"LISTA DE VERIFICACION"

TEMA: Inspección Programada de EPP (IN1)

OF-QPR-01-1 Fecha última Versión: 14 de julio de 2016 Nº Versión: 03

OBRA FECHA
SECTOR/CUADRILLA:

Instrucciones:
Inspeccionar componentes del equipo personal contra caídas por trabajador.
Todo equipo que presente deficiencias o que ha sido sometido a una caída ,debe ser retirado del servicio.
Ingrese en cada casillero, las siglas que corresponden al estado de cada componente inspeccionado.

Protector Oídos (inserto)

Protector Oídos (phono)

Zapatos de Seguridad
Guantes de Descarne
Respirador con filtro

Chaleco Reflectante
Filtros Combinados

Chaqueta Soldador

Pantalón Soldador

Polainas Soldador
Guantes Soldador
Arnés Anti caídas

Lentes Oxicorte

Protector Facial
Nº

Traje de Agua
Lentes In/Out
Barboquejo
Nombre

Overall
Casco
Cargo

P100
1

10
ESTADO DE L0S ELEMENTOS
B: BUENO ESTADO R: REGULAR ESTADO M: MAL ESTADO X: NO USA
INSPECCIONADO POR: REVISADO POR:
CARGO: FECHA: CARGO:

FIRMA FIRMA
"LISTA DE VERIFICACION"

Nº Versión: 03

Botas de Goma