SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

PROGRAMA DE CAPACITACIÓN
TECNICO INSTALADOR DE GA
PARA RESIDENCIAS Y COMER
Código
PARA LLENAR POR EL PARTICIPANTE:

I DATOS PERSONALES
1 Apellidos y nombres
Apellido Paterno Apellido Materno

Correo electrónico

2 Documento de Identidad ( ) DNI Nº ( )

3 Nacionalidad ( ) Peruano ( )
4 Dirección
Direccón

Distrito

5 Estudios realizados
Institución Especialidad

II DATOS DE FAMILIAR O PERSONA DE CONTACTO

6 Apellidos y nombres
Apellido Paterno Apellido Materno

Correo electrónico (personal o de Oficina)

Parentesco

III DATOS DE LA ORGANIZACIÓN EN LA QUE TRABAJA

7 Razón Social:

IV DATOS DE SU CARGO

8 Cargo:

9 Area:
V MEDIO PUBLICITARIO POR EL CUAL SE ENTERÓ DEL CURSO

Página web Afiche

E - mail Aviso en el periódico

VI FORMA DE PAGO

Factura Nº DE RUC

Razon Social

Dirección

Boleta de Venta

VII DOCUMENTOS ADJUNTOS

Copia DNI Recibo de inscripción Titulo / Certificado Compromiso de pago

Fecha Firma

PARA LLENAR POR EL IPEGA:

I ¿POR QUÉ DECIDIO LLEVAR LA CAPACITACIÓN?

Atendido por:
E CAPACITACIÓN
NSTALADOR DE GAS NATURAL
DENCIAS Y COMERCIOS

Nombres

Teléfono fijo y Celular

Carnet de Extranjeria Nº

Extranjero

Provincia

Grado obtenido

Nombres

Teléfono fijo y Celular

Telefono:
 Recomendación

Otro _____________________________

Compromiso de pago Otros ___________________

Fecha