Manejo de Quemado Grave

ARNALDO ABURTO N.
ENFERMERO UPC HEGC
Diplomado en Enfermería Cuidados Intensivos
Pediátricos, U Chile
Diplomado Gestión Clínica y Calidad Hospitalaria. U
Mayor
 Introducción
O Las Quemaduras en el paciente pediátrico
conlleva dificultades diagnosticas,
relacionadas con la estimación, magnitud,
profundidad.
O Son lesiones producidas en los tejidos vivos,
debido a la acción de diversos agentes
físicos, químicos y biológicos.
O Son la Tercera Causa de Hospitalización y
Muerte por trauma en los niños. ( Shock
Hipovolémico y Compromiso Agudo
Respiratorio)
 Epidemiología
O Primera Causa de Accidentes entre Niños
1 -5años.
O Hasta el Año 2011. Mayores incidencia en
varones (52%) y Grupo etario más
afectado fue 0 a 4 años (64,5%).
O En el 39,5% comprometían una mano.
O Tasa Mortalidad en Chile 4,5 por 100000
habitantes (Tasa General)
O Principal Agente Causal Líquidos
Calientes.
 Etiología
O Agente Físicos
O Térmicos: Sólidos (Fuego, Metales) –
Líquidos-Gaseosa (Hielo Seco)
O Eléctricos
O Radiantes
O Aplicaciones Terapéuticas
O Energía Nuclear.

O Agentes Químicos: Cáusticos – ácidos –

álcalis
O Agentes Biológicos : Insectos- Medusas-
Batracios.
 Clasificación según Gravedad
O IG : 40- edad + % QX tipo A X 1+ % QX TIPO AB X 2
+% QX TIPO B X 3
O ( SI ES MENOR DE 2 AÑOS + CONSTANTE 20)

PUNTAJE PRONÓSTICO
21-40 LEVE SIN RIESGO VITAL
41-70 MODERADO SIN RIESGO VITAL. SALVO
COMPLICACIONES
71-100 GRAVE Probabilidad de muerte inferior a
sobrevida. Mortalidad menor 30%
101-150 CRÍTICO Mortalidad de 30 a 50%
>150 Sobrevida Mortalidad mayor a 50%
Exepcional
 DIAGNÓSTICO
O Extensión : ( superficie palma – Regla de
los 9% - Diagrama Lund & Browder)
Recomendación C
O Profundidad ( Benaim – Converse Smith)
Periódicamente . Recomendación C.
O Localización
O Edad
O Gravedad
 DIAGNÓSTICO
O Comorbilidades.
O Agentes Causal, Mecanismo y Tiempo de
Acción.
O Escenario en que ocurre la Quemadura.
O Lesiones Concomitantes.
O Tiempo de evolución.
 DIAGNÓSTICO
O ACLARACIÓN : Superficie de la palma 1%

De acuerdo a Guía Minsal refiere que la medición incluye los

DEDOS, la cual equivale al 1% de la SCT, en relación a la
Mano del Paciente.

Resulta más útil en quemaduras pequeñas (<15% de SCT) o

Muy Extensas , cuando se evalúa la superficie no quemada
del cuerpo (quemaduras mayores al 85% de la superficie
corporal). Sin embargo, para quemaduras medianas, este
método resulta impreciso.

Desde nuestra experiencia, se utiliza el método Lund-

Brownder por ser más exacto con pacientes pediátricos, con
el fín de generar una reposición más estricta.
 DIAGNÓSTICO
O REGLA
DE Los 9%
 DIAGNÓSTICO
O Regla de Lund & Browder
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
 MANEJO INICIAL

• Retirar ropas
• Aplicar agua fría
• Abrigar
• Acudir a Servicio de Urgencia
• Servicio de Urgencia
 AVANCES EN MANEJO
Manejo racional (fisiopatológico):
O Reanimación adecuada.
O Sostén de funciones vitales.
O Soporte nutricional avanzado.
O Control de infección.
O Tratamiento de lesión inhalatoria.
O Manejo quirúrgico precoz.
O Chile: Desde 2007 el manejo del gran
quemado es parte del sistema de garantías
explícitas en salud.
 VIA AÉREA: A
O Sospecha de Injuria Inhalatoria
O Compromiso cara.
O Vibrisas, cejas o pestañas quemadas.
O Esputo carbonáceo.
O Víctima de incendio.
O Ante la sospecha à intubar precozmente
siempre.
O Mantener vía aérea permeable.
O Posición Fowler.
O Aspiración de Secreciones SOS.
O Cánula Mayo, en caso necesario.
 RESPIRACIÓN: B
O Conectar a método de oxigenoterapia
requerido, ya sea invasiva o no invasiva.
O Sospecha de Injuria Inhalatoria. Oxígeno
100%
O Mantener Ambú en la Unidad.
O Evaluar mecánica ventilatoria.
 CIRCULACIÓN: C
O Dos accesos venoso de grueso calibre,
Considerar acceso intraóseo.
O Evaluar necesidad de acceso central.
O Comenzar o mantener reanimación volumen.
O Instalación LA, uso para exámenes o monitoreo.
O Evaluar Perfusión Distal. Descartar Quemaduras
en Manguito y/o SD. Compartimental (
Escarectomía de Urgencia)
O Administración de Hemoderivados, en caso
necesario.
 CIRCULACIÓN: C
O Instalación de S. Foley y Medición
diuresis (0,5 – 2ml/kg/hr)
O Balance Hídrico c/6hrs.
O Droga Vasoactivas, si lo requiere.
O Valoración del Edema.
O Evaluar Pérdidas en Apósitos.
O Pesar al Paciente si es Posible.
O Mantener posición según zona quemada.
O Control exámenes según necesidad
DÉFICIT NEUROLÓICO: D
O Aplicar Escala de Glasgow.
O En caso de deterioro neurológico,
descartar hipoxia ( Niveles
Carboxihemoglobinemia) o hipovolemia.
O Paciente Glasgow < 9 o deterioro
progresivo, Debe intubarse.
 Exposición : E
O Evaluación Extensión Injuria ( Edad y
Profundidad).
O No aplicar antimicrobianos ni cremas.
O Controlar Perdida de Calor.
O Mantener Cabecera Elevada y Extremidades por
encima del tórax.
 FLUIDOS: F
O Restaurar Volumen intravascular.
O Considerar parámetros fisiológicos y
laboratorio.
O Niños con más del 10% SCQ requieren
fluidos. Iniciar 20ml/kg/hr Cristaloides
O Monitoreo Estricto diuresis . (Considerar
Hiperglicemia).
O Ev condiciones que generen deterioro
(Lesiones /Shock)
O Sobrecarga Líquido.
O Edema Pulmonar.
O Profundización de Lesiones
 Normas de Traslado
• Agente y mecanismo de la lesión.
• Hora del accidente.
• Estimación de superficie y
profundidad.
• Solución de reanimación.
• Hora de inicio y velocidad de
infusión.
• Analgesia usada.
• Detalles sobre curación.
 Normas de Traslado
• Signos vitales, diuresis observada.
• Cualquier otro incidente crítico.
• Evitar enfriamiento.
• Cubrir con apósitos o sábanas estériles.
• No aplicar medicamentos tópicos.
• Coordinar con Centro Receptor.
• Vehículo y Equipo de Salud adecuado.
MANEJO HOSPITALARIO
Criterios Ingreso UCI
O Índice Gravedad mayor a 70pts o con
quemadura AB o B mayor a 20% de SC.
O Lesión de la vía aérea.
O Qx eléctricas por alta tensión.
O Qx cara, manos,pies,genitales, perineo y
articulaciones mayores.
O Qx Politraumatizados.
O Qx con patologías graves asociadas.(Irenal,
Cardiácas y respiratorias, diabetes, etc)
MANEJO HOSPITALARIO
O Anamnesis de la Atención Inicial.
(Mecanismo. Hora. Procedimientos. Volumen)
O Comorbilidades.
O Ev. Profundidad y extensión.
O Proteger de Contaminación.
O Mantener Normotermia.
O Manejo de Lesiones asociadas.
O Analgesia y Sedación opiáceos y bnz.
O Cateterismo Urinario
O Exámenes Control
MANEJO HOSPITALARIO
1. Hidratación
O Fórmulas según parámetros HDM y Diuresis.
(Parkland) Total de Volumen en 24hrs desde QX.
- 2do Día de acuerdo a monitoreo y BH.
- En niños PA refleja el Estado Circulatorio > FC.
- Indicación con Qx A-AB Y B >8% en Lactantes.
Y en niños mayores de 2años superior al 10%.
- No ser recomienda usar Coloides –Albúmina.
- Uso Vit C en Primeras 24hrs, reduce
requerimientos líquidos y Reduce Daño
Endotelial
MANEJO HOSPITALARIO
Reposición de Volumen:
O Fórmula de Parkland
4 cc. x % S.C.Q. Tipo A
+ 3 cc. x % S.C.Q. Tipo AB
+ 2 cc. x % S.C.Q. Tipo B
______________________________
Total x Kg de peso
+ Requerimientos basales hídricos
MANEJO HOSPITALARIO
O Requerimientos basales con Fórmula de
Holliday.
100 ml / Kg primeros 10 Kg.
50 ml / Kg segundos 10 Kg.
20 ml / Kg por cada Kg sobre 20 Kg.
O Infundir volumen
calculado como SF.
2. Nutrición
O Alimentación Precoz. ( Dentro Primeras 6hrs)
O Instalación de SNY y SNG, Intrapabellón.
O Régimen Hiperprotéico Hipercálorico en AEC.
O Medir Residuo cada 4 hrs
O Administración Suplementos Alimenticios.
O Prevención de ulceras por stress.
O En pacientes con Altas
O Dosis de DVA, se debe
O suspender Alimentación .
3. Prevención Infecciones.
O Precauciones Estandar.
O No esta Indicada la Profilaxis ATB.
O En cada cirugía tomar muestras Cultivos y
Biopsia.
O Si deterioro clínico, Pancultivos.
O Mantener Normotermia.
 TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
O Reparación de la Cubierta cutánea puede
espontánea o requerir procedimientos Qx.
O Procedimientos regenerativos dependen
de la profundidad requiriendo desde
protección hasta escaretomía.
O Se recomienda todos los aseos
quirúrgicos y curaciones sean realizados
en pabellón.
O Realizar procedimientos invasivos.
 Aseo Quirúrgico
O En paciente estable HDM, Excepto que las
lesiones sean causantes de inestabilidad.
O Retiro de Tejido desvitalizado,flictenas,etc.
O Lavado con SF abundante.
O Escarotomía o Fasciotomía (SOS).
O Vendajes. Aplicar desde Distal a Proximal.
Uso Tubular en Extremidades, si requiere.
O Recambio apósitos y aseo qx cada 3 o 4 días.
Aseo Quirúrgico
 Aseo Quirúrgico
O Cara: Aseo por arrastre y Cavidad Oral
Limpia. No pegar telas.
O Mano: Separación interdigital. Extremidad
Alto. Dedos expuestos.
O Glúteos y Genitales: Expuestos. Uso
Alzaropa.
 Escarectomía
O Realizar lo antes posible.
O Reservar Hemoderivados y Reservas de
Homo o Heteroinjertos.
O Tangencial : Plano dérmico profundo o
celular subcutáneo vital.
O Total: Remoción de la escara y el tejido
subcutáneo hasta la fascie.
O Qx >20% . Quemadura espesor total.
Escarectomía
Escarectomía
 Coberturas
O Permiten cerrar la herida, protegiendo la
pérdida de humedad y calor.
1. Transitorias:
O Sustitutos dérmicos biológicos:
Heteroinjerto fresco, irradiado; Homoinjerto
irradiado criopreservado; homoinjerto
donante vivo.
O Semipermeables y porosas.
O Dérmicos biosintéticos.
Coberturas
 Coberturas
2. Definitivas:
O Injerto autólogo : Laminado, expandido.
O Colgajos
O Técnica Sandwich o Thi Thsiang.
O Cultivo Queratocitos.

Se recomienda contar con coberturas

transitorias y definitivas y protocolos de uso
para cada una de ellas.
Coberturas
Coberturas
 Manejo del Dolor
O Evaluar Dolor.
O Manejo agresivo y multimodal. sedación
profundo o anestesia general
O Administración de Sedoanalgesia:
Opioides
Morfina/Fentanyl/Remifentanilo/Metadona
O Coadyuvantes:
Paracetamol/Metamizol?/ Ketamina.
Antidepresivos / BZP
 REHABILITACIÓN
O Inicia desde que el paciente ingresa UPC
O Se recomienda diseñar y ejecutar un plan de
rehabiltación integral para cada paciente gran
quemado al ingreso con el objetivo de lograr
el reintegro biopsicosocial. (BP)
O KINESIOTERAPIA MOTORA
O KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA
O MANEJO DE CICATRICES E INJERTOS
O EJERCICIOS, ACTIVIADES TERAPÉUTICAS
O APOYO PSICOLÓGICO Y REINSERCIÓN.
 Desafíos en Enfermería
O Favorecer la Sobrevida
O Fijación de Dispositivos
O Prevención de IAAS
O Manejo de los Apósitos
O Manejo de Paciente y Familia
O Participar en Rehabilitación
 Bibliografía
O Guía Clínica Gran Quemado. Marzo 2016.
O Paris E, Cerda M. Urgencia y Cuidados
Intensivos en Pediatría. Edición 2006,
Mediterráneo.
O http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=
sci_arttext&pid=S1851-
300X2008000300005
O https://es.slideshare.net/ciplast/combinaci
n-de-homo-y-autoinjerto-en-pacientes-
quemados-extensos
Muchas Gracias