanzados. En el linfoma Hodgkin pueden estar desde el principio.
• Presencia de lesiones cutáneas (asociados a linfomas T cutáneos).
• Mayor incidencia en personas blancas. El linfoma Hodgkin se puede presentar en todas las razas.
• Predominio en el hombre sobre la mujer con una relación 1,4:1. Hay una excepción el linfoma primario de
mediastino que es peculiar ya que se sospecha cuando hay presencia de una masa única mediastinal voluminosa
mayor de 10 cm, sospechosa de linfoma, mujer menor de 35 años. Típico linfoma primario de mediastino y es
casi patognomónico de género femenino. La mediana (valor que está en el centro de la distribución) de edad
son los 50 años.
• Neoplasia hematológica con mayor prevalencia. Corresponde al 4% de todos los diagnósticos
hematooncológicos que se realizan.

Factores de riesgo asociado

• Trastornos de inmunodeficiencia hematocongénita o adquirida.
• Agentes infecciosos sobre todo en pacientes con HIV, generan linfomas asociados a HIV y los Linfomas primarios
de SNC que en paciente HIV que están asociados al virus de Epstein Bar e inclusive el linfoma de células NK, su
patogenia es un oncogen activado por la infección del virus de Epstein Bar y es uno de los criterios diagnósticos
(demostrar la presencia del ADN del virus en las células linfoides para concluir el diagnóstico del linfoma de las
células NK).
• Género masculino.
• Aumento de la edad:
o Mayor probabilidad de mutaciones.
o Mayores errores en la reparación del ADN y por lo tanto que se expresen oncogenes y se exprese la
enfermedad.
• Historia familiar de linfoma no Hodgkin. No aplica a todos, algunos están relacionados y otros no.
• Historia previa de cáncer, por exposición a quimioterapia, también hay antiepilépticos que han sido asociados
con la ocurrencia de linfomas no Hodgkin.
• Historia ocupacional, exposición a herbicida, pesticida, polvo de madera, resina epóxica, solventes; ya que ellos
actúan alterando los mecanismos de replicación e induciendo mutaciones a nivel del ADN.
• Otras:
o Tintes de cabellos.
o Factores nutricionales.
o Transfusión sanguínea.
o Prótesis mamarias (agregado en la más reciente clasificación).
o Agentes derivados del petróleo.

Lo más importante es los datos clínicos de cada gran grupo para que los puedan sospechar y remitir a un ente
superior donde un internista empiece el plan de trabajo o lo ve un oncólogo o un hematólogo.
Leucemia/linfoma linfoblásticos agudos
 Son neoplasias compuestas por células inmaduras B (pre B) o T (pre-T), que se consideran linfoblastos. En torno al
85% son LLA-B, que se manifiestan normalmente como «leucemias» agudas de la infancia. Las LLA-T menos
frecuentes tienden a presentarse en adolescentes del sexo masculino como «linfomas» del timo, mutaciones
N0TCH1
 Clínica:
o Inicio brusco
o Síntomas relacionados con la depresión de la función medular, como cansancio por la anemia, fiebre que
refleja las infecciones secundarias a la neutropenia y hemorragia por la trombocitopenia.
o Efectos de masa causados por el infiltrado neoplásico (que es más frecuente en la LLA- B), incluido el dolor
óseo como consecuencia de la expansión medular e infiltración del subperiostio, linfadenopatías
generalizadas, esplenomegalia y hepatomegalia, aumento de tamaño de los testículos y, en la LLA-T,
complicaciones relacionadas con la compresión de grandes vasos y vías respiratorias en el mediastino.
o Manifestaciones en el sistema nervioso central, como cefalea, vómitos y parálisis nerviosas, como
consecuencia de la diseminación meníngea.

Leucemia linfocítica crónica y linfoma linfocitico pequeño

 Difieren solo en el grado de linfocitosis en sangre periférica. Los pacientes más afectados tienen linfocitosis
suficiente para cumplir el requisito diagnóstico de la LLC (recuento absoluto de linfocitos > 5.000 por mm3). La LLC
es la leucemia más frecuente en adultos en el mundo occidental, mayores de 60 años. Está asociada a Trisomía 12,
depleciones 11q, 13q y 17p
 Clínica: Se encuentra asintomático en el momento del diagnóstico. Cuando aparecen los síntomas, son inespecíficos
e incluyen fatiga, pérdida de peso y anorexia. Se encuentran linfadenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia
en el 50-60% de los pacientes sintomáticos. El recuento de leucocitos es muy variable, y puede verse leucopenia en
sujetos con LLP y afectación medular, a veces con recuentos mayores de 200.000/ mm3 en los pacientes con LLC. La
hipogammaglobulinemia es frecuente y contribuye al aumento de la sensibilidad a las infecciones, en particular las
causadas por bacterias. Por el contrario, el 10-15% de los pacientes desarrolla anemia hemolítica o trombocitopenia,

Linfoma folicular
 El linfoma folicular es la forma más frecuente de LNH indolente. Se presenta en hombres y mujeres de mediana
edad por igual. Es menos frecuente en Europa y raro en poblaciones asiáticas, está asociado al gen BCL-2. Una alta
proporción de células Ki-67 positivas (>40% a 60%) constituye un indicador pronóstico adverso
 Clínica: el linfoma folicular tiende a presentarse con linfadenopatías indoloras generalizadas. La sobrevida es de 7 a
9 años y el tratamiento es paleativo

Linfoma difuso de linfocitos B grandes

 Es la forma más frecuente del LNH . Cada año, en EE. UU. Se presentan 25.000 casos nuevos, con un ligero
predominio en los hombres. La mediana de la edad de los pacientes es de 60 años, pero también se presenta en
adultos jóvenes y niños. Hay reordenamiento más a menudo de BCL6(30%), 50.2(10% ) o MYC (5%)
 Características clínicas. Se presenta como una masa que aumenta de tamaño con rapidez en una localización
ganglionar o extraganglionar. Puede surgir prácticamente en cualquier lugar del cuerpo, frecuentemente en el anillo
de Waldeyer. La afectación primaria o secundaria del hígado y el bazo puede adoptar la forma de grandes masas
destructivas. Las zonas extraganglionares comprenden el tubo digestivo, piel, hueso, cerebro y otros tejidos

Linfoma de Burkitt
 Dentro de esta categoría se engloban: 1) el linfoma de Burkitt africano (endémico); 2) el linfoma de Burkitt
esporádico (no endémico), y 3) un subgrupo de linfomas agresivos que se presenta en sujetos VIH +
 Características clínicas. Los linfomas de Burkitt tanto endémicos como esporádicos se encuentran en niños o
adultos jóvenes. En conjunto, son responsables de más del 30% de los LNH en la infancia en EE. UU. La mayoría de
los tumores se manifiesta en las localizaciones extraganglionares. El linfoma de Burkitt endémico se presenta como
una masa que afecta a la mandíbula y muestra una predilección inusual por la afectación de vísceras abdominales,
en particular de los riñones, ovarios y glándulas suprarrenales. Por el contrario, el linfoma de Burkitt esporádico
aparece principalmente como una masa que afecta a la zona ileocecal y al peritoneo. La afectación de la médula
 ósea y la sangre periférica es infrecuente, en especial en los casos endémicos. El linfoma de Burkitt es muy agresivo,
pero responde bien a la quimioterapia intensiva.

Neoplasia de células plasmáticas: el Mieloma multiple

 Es la forma más característica de presentación asociada habitualmente a lesiones osteolíticas, hipercalcemia,
insuficiencia renal y anomalías inmunitarias adquiridas. Aunque la enfermedad ósea es la predominante, puede
diseminarse en etapas tardías de su evolución a ganglios linfáticos y localizaciones extraganglionares. El mieloma
múltiple causa el 1% de todos los fallecimientos por cáncer en los países occidentales. Su incidencia es mayor en los
hombres y personas de ascendencia africana
 Clínica: supresión de la inmunidad humoral normal. La reabsorción del hueso provoca fracturas patológicas y dolor
crónico. La hipercalcemia consecuente da lugar a manifestaciones neurológicas, como confusión, debilidad, letargo,
estreñimiento y poliuria, y contribuye a la disfunción renal. El descenso de la producción de las Ig normales sienta las
bases para las infecciones bacterianas recurrentes. La afectación de la inmunidad celular no es muy intensa. La
insuficiencia renal es de gran importancia, ya que es la segunda causa de muerte después de las infecciones.

Linfoma de las células del manto

Es una neoplasia linfoide poco frecuente que supone el 2,5% de los LNH en EE. UU. Y el 7-9% en Europa. Normalmente
se presenta en la quinta o sexta década de la vida, con predominio en los hombres.
Características clínicas. La presentación más frecuente es la linfadenopatía indolora. También son frecuentes los
síntomas relacionados con la afectación del bazo (presente en el 50% de los casos aproximadamente) y del intestino.

Linfomas de las células marginales

Son un grupo heterogenio de tumores de las células B, con localización en tejido ganglionar o que surgen en tejidos que
han sufrido una inflamación crónica se encuentran entre la hiperplasia linfoide reactiva y el linfoma florido. La
enfermedad comienza como una reacción inmune policlonal.

Tricoleucemia
Se trata de una neoplasia de linfocitos B rara, pero distintiva, que constituye alrededor del 2% de todas las leucemias. Se
trata predominantemente de una enfermedad de hombres blancos de mediana edad
Características clínicas: los síntomas son producto de la infiltración de la médula ósea, hígado y bazo. La
esplenomegalia, a menudo masiva, es el signo más frecuente, y a veces la única anomalía de la exploración física. La
hepatomegalia es menos frecuente y no es intensa; la linfadenopatía es rara. La pancitopenia, consecuencia de la
afectación medular y del secuestro esplénico, se ve en más de la mitad de los casos. Un tercio de las personas afectadas
se presentan con infecciones

Linfoma de linfocitos T periféricos, sin especificar

Aunque la clasificación de la OMS incluye varias neoplasias periféricas distintas de linfocitos T, muchos de esos linfomas
no se clasifican. La mayoría de los pacientes acude con linfadenopatías generalizadas, a veces acompañadas por
eosinofilia, prurito, fiebre y pérdida de peso

Linfoma anaplásico de células grandes (ALK positivo)

Esta entidad poco frecuente se define por la presencia de reordenamientos del gen ALK en el cromosoma 2p23. Las
células tumorales (células anaplasicas grandes) se agrupan sobre las vénulas e infiltran los senos linfoides, simulando el
aspecto del carcinoma metastásico. La ALK no se expresa en los linfocitos normales; por tanto, la detección de la
proteína ALK en las células tumorales, es un indicador fiable del reordenamiento del gen ALK

Leucemia/linfoma de linfocitosT del adulto

Esta neoplasia de linfocitos T CD4+ solo se observa en adultos infectados por el retrovirus de tipo 1 de la leucemia de
linfocitos T humana (HTLV-1). Se presenta principalmente en regiones en las que el HTLV-1 es endémico, por ejemplo,
sudeste de Japón, Africa occidental y la cuenca del Caribe.

Clinica Los signos más frecuentes consisten en lesiones cutáneas, linfadenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia,
linfocitosis en sangre periférica e hipercalcemia. La aparición de las células tumorales varía. Las células tumorales
contienen provirus clónales HTLV-1. La mayoría de los pacientes acude con una enfermedad rápidamente progresiva
que es mortal en un plazo de meses a 1 año, a pesar de una quimioterapia agresiva

Micosis fungoide/síndrome de Sézary

La micosis fungoide y el síndrome de Sézary son manifestaciones diferentes de un tumor de linfocitos T CD4+
colaboradores que se alojan en la piel. Clínicamente, las lesiones cutáneas de la micosis fungoide evolucionan siguiendo
tres etapas ligeramente diferenciadas, una fase premicótica inflamatoria, una fase de placas y una fase tumoral. El
síndrome de Sézary es una variante en la cual la afectación cutánea se manifiesta como una eritrodermia exfoliativa
generalizada. Las células tumorales expresan la molécula de adhesión antígeno leucocítico cutáneo (CLA). No obstante,
se trata de tumores indolentes con una mediana de supervivencia de 8-9 años. La transformación a linfoma de linfocitos
T agresivo tiene lugar ocasionalmente como episodio terminal

Leucemia linfocítica de gránulos grandes

Se conocen las variantes de linfocitos T y linfocitos NK de esta rara neoplasia. Ambas se presentan principalmente en
adultos. Los pacientes con enfermedad de los linfocitos T acuden con linfocitosis leve o moderada y esplenomegalia. Las
linfadenopatías y la hepatomegalia están normalmente Ausentes.

Estudios recientes han demostrado que el 30-40% de las leucemias linfocíticas de gránulos grandes posee mutaciones
adquiridas en el factor de transcripción STAT3, que actúa en dirección anterógrada a los receptores de citosinas. Estas
mutaciones aparecen en las formas de linfocitos T y NK de la enfermedad, y conducen aparentemente a una activación
de STAT3 independiente de citosinas, que en la actualidad se postula como un factor patogénico principal en estas
neoplasias. A pesar de la escasez relativa de la infiltración medular, la neutropenia y la anemia dominan el cuadro
clínico. La neutropenia se acompaña a menudo por un descenso llamativo de las formas mieloides tardías en la médula.
Más raramente, se ve una aplasia pura de eritrocitos. Asimismo, se observa una mayor incidencia de trastornos
reumatológicos. Algunos pacientes con síndrome de Felty, una tríada de artritis reumatoide, esplenomegalia y
neutropenia, La evolución es variable, dependiendo principalmente de la intensidad de las citopenias y de su respuesta a
la quimioterapia en dosis bajas o esteroides

Linfoma NK/linfocitosT extraganglionar

Esta neoplasia es rara en EE. UU. y Europa, pero supone hasta el 3% de los LNH en Asia. Se presenta con mayor
frecuencia como una masa nasofaríngea destructiva. Las localizaciones menos frecuentes de presentación son los
testículos y la piel. El infiltrado de células tumorales rodea e invade los pequeños vasos, provocando una necrosis
isquémica extensa. Este linfoma se asocia a infecciones por VEB. La mayoría de los tumores son CD3-. La mayoría de los
linfomas NK/linfocitos T extraganglionares son neoplasias muy agresivas que responden bien a la radioterapia,

Dx. diferencial
 Enfermedad de Hodgkin
 Carcinoma metastásico
 Mononucleosis infecciosa
 Enfermedad del arañazo de gato
 TBC (especialmente TBC primaria con adenopatía hiliar)
Plan de trabajo
 Biopsia y aspirado  Sólo puede llegarse al diagnóstico mediante el estudio histológico del tejido extirpado. Se
solicita inmunohistoquimica, citometría de flujo y/o análisis citogenéticos y de reordenación genética
Pruebas de Laboratorio
 Hemograma. Valores N con linfocitos de aspecto normal. Linfocitosis con neutropenia, anemia y trombocitopenia
discreta
 Bioquímica sanguínea  Funcional y enzimograma hepático (bilirrubina total, directa, indirecta, GGTP, GOT, GPT,
fosfatasa alcalina).
 LDH. Parámetro más importante, con valor pronóstico especialmente en el LNH agresivo.
 Azoemia, creatinina sérica  Puede reflejar afectación renal directa por el linfoma u obstrucción uretral por
presencia de masas adenopáticas
 Uricemia. Sus niveles pueden estar elevados cuando la masa tumoral es grande
 Glicemia.
 Serología: VIH, hepatitis B y C, virus de Epstein Barr.
 Examen de orina
 Radiografía de tórax. Es de baja sensibilidad y especificidad en el diagnóstico. Se pueden observar áreas de
consolidación, masas o nódulos. También se puede ver afectación de los ganglios del mediastino (masa
mediastínica), y ocasionalmente afectación pleural
 TC de tórax, abdomen y pelvis. Es el estudio principal para el diagnóstico y evaluación del tratamiento
 Ecografía de abdomen y pelvis.
 Valoración cardiovascular ECG, ecocardiograma.

Factores pronóstico favorables de los estadios I y II

Dependiendo de la presencia o ausencia de los siguientes factores favorables, los estadios I y II se clasifican como grupo
favorable o grupo desfavorable. Los factores favorables son los siguientes:
1. Velocidad de sedimentación menor de 50.
2. Paciente con menos de 50 años de edad.
3. Histología con predominio linfocítico o esclerosis nodular.
4. Ausencia de síntomas B.
5. Menos de tres regiones ganglionares afectas.
6. Adenopatía no masiva.

Factores pronóstico adversos en los estadios III y IV

1. Niveles de albúmina menor de 4 gramos por decilitro.
2. Niveles de hemoglobina menor de 10,5 gramos por decilitro.
3. Sexo masculino.
4. Edad de 45 años o más.
5. Enfermedad en estadio IV.
6. Leucocitosis de al menos 15.000 mm3
7. Linfopenia menor de 600/mm3 o menor del 8% del recuento de leucocitos
Plan de trabajo
 Biopsia y aspirado  Establece el Dx de forma definitiva.
Pruebas de Laboratorio
 Hemograma  Hb, Hto, conteo GR, HCM, VCM, CHMC, reticulocitos / Recuento GB, contaje de plaquetas, VSG,
frotis de sangre periférica
 Bioquímica sanguínea  Glicemia, Creatinina sérica, Uremia, Ab, Bilirrubina total, directa e indirecta, Pruebas de
función hepática (TGP, TGO, FAS, LDH, GGT), Calcio, Fosforo, Haptoglobina
Se evidencia  Leucocitosis con neutrofilia. Linfocitopenia. La eosinofilia se presenta en aprox el 20% de los px. Anemia
hipocromica y microcítica. Sideremia baja, capacidad de transporte de hierro disminuida.
Incremento de la FA sérica, haptoglobina sérica, VSG y otros reactantes de fase aguda  reflejan actividad de la
enfermedad.
 Rx de Tórax  Útil para detectar masas en el mediastino o afectación pulmonar
 TC cervical, torácico, abdominopélvico  Prueba imprescindible, ya que permite estadiar a la enfermedad
 Ecosonograma abdominal  Tiene más precisión que la TC en detectar la afectación del bazo.
 TEP
 Gammagrafía con Galio
 RMN  restringida a situaciones específicas: afectación ósea o compresión de la médula espinal
 Laparotomía de estadificación  No se recomienda, excepto en casos cuyo resultado implique una reducción
importante del tratamiento
 Estudios serológicos  VDRL, VIH, VEB, HTLV-1
 Otras pruebas  Evaluación de la fracción de eyección, pruebas de función respiratoria, difusión de CO de los
pulmones
Dx diferencial
Adenopatías causadas por:
 Mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, infección por citomegalovirus
 LNH
 Carcinoma broncogénico
 La sarcoidosis o la TBC

Tabla 1. Clasificación de los síndromes linfoproliferativos (OMS/REAL).

Leucemia/linfoma linfoblástico B.

Neoplasias de precursores de Leucemia/linfoma linfoblástico B con

células B alteraciones genéticas recurrentes.

Linfoma linfocítico de células pequeñas/LLC.

Leucemia prolinfocítica.

Linfoma linfoplasmocítico.

Linfoma marginal esplénico.

Tricoleucemia.

Mieloma/plasmocitoma.

Linfoma de la zona marginal extranodular

asociado a mucosa (linfoma MALT).

Linfoma de la zona marginal ganglionar.

Enfermedad de las cadenas pesadas.

Linfoma folicular.

Linfoma primario cutáneo centrofolicular.

Linfoma de células del manto.

Linfoma difuso de células grandes (LDCGB).

LDCGB asociado a inflamación crónica.

Granulomatosis linfomatoide.

Linfoma de células grandes B primariamente

mediastínico.

Linfoma de células grandes B intravascular.

Linfoma de células grandes B ALK positivo.

Linfoma plasmablástico.

Linfoma de células grandes B HHV8

asociado a enfermedad de Castleman.

Linfoma primario de cavidades.

Linfoma de Burkitt.

Neoplasias de células B Neoplasias de células B maduras Linfoma B inclasificable.

Neoplasias de precursores de
células T Leucemia/linfoma linfoblástico T.

Leucemia T de linfocitos grandes granulares.

Síndrome linfoproliferativo T EBV+ de la

Neoplasias de células T y infancia.
de células natural killer Neoplasias de células T periféricas y
(NK) células NK Leucemia prolinfocítica T Linfoma tipo Hidroa Vacciniforme.
 Leucemia agresiva de células NK.

Leucemia/linfoma T del adulto.

Leucemia prolinfocítica de células T.

Linfoma NK/T extraganglionar de tipo nasal.

Linfoma T asociado a enteropatía.

Linfoma T hepatoesplénico.

Linfoma T paniculítico subcutáneo.

Micosis fungoides/síndrome de Sézary.

Síndrome linfoproliferativo T CD30 cutáneo

primario.

Linfoma cutáneo primario T gamma-delta.

Linfoma T periférico.

Linfoma angioinmunoblástico T.

Linfoma de células grandes anaplásico ALK

positivo.

Linfoma de Hodgkin

Tabla 2. Subclasificación de la OMS de los síndromes linfoproliferativos de acuerdo a la agresividad clínica.

Leucemia linfática crónica/linfoma linfocítico de células

pequeñas.

Linfoma linfoplasmocítico.

Mieloma/plasmocitoma.

Linfoma folicular grado I y II.

Tricoleucemia.

Linfoma esplénico de la zona marginal.

Neoplasias de células B Linfoma de células del manto (algunos casos).

Leucemia T de linfocitos grandes granulares.

Micosis fungoides.
Neoplasias de células T y de células
Indolentes natural killer Leucemia prolinfocítica de células T.

Linfoma folicular grado III.

Linfoma difuso de células B.

Neoplasias de células B Linfoma de células del manto.

Linfoma periférico de células T.

Neoplasias de células T y de células
Agresivos natural killer Linfoma de células grandes anaplásico.

Linfoma de Burkitt.

Neoplasias de células B Leucemia/linfoma linfoblástico B.

Leucemia/linfoma linfoblástico T.
Altamente Neoplasias de células T y de células
agresivos natural killer Leucemia/linfoma T del adulto.