PROCEDIMIENTOS DE ACCESO EN CIRUGÍA PERIODONTAL

1. Introducción: Al terminar la fase inicial del tratamiento periodontal se continúa con la

fase correctiva o el tratamiento periodontal quirúrgico dirigida a restablecer la función
y la estética y que tiene como fin la preservación del periodonto, es entonces un
auxiliar del tratamiento enfocado a eliminar la causa inicial.
Para esta fase, se debe tener muy claro el instrumental a utilizar y las técnicas que van
a ser empleadas.

2. Objetivo general: Comprender los fundamentos, conceptos, consideraciones y

objetivos del tratamiento periodontal quirúrgico.
Objetivos específicos:
-Identificar las indicaciones y contraindicaciones para un tratamiento periodontal
quirúrgico.
-Reconocer las técnicas quirúrgicas y los factores que determinan la elección de una u
otra técnica quirúrgica

3. Desarrollo del tema:

La cirugía periodontal de acceso es un auxiliar del tratamiento direccionado eliminar el
origen de la patología, contribuyendo así a la preservación del periodonto. El operador
decide el procedimiento a emplear y la cantidad de sitios que debe abarcar basado en la
efectividad de las técnica para la eliminación de los depósitos subgingivales de placa en
relación con cada caso específico. Es muy importante tener en cuenta que para poder
iniciar el tratamiento quirúrgico debe haber transcurrido entre 1 y 6 meses desde la
terminación de la fase inicial, para lograr evaluar certeramente la profundidad de la
bolsa, la higiene del paciente en dicho periodo de tiempo, además, los tejidos han
cicatrizado y son más fáciles de manipular en la intervención.

- ¿Cómo se clasifican?: Se dividen en procedimientos de colgajo, procedimientos de

gingivectomía, cirugía ósea y procedimientos regenerativos.

Procedimientos de colgajo: un colgajo periodontal es un corte de encía o mucosa,

que se separa de los tejidos quirúrgicamente para poder acceder al hueso a la raíz; se
puede clasificar de acuerdo a:
- La exposición ósea: pueden ser de espesor total que incluyen tejido blando y
periostio, exponiendo el hueso subyacente, o de espesor parcial que solo incluye
tejido conectivo y epitelio.
- A su colocación después de la cirugía: pueden ser colgajos no desplazados, es
decir se sutura en su posición original, o colgajos desplazados, cuando se
colocan en sentido apical, coronal o lateral respecto a su posición original.
 - Según el tratamiento de la papila: pueden ser convencionales donde se separa
la papila interdental entre el punto de contacto de dos dientes para permitir la
separación del colgajo vestibular y lingual, o puede ser conservador de la papila,
donde incorpora toda la papila en uno de los colgajos.

Procedimientos de gingivectomía: es el procedimiento quirúrgico donde se realiza la

excisión y eliminación de tejido gingival. Su finalidad es eliminar la pared de la bolsa
para disminuir su profundidad y proporcionar visibilidad y acceso necesarios para
eliminar los irritantes locales, y también se realiza en casos de agrandamiento gingival.

Procedimientos regenerativos: obtener la regeneración periodontal ha sido un gran

desafío para los periodoncistas y se vale de diversos medios como injerto óseo,
aloinjertos de médula ósea, uso de ácido cítrico para desmineralizar la superficie
radicular, uso de membranas para prevenir la migración apical y la nueva técnica de
regeneración que utiliza un derivado de proteínas de la matriz del esmalte, que ayuda
a la regeneración del nuevo aparato de inserción.

Procedimientos de cirugía ósea: la pérdida de hueso causada por la enfermedad

deja un contorno desparejo de la cresta ósea, del cual depende el contorno gingival,
por esto se debe combinar la eliminación de la bolsa con el remodelado óseo y
eliminación de cráteres y defectos óseos. En este apartado están los procedimientos de
osteoplastia en el cual se remodela el hueso alveolar sin eliminar el hueso de sostén y
la osteotomía en la cual si se elimina hueso de sostén.

Técnicas de sutura:
Al terminar los procedimientos necesarios, se reubica el colgajo en la posición
deseada, debe estar sin tensión pero con cierta presión para que se pueda formar el
coágulo. El objetivo de la sutura es mantener al colgajo en su posición hasta que haya
cicatrizado.
Hay varios tipos de sutura:
- Ligadura interdental:
- Sutura directa en asa: Mejor cierre de la papila interdental, para
aproximar colgajo vestibular y lingual, se debe realizar cuando se usan
injertos óseos.
- Sutura en ocho: Se usa cuando los colgajos no están en aposición
cercan, para aproximar colgajo vestibular y lingual.
- Ligadura suspensoria: (o suspensoria única de puntos separados) Se
utiliza para adaptar el colgajo alrededor de un diente.
 - Sutura horizontal de colchonero: Se usa para áreas interproximales de
diastema o para adaptar la papila al hueso, se incorpora con suturas
suspensorias independientes.
- Suspensoria independiente continua: Se utiliza cuando hay un colgajo
vestibular y un lingual que abarcan muchos dientes.
- Sutura de anclaje: Para el cierre de colgajos mesial o distal a un diente.
- Sutura de anclaje cerrado: Se utiliza para cerrar un colgajo localizado en un
área desdentada. Para suturar bordes distales.
- Sutura perióstica: Se utiliza para mantener en el periostio los colgajos de
espesor parcial desplazados en sentido apical.
- Sutura de sostén: Sutura horizontal de colchonero colocada en la base
del colgajo al periostio.
- Sutura de cierre: Para asegurar los bordes del colgajo al periostio.

Mediante el coágulo de sangre se establece conexión entre el colgajo y el diente, allí

migran las células epiteliales y hay respuesta inflamatoria que cesa con el tiempo.
La cicatrización es un proceso determinado por el tiempo, una semana después de la
cirugía ya se establece una inserción epitelial a la raíz por medio de hemidesmosomas;
dos semanas después comienzan a aparecer fibras de colágeno paralelas a la
superficie dental y un mes después de la cirugía ya presenta un surco gingival
epitelializado con inserción epitelial definida.

- ¿Para qué se utilizan o qué buscan?

Objetivo principal de la cirugía periodontal es contribuir a la preservación del periodonto

a largo plazo, para facilitar la eliminación y el control de la placa.
Además busca eliminar las bolsas periodontales que proporcionan un ambiente
favorable para el progreso de la enfermedad.

La cirugía periodontal contribuye a:

● Crear accesibilidad para el raspado y alisado radicular correcto.
● Establecer una morfología gingival que facilite el control de la placa por parte del
paciente.
● Regeneración de la inserción periodontal perdida a causa de una enfermedad.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico

Cuando:
● Los síntomas de sangrado al sondaje e inflamación no remiten con la
instrumentación repetida.
● Hay impedimentos para el raspado y el alisado radicular, por ejemplo:
 ○ Mayor profundidad de bolsas periodontales
○ Mayor superficie dental afectada.
○ Fisuras y concavidades radiculares, furcaciones y márgenes defectuosos
de restauraciones dentales en el área subgingival.
● Hay impedimentos para el autocontrol de la placa, se debe generar:
○ Accesibilidad para el raspado y alisado radicular correctos.
○ establecimiento de una morfología del área dentogingival que favorezca el
control de la placa.
○ Reducción de la profundidad de las bolsas.
○ Corrección de alteraciones gingivales voluminosas.
○ Desplazamiento apical del margen gingival a las restauraciones retentivas
de placa.
○ Facilitar el tratamiento restaurador correcto.

Contraindicaciones de la cirugía periodontal

Cuando:
● Hábito de tabaco:
● El paciente es poco cooperador.
● Presenta enfermedad cardiovascular:
○ Hipertensión arterial: principalmente por la contraindicación a la anestesia
local con vasoconstrictor.
○ Angina de pecho: Se recomienda usar una premedicación con sedantes y
un anestésico local con bajo contenido de adrenalina.
○ Infarto de miocardio. No deben tener cirugía periodontal dentro de los 6
meses posteriores a su internación a causa del infarto.
○ Tratamiento con anticoagulantes. Esta situación involucra un aumento de
Ia propensión a las hemorragias.
○ Endocarditis reumática, cardiopatías congénitas e implantes
cardiacos/vasculares: Después de las maniobras en bolsas periodontales
infectadas sobreviene una bacteriemia transitoria, que involucra riesgo de
transmisión de bacterias a tejidos del corazón y a los implantes cardíacos.
● Trasplante de órganos: aumento del riesgo de hipertrofia gingival y de
hipertensión, debido a la ciclosporina A, un potente inmunosupresor.
● Trastornos hemáticos: Los pacientes que padecen leucemia aguda,
agranulocitosis y linfogranulomatosis deben recibir cirugía periodontal.
● Trastornos endocrinos:
○ Diabetes mellitus: Esta enfermedad involucra reducción de la resistencia
a las infecciones, propensión aI retardo en la curación de las heridas y
predisposición a la arteriosclerosis.
○ Función suprarrenal: reducción de la resistencia al estrés físico y mental.
 ● Trastornos neurológicos: Los casos severos de esclerosis múltiple y enfermedad
de Parkinson pueden tornar imposible la cirugía periodontal ambulatoria.
La epilepsia es tratada con fenitoína, fármaco que en el 50% de los casos puede
mediar la formación de hipertrofia gingival.

- TECNICAS EN CIRUGIA DE LA BOLSA PERIODONTAL.

INCISIONES:

● I. Horizontales: Incisión a bisel interno o primera incisión, separa el colgajo para

exponer el hueso y la raíz subyacente, remueve el recubrimiento de la bolsa, conserva
la superficie externa de la encía y produce un margen afilado y delgado del colgajo. La
incisión crevicular o segunda incisión, se realiza desde la base de la bolsa hasta la
cresta ósea. Con la incisión de bisel interno forman una cuña en forma de V, luego con
un elevador perióstico en la incisión de bisel interno separa el colgajo y con este acceso
realiza la tercera incisión o incisión interdental para separar el collar de encía dejado.
● I. Verticales: son liberadoras y oblicuas, pueden estar en uno o en ambos extremos de
la incisión horizontal. Se deben extender más allá de la línea mucogingival: para permitir
liberación del colgajo.se evitan en lingual o palatino, no se realizan en el centro de la
papila, ni en superficies radiculares.

GINGIVECTOMIA: Anestesiar, identificar bolsas patológicas con sonda periodontal y se perfora

horizontalmente (punto sangrante en superficie externa), determinar guía de incisión, primaria
(bisturí Bard Parker o KirKland), dejando un remanente de encía delgado y festoneado, esta
incisión biselada se orienta hacia el fondo de la bolsa, luego separar el tejido blando
interproximal con una I. secundaria (bisturí Orban o Waerhaug), los tejidos se separan con
cureta o raspador, posterior al desbridamiento se sondea de nuevo y se coloca un apósito
periodontal (7-14 días), se instruye al paciente.

PROCEDIMIENTOS CON COLGAJO:

● COLGAJO DE WIDMAN ORIGINAL: 2 incisiones liberadoras demarcan la zona de la
cirugia programada y se hace bisel invertido festoneado en margen gingival para
conectarlas, se levanta un colgajo mucoperióstico para exponer 2-3 mm de hueso
alveolar y con curetas se elimina el collar de tejido inflamado que rodea los dientes, se
realiza recontorneado óseo, desbridamiento se apoyan colgajos sobre el hueso a la
altura de la cresta ósea y se hace sutura interproximal.
● COLGAJO DE NEUMANN: 1 incisión intracrevicular a través del fondo de la bolsa,
encía y parte de mucosa e incisiones liberadoras, se levanta el colgajo y se curetea cara
interna, se hace desbridamiento, se corrigen irregularidades de la cresta ósea, se
recorta el colgajo en interproximal, lingual y vestibular.
 ● COLGAJO DE KIRKLAND MODIFICADO: En bolsas purulentas 2 incisiones
intracreviculares en vestibular y lingual se extienden hacia distal y mesial, se separa
encía para exponer superficies radiculares, se desbridan, curetean defectos angulares,
se reposiciona y se sutura interproximalmente.
● COLGAJO REUBICADO APICALMENTE: implica la reubicación de la encía adherida,
se hace una incisión vertical liberadora con bisel invertido (bisturí Bard Parker) entre
encía y periostio, hasta el fondo de la bolsa y festoneada, en cada extremo se hacen
incisiones liberadoras verticales que sobrepasan la unión mucogingival, se levanta el
colgajo con periostotomo más allá de la unión, se curetea y se recontornea la cresta
ósea con fresas o cinceles para hueso. Se reubica, se coloca apósito periodontal y se
sutura.
● FRIEDMAN COLGAJO BISELADO: se hace incisión primaria intracrevicular y se eleva
colgajo mucoperiostico, se hace desbridamiento y recontorneado del hueso, se reubica
colgajo y se adapta el margen gingival a la cresta ósea con incisión secundaria
festoneada y biselada, se sutura interproximalmente.
● COLGAJO DE WIDMAN MODIFICADO: La incisión inicial se realiza a 0,5-1mm del
margen gingival y paralela al eje mayor del diente, segunda incisión intracrevicular hacia
la cresta alveolar, se levanta el colgajo con periostotomo de forma limitada, tercera
incisión: se hace perpendicular a la superficie radicular y lo más cerca posible de la
cresta ósea. se curetea Adaptación de colgajos recortados al hueso alveolar y sutura
de estos.
● COLGAJO PARA PRESERVACIÓN DE LA PAPILA: Para tratar defectos óseos
proximales y también usado en procedimientos de regeneración, conserva los
tejidos blandos interdentales, proporciona el máximo recubrimiento de los tejidos
blandos

- ¿Qué interconsultas se realizan y qué analizar con esas interconsultas?

Se deben realizar interconsultas con médico general o especialista según la

complejidad del caso. Si la persona presenta algún compromiso sistémico,
inmunosupresión, estrés, embarazo, abuso de sustancias psicoactivas, infección por
VIH, hipertensión, diabetes mellitus, consumo de tabaco. Si está consumiendo algún
medicamento que promueva el agrandamiento gingival el médico podrá cambiar el
tratamiento farmacológico del paciente con el fin de evitar el agrandamiento gingival por
fármacos.

Interconsultas indicadas:

● Infarto de miocardio. No se debe realizar cirugía periodontal dentro de los 6

meses posteriores al evento, sólo podrán ser intervenidos en cooperación con el
médico responsable.
● Tratamiento con anticoagulantes. Esta situación involucra un aumento de Ia
propensión a las hemorragias. La cirugía periodontal debe programarse después
de la consulta con el médico del paciente, para determinar si está indicada una
modificación de la terapia anticoagulante. En pacientes con nivel moderado de
anticoagulación y que solo requieren tratamiento quirúrgico menor, no se
necesita alterar su terapia anticoagulante. En los pacientes con niveles más
altos de anticoagulación, para mantener el nivel de protrombina dentro de un
nivel de seguridad y control de hemorragias durante la operación se requieren
ajustes en la terapia anticoagulante iniciados 2-3 días antes de la cirugía
programada. La anticoagulación puede reanudarse sin riesgos inmediatamente
después de la intervención quirúrgica periodontal, ya que son necesarios varios
días para el retorno de la anticoagulación plena. No se debe administrar aspirina
ni otros antiinflamatorios no esteroides para controlar el dolor posoperatorio
porque aumentan la tendencia al sangrado. Además, las tetraciclinas están
contraindicadas en los pacientes que reciben anticoagulantes, ya que interfieren
en la formación de protrombina.
● Endocarditis reumática, cardiopatías congénitas e implantes
cardiacos/vasculares: Después de las maniobras en bolsas periodontales
infectadas sobreviene una bacteriemia transitoria, que involucra riesgo de
transmisión de bacterias a tejidos del corazón y a los implantes cardíacos. El
tratamiento quirúrgico (incluso las extracciones dentales) de pacientes en estas
situaciones y en los pacientes con riesgo de infección hematógena de prótesis
articulares (en los dos primeros años posteriores a la implantación de la
prótesis).
Se debe: administrar 2 g de amoxicilina 1 hora antes del tratamiento (Profilaxis
antibiótica). Como alternativa, si el paciente es alérgico a la penicilina, se
aconseja administrar clindamicina (600 mg). No se recomiendan segundas dosis
de ninguno de los regímenes precitados.
● Trasplante de órganos: aumento del riesgo de hipertrofia gingival y de
hipertensión, debido a la ciclosporina A, un potente inmunosupresor.
En los receptores de trasplante que reciben medicamentos inmunosupresores se
recomienda administrar profilaxis con antibióticos; el médico del paciente deberá
ser consultado antes de realizar cualquier tratamiento periodontal. Por otra
parte, el tratamiento quirúrgico debe ser precedido por colutorios con
clorhexidina al 0,2%.
● Las anemias de formas leves y compensadas no prohíben el tratamiento
quirúrgico. Las formas más agudas o descompensadas pueden implicar
disminución de la resistencia a la infección y mayor propensión al sangrado. En
esos casos la cirugía periodontal solo podrá ejecutarse después de la consulta
con el médico del paciente.
 ● Función suprarrenal: Ésta puede hallarse impedida en pacientes que reciben
grandes dosis de corticosteroides durante mucho tiempo. Estas situaciones
implican reducción de la resistencia al estrés físico y mental, y podría ser
necesario alterar las dosis de corticosteroides durante el período de la cirugía
periodontal. En esta situación hay que consultar con el médico del paciente.

4. Conclusiones:
● Es importante realizar una adecuada terapia inicial, con una eliminación efectiva
de la biopelicula subgingival y supragival, para que los procedimientos
quirúrgicos sean exitosos y se logre ganancia de inserción en vez de agravar la
condición periodontal.
● El tratamiento quirúrgico permite el acceso y visibilidad para el correcto
desbordamiento y además establece una morfología gingival que facilita el
autocontrol de placa.
● Se deben conocer las indicaciones y contraindicaciones del procedimiento
quirurgico y los factores que definen la elección de las técnicas.
● Para determinar el tipo de procedimiento, incisión, colgajo y sutura adecuada el
clínico debe tener los conocimientos y la habilidad suficiente para un tratamiento
exitoso

5. Bibliografía:

 Periodontologia Clínica Carranza y Newman, cap 58-59, 11 edición 2014

 Periodontologia Clinica e Implantologia Odontológica, Lindhe 2017, cap 39
tomo 2, 6ta edición.