FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

 Categoría: Estudiante: Profesional:

Datos del postulante:

 Nombre completo: ………………………………………………………………………………………

 DNI: …………………………… Nacionalidad: ……………………………

 Teléfono fijo y celular: …………………………… / ………………………………

 Correo electrónico: ………………………………………………………………………

 Título Profesional: Sí: No:

Si marco sí precisar el título y el N° de colegiatura: ………………………………………………………

 Lugar de trabajo o casa de estudios: …………………………………………………………………………

o En caso esté laborando, indicar cargo actual: ………………………………………………………………

Datos del trabajo de investigación:

1. Título del trabajo desarrollado:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. Indicar fecha (mes y año) de la investigación realizada: Desde:
…………………………………………………Hasta: ……………………………………………………

 Por favor, adjuntar copia de documento de identidad del postulante. Indicaciones:

 Adjuntar trabajo (investigación) completo + resumen de trabajo de máximo 300 palabras

(obligatorio)

 Para categoría estudiantes: adjuntar certificado del alumno donde conste que está cursando el 9
y/o 10 ciclo en la actualidad. Mediante la suscripción del presente formulario acepto y tomo
conocimiento de los términos y condiciones del reglamento de participación del Concurso Premio
Henri Nestlé Perú – 2da edición, año 2019, como de las decisiones que posteriormente pueda
adoptar Nestlé Perú S.A. en relación con cualquier punto o cuestión prevista o no en las mismas.

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Firma

Nombre: ______________________DNI: _______________Fecha: _________________________